【摘要】目的 觀察椎管內(nèi)麻醉加右美托咪定用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后恢復(fù)的影響，為臨床提供參考。方法 選取2023年1月至12月中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院桂林醫(yī)院收治的50例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（25例）和觀察組（25例）。給予對(duì)照組患者椎管內(nèi)麻醉，給予觀察組患者椎管內(nèi)麻醉加右美托咪定。比較兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）]水平、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平、圍術(shù)期指標(biāo)、血管活性藥物使用次數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者NE、E水平均有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組患者手術(shù)后2 h NE、E高于手術(shù)前，但觀察組手術(shù)后2、24 h均低于對(duì)照組（均P<0.05）。兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率均有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；血氧飽和度無(wú)時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組患者麻醉后15 min平均動(dòng)脈壓、心率均低于麻醉前5 min，手術(shù)后2 h平均動(dòng)脈壓、心率較麻醉后15 min升高，觀察組麻醉后15 min平均動(dòng)脈壓、心率高于對(duì)照組（均P<0.05）。兩組患者的首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；觀察組患者的血管活性藥物使用次數(shù)較對(duì)照組更少（P<0.05）。兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 椎管內(nèi)麻醉加右美托咪定用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有利于減輕應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，安全性理想。

【關(guān)鍵詞】椎管內(nèi)麻醉；老年；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；右美托咪定

隨著我國(guó)老齡化加劇，老年患者髖部骨折、股骨頭壞死等發(fā)病率升高，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用顯著增加。由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，且老年患者合并癥較多，因此選擇合適的麻醉方案極為重要[1]。全身麻醉易引起較多不良反應(yīng)，且老年患者耐受性不佳，應(yīng)用范圍受限。椎管內(nèi)麻醉對(duì)呼吸系統(tǒng)影響小，可避免氣管插管與機(jī)械通氣，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但在進(jìn)行麻醉時(shí)的體位擺放會(huì)增加患肢疼痛程度，且單獨(dú)應(yīng)用時(shí)患者通常存在緊張、焦慮、恐懼等情緒，而傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物對(duì)老年人的呼吸循環(huán)存在不同程度的抑制作用[2]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，廣泛應(yīng)用于臨床各類手術(shù)麻醉中，有著良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，并且不易影響呼吸中樞[3]?；诖?，本研究對(duì)椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合右美托咪定對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的影響情況進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年1月至12月中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院桂林醫(yī)院收治的50例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（25例）和觀察組（25例）。對(duì)照組患者中男性14例，女性11例；年齡60～84歲，平均年齡（72.62±9.83）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[4]：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)6例。觀察組患者中男性12例，女性13例；年齡61～83歲，平均年齡（70.83±10.25）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)4例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院桂林醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≥60歲；⑵ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑶對(duì)本研究應(yīng)用的麻醉藥物無(wú)過(guò)敏史者；⑷穿刺部位無(wú)感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并凝血功能障礙者；⑵合并心、肺、肝和腎等重要臟器功能障礙者；⑶二次手術(shù)者；⑷合并精神疾病者。

1.2 麻醉方法 給予對(duì)照組患者椎管內(nèi)麻醉。患者取側(cè)臥位，于L3～L4間隙行腰硬聯(lián)合阻滯，注射0.75%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）1.5 mL，針尖朝患側(cè)注藥，注藥時(shí)間0.5～1.0 min，注藥完畢后保持患者側(cè)臥位15 min，控制平面于第10節(jié)腰椎以下，根據(jù)麻醉平面考慮是否追加硬膜外腔用藥。體液管理：入室至阻滯后30 min靜脈滴注氯化鈉注射液8～10 mL/kg。給予觀察組患者椎管內(nèi)麻醉加右美托咪定。椎管內(nèi)麻醉方式與對(duì)照組同，待椎管內(nèi)阻滯平面固定后，平臥位使用電子注射泵（河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司 ，型號(hào)：TR-1）經(jīng)靜脈泵入右美托咪定（江蘇正大清江制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20223096，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）鎮(zhèn)靜，配方為1 mL右美托咪定+49 mL生理鹽水配制為50 mL（濃度為2 μg/mL）的混合液，手術(shù)開(kāi)始前靜脈給藥，右美托咪定以負(fù)荷劑量0.3～0.4 μg/（kg·min）泵注10 min，維持劑量為0.1～0.2 μg/（kg·min），使患者保持輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，手術(shù)結(jié)束即刻停藥。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平。采集兩組患者清晨空腹肘靜脈血5 mL（采血時(shí)間點(diǎn)是手術(shù)前、手術(shù)后2 h、24 h），采用離心機(jī)以3 000 r/min轉(zhuǎn)速進(jìn)行離心（半徑為12 cm、時(shí)間為15 min），取血清并測(cè)定去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）水平（測(cè)定方法是酶聯(lián)免疫吸附法）。⑵比較兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平。采用監(jiān)護(hù)儀[深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012第3211101號(hào)，型號(hào)：BeneView T5]記錄麻醉前5 min、麻醉后15 min和手術(shù)后2 h平均動(dòng)脈壓、心率和血氧飽和度。⑶比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)與血管活性藥物使用次數(shù)。記錄兩組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和血管活性藥物使用次數(shù)。出院標(biāo)準(zhǔn)：患者達(dá)到初期康復(fù)，能夠站立、扶拐行走；血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在正常范圍內(nèi)；X線片顯示人工關(guān)節(jié)處于正常位置。⑷比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)（惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡和譫妄）總發(fā)生率=各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較 兩組患者NE、E水平均有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；與術(shù)前比較，兩組患者手術(shù)后2 h的NE、E水平均升高，但與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)后2、24 h的NE、E水平較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較 兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率均有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；血氧飽和度無(wú)時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組患者麻醉后15 min平均動(dòng)脈壓、心率均低于麻醉前5 min，手術(shù)后2 h平均動(dòng)脈壓、心率較麻醉后15 min升高，觀察組麻醉后15 min平均動(dòng)脈壓、心率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)與血管活性藥物使用次數(shù)比較 兩組患者的首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；觀察組患者血管活性藥物使用次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的轉(zhuǎn)歸通常受基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方法和麻醉方案等因素影響，其中，麻醉方案的多個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)患者預(yù)后的影響均會(huì)產(chǎn)生影響，選擇合適的麻醉方式與藥物極為關(guān)鍵[5-6]。老年患者術(shù)中采用全身麻醉手術(shù)雖可保證最佳的舒適度，但老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，全身麻醉易影響心率、血壓等，不利患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，因此，仍需探尋其他麻醉方案[7]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者NE、E、平均動(dòng)脈壓、 心率水平均有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組患者手術(shù)后2 h NE、E高于手術(shù)前，觀察組手術(shù)后2、24 h均低于對(duì)照組；血氧飽和度無(wú)時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組患者麻醉后15 min平均動(dòng)脈壓、心率均低于麻醉前5 min，手術(shù)后2 h平均動(dòng)脈壓、心率較麻醉后15 min升高，觀察組麻醉后15 min平均動(dòng)脈壓、心率高于對(duì)照組，提示椎管內(nèi)麻醉與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用的應(yīng)激反應(yīng)小，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較穩(wěn)定。分析原因?yàn)閷?duì)照組單純采用椎管內(nèi)麻醉，可能導(dǎo)致患肢疼痛增加，側(cè)臥制動(dòng)體位易導(dǎo)致其產(chǎn)生不適，再加上患者較為緊張，耗氧量增加，可能加重創(chuàng)傷和出血，嚴(yán)重可引發(fā)心腦血管意外。右美托咪定能降低神經(jīng)元興奮性，催眠鎮(zhèn)靜的效果均較理想，可減輕手術(shù)相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，且不易抑制呼吸，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定[8]。另外，右美托咪定半衰期短，穩(wěn)態(tài)分布容積大，可結(jié)合神經(jīng)元突觸前α2-腎上腺素受體A，不僅能抑制交感神經(jīng)興奮，還可減輕疼痛，從而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用[9]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與張曙報(bào)等[10]研究基本一致，原因在于椎管內(nèi)麻醉加右美托咪定有利于縮短首次下床活動(dòng)時(shí)間與住院時(shí)間，有利于降低譫妄等事件發(fā)生率，但本研究組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究的樣本量較小有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血管活性藥物使用次數(shù)少于對(duì)照組，提示采用椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合右美托咪定不會(huì)增加血管活性藥物用量，分析原因?yàn)橛颐劳羞涠稍谘芷交〖?xì)胞通過(guò)激活特定的受體，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度，從而影響血管的收縮與舒張，不僅能夠影響血管的舒縮狀態(tài)，改善血管功能，從而達(dá)到減少使用血管活性藥物的效果[11]。

綜上所述，椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合右美托咪定用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉，有利于減輕應(yīng)激反應(yīng)，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，安全性良好。

參考文獻(xiàn)

王寶英，何小俊.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者康復(fù)研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)， 2020， 35（3）： 157-160.

王秀環(huán)，鮑樂(lè)樂(lè)，馬漪潔，等.不同麻醉方法對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄發(fā)生的影響[J].廣州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2021， 49（2）： 40-44.

金震，劉鶴，程丹，等.不同劑量右美托咪定對(duì)老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后蘇醒情況、認(rèn)知功能及譫妄風(fēng)險(xiǎn)影響[J].臨床軍醫(yī)雜志， 2021， 49（3）： 303-305.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)全憑靜脈麻醉專家共識(shí)工作小組.全憑靜脈麻醉專家共識(shí)[J].中華麻醉學(xué)雜志， 2016， 36（6）： 641-649.

劉緒華，謝玨，袁從旺，等.超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯在老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志， 2022， 38（4）： 356-360.

張瑩，胡玉萍，郭憲，等.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的老年病人全麻下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)， 2022， 36（12）： 1203-1206.

楊曦侖，孫雪晨，孔繁一，等.老年患者全麻下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)模型構(gòu)建[J].中國(guó)老年學(xué)雜志， 2022， 42（8）： 1866-1869.

葛建嶺，王偉，陳仁軍，等.依托咪酯復(fù)合丙泊酚持續(xù)輸注全麻在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者中的臨床研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志， 2023， 39（13）： 1856-1860.

段曉玲，李明，卜先龍，等.右美托咪定在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用效果分析[J].安徽醫(yī)學(xué)， 2021， 42（3）： 240-244.

張曙報(bào)，顧爾偉，王靖宇，等. 3種麻醉方式對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2016， 51（7）： 1062-1066.

宋輝瓊，余暉，彭曉紅.右美托咪定對(duì)高齡全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄及炎癥反應(yīng)的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志， 2020， 40（18）： 3887-3890.

作者簡(jiǎn)介：袁英，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉醫(yī)學(xué)。