【摘要】目的 探討孕婦行未麻醉下臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的影響因素，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2018年1月至2023年12月武威市人民醫(yī)院收治的180例單胎足月臀位孕婦的臨床資料，根據(jù)臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)結(jié)局情況分為成功組（117例）與失敗組（63例）。比較兩組孕婦的臨床資料，分析足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的影響因素。結(jié)果 成功組孕婦的經(jīng)產(chǎn)婦占比、低腹壁張力占比高于失敗組，腹壁脂肪厚度小于失敗組，臍帶長(zhǎng)度長(zhǎng)于失敗組，羊水指數(shù)高于失敗組（均P<0.05）；兩組臀先露類型、入盆情況、臍帶繞頸情況、胎盤位置、胎兒頭圍、新生兒體質(zhì)量和宮縮抑制劑使用情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，產(chǎn)次為經(jīng)產(chǎn)、腹壁張力低、腹部脂肪厚度小、臍帶長(zhǎng)度長(zhǎng)、羊水指數(shù)高均是足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的影響因素（均P<0.05）。結(jié)論 產(chǎn)次為經(jīng)產(chǎn)、腹壁張力低、腹部脂肪厚度小、臍帶長(zhǎng)度長(zhǎng)、羊水指數(shù)高均是足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的影響因素，臨床應(yīng)對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

【關(guān)鍵詞】孕婦；未麻醉；臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)；影響因素

胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系稱胎方位，簡(jiǎn)稱胎位，正常胎位是頭位，即胎兒頭部位于下方，分娩時(shí)頭先娩出。而異常胎位有臀位、橫位等，若胎兒頭部位于上方，臀部位于下方，即為臀位，也稱臀先露，臀位是孕晚期常見的異常胎位，足月分娩發(fā)生率占3%～4%[1-2]。臀位若不進(jìn)行干預(yù)，可能發(fā)生胎膜早破與破水后臍4f92d944eb9fbe824af76ff58e554c43a653bc07ef0f0e91e8437c020b05971b帶脫垂等情況，分娩過程中可能造成胎兒產(chǎn)傷，如骨折與神經(jīng)損傷等，或后出胎頭困難，造成胎兒宮內(nèi)窒息等情況，甚至導(dǎo)致死亡[3]。目前臀位分娩多選擇剖宮產(chǎn)分娩，但剖宮產(chǎn)術(shù)中出血、術(shù)后血栓的發(fā)生率遠(yuǎn)高于經(jīng)陰道分娩，且產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)發(fā)生子宮破裂的概率也更高。因此，孕晚期糾正胎位，對(duì)減少難產(chǎn)和剖宮產(chǎn)有重要意義。臀位倒轉(zhuǎn)術(shù)是用于矯正臀位的手法復(fù)位術(shù)，經(jīng)腹壁用手轉(zhuǎn)動(dòng)胎兒，使不利于分娩的胎位（臀位、橫位）轉(zhuǎn)成有利于分娩的頭位胎位[4-5]。但外倒轉(zhuǎn)術(shù)仍然可能因各種因素導(dǎo)致失敗，因此，探討影響外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的因素有重要臨床意義。基于此，本研究探討行未麻醉下臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2023年12月武威市人民醫(yī)院收治的180例單胎足月臀位孕婦的臨床資料，根據(jù)臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)結(jié)局情況分為成功組（117例）與失敗組（63例）。成功組孕婦年齡22～34歲，平均年齡（28.05±3.54）歲；BMI 22～27 kg/m2，平均BMI（24.97±2.11）kg/m2；孕周37～40周，平均孕周（38.42±1.05）周。失敗組孕婦年齡22～35歲，平均年齡（28.61±3.78）歲；BMI 22～27 kg/m2，平均BMI（25.06±2.07）kg/m2；孕周37～40周，平均孕周（38.55±1.07）周。兩組孕婦一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)武威市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均為單胎、足月（孕周≥37周）妊娠；⑵經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)胎位為臀位；⑶年齡≥22歲；⑷無嚴(yán)重妊娠期合并癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴RH陰性血型者；⑵合并其他可導(dǎo)致難產(chǎn)的因素者；⑶有產(chǎn)前出血史者；⑷存在陰道分娩禁忌證者；⑸有剖宮產(chǎn)史者。

1.2 研究方法 收集兩組孕婦臨床資料。臨床資料包括產(chǎn)次（初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)）、腹壁張力（高、低）、腹壁脂肪厚度、臀先露類型（單臂、全臂）、入盆情況（是、否）、臍帶繞頸情況（有、無）、臍帶長(zhǎng)度、羊水指數(shù)、胎盤位置（前壁、非前壁）、胎兒頭圍、新生兒體質(zhì)量和宮縮抑制劑使用情況（使用、未使用）。臀位外倒轉(zhuǎn)成功標(biāo)準(zhǔn)：B超結(jié)果顯示為頭位，且復(fù)查未發(fā)生復(fù)變?yōu)槌晒ΑＭ挝煌獾罐D(zhuǎn)術(shù)手術(shù)方法：術(shù)前備皮、排空膀胱、建立靜脈通道。術(shù)前胎心監(jiān)護(hù)檢查呈反應(yīng)型，超聲檢查符合篩選條件為單臀先露，無宮縮。手術(shù)均在產(chǎn)房進(jìn)行，未進(jìn)行麻醉，術(shù)前B超下確定胎位、胎盤位置，并作好急診搶救新生兒的準(zhǔn)備。術(shù)前0.5 h口服10 mg鹽酸利托君片（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093480，規(guī)格：10 mg/片）或10 mg硝苯地平片（北京四環(huán)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020125，規(guī)格：10 mg/片），由手術(shù)醫(yī)生決定是否使用宮縮抑制劑。術(shù)者均經(jīng)過臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)模擬培訓(xùn)，手術(shù)操作方法基本一致。常規(guī)消毒、鋪巾，孕婦取仰臥位，臀部抬高兩腿屈曲，檢查胎位并且聽胎心心率；沒有宮縮時(shí)雙手分別扶胎頭與胎臀，將胎頭慢慢向下推，胎臀慢慢向上推，以能保持頭的俯屈姿勢(shì)為宜，使臀位逐漸矯正為頭位。倒轉(zhuǎn)完畢后再聽胎心音，如有改變，應(yīng)觀察10～20 min，若未恢復(fù)，應(yīng)將胎兒轉(zhuǎn)回原位；倒轉(zhuǎn)成功后，再用毛巾或布?jí)|分置腹部?jī)蓚?cè)，用腹帶包扎固定。在手術(shù)過程中要密切監(jiān)測(cè)胎心的變化，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧應(yīng)立刻停止，監(jiān)測(cè)胎心情況，動(dòng)作一定要輕柔，避免引起胎盤早剝的現(xiàn)象。胎位恢復(fù)頭位后留院觀察半天，若無異常則可等待自然分娩。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組孕婦的臨床資料。⑵分析影響足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素行多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成功組與失敗組孕婦的臨床資料比較 成功組孕婦的經(jīng)產(chǎn)婦占比、低腹壁張力占比高于失敗組，腹壁脂肪厚度小于失敗組，臍帶長(zhǎng)度長(zhǎng)于失敗組，羊水指數(shù)高于失敗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組臀先露類型、入盆情況、臍帶繞頸情況、胎盤位置、胎兒頭圍、新生兒體質(zhì)量和宮縮抑制劑使用情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

2.2 影響足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的多因素Logistic分析 將可能影響足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的相關(guān)因素賦值，以足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)是否成功為因變量（否=1，是=0）以產(chǎn)次（初產(chǎn)=1，經(jīng)產(chǎn)=0）、腹壁張力（高=1，低=0）、腹部脂肪厚度（原值帶入）、臍帶長(zhǎng)度（原值帶入）、羊水指數(shù)（原值帶入）為自變量納入多因素Logistic回歸模型，分析結(jié)果顯示，產(chǎn)次為經(jīng)產(chǎn)、腹壁張力低、腹部脂肪厚度小、臍帶長(zhǎng)度長(zhǎng)、羊水指數(shù)高均是足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的影響因素（均P<0.05），見表2。

3 討論

臀位是指胎兒以臀部先進(jìn)入母體骨盆的胎位，可能由胎兒在宮腔中活動(dòng)空間過大、胎頭下降進(jìn)入骨盆過程受阻等因素導(dǎo)致[6]。初產(chǎn)婦在孕32周胎位大多可固定，經(jīng)產(chǎn)婦可能在孕37周以后胎位固定，個(gè)別孕婦甚至到40周胎位還可以自轉(zhuǎn)，因此，結(jié)合孕婦情況，在不同的孕周可通過胸膝臥式、針灸、激光照射、外倒轉(zhuǎn)術(shù)等進(jìn)行干預(yù)，糾正胎位[7]。無法糾正的臀位孕婦在分娩過程中，也可采取臀位助產(chǎn)術(shù)或牽引術(shù)幫助分娩。

本研究結(jié)果顯示，180例單胎臀位行外倒轉(zhuǎn)術(shù)的孕婦中，外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功117例，失敗63例（包括外倒轉(zhuǎn)成功后再次復(fù)轉(zhuǎn)臀位6例），外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率為65.00%。臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)是醫(yī)生在體外經(jīng)孕婦腹部轉(zhuǎn)動(dòng)胎兒以轉(zhuǎn)變胎位的手術(shù)，是足月臀位、橫位孕婦糾正胎位最有效的方法之一，能夠減少孕婦因臀位而行剖宮產(chǎn)的概率[8]。但臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率受到多種因素影響。高薇等[9]研究顯示臀位孕婦實(shí)施外倒轉(zhuǎn)術(shù)后轉(zhuǎn)為頭位的成功率為57.50 %（23/40），認(rèn)為皮下脂肪厚度、臀位類型、胎盤位置是影響臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的因素；蔣玲玲等[10]對(duì)孕晚期單胎臀位孕婦實(shí)施外倒轉(zhuǎn)術(shù)，結(jié)果顯示臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率為66.00%（66/100），認(rèn)為臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功與腹壁脂肪厚度及張力、臍帶繞頸、胎盤位置及胎頭易觸有關(guān)，本研究中的臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率與既往研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，成功組孕婦的經(jīng)產(chǎn)婦占比、低腹壁張力占比高于失敗組，腹壁脂肪厚度小于失敗組，臍帶長(zhǎng)度長(zhǎng)于失敗組，羊水指數(shù)高于失敗組。且多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，產(chǎn)次為經(jīng)產(chǎn)、腹壁張力低、腹部脂肪厚度小、臍帶長(zhǎng)度長(zhǎng)、羊水指數(shù)高均是足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的影響因素。分析原因?yàn)榻?jīng)產(chǎn)婦經(jīng)歷過妊娠和分娩，腹壁松弛，腹壁張力較低，腹直肌抵抗力較小，在進(jìn)行臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)時(shí)，醫(yī)生施加在腹部的力更容易傳導(dǎo)至腹內(nèi)胎兒，利于體外對(duì)胎兒施加力度，使胎兒在外力作用下于宮內(nèi)恢復(fù)頭位；腹壁脂肪過厚可能導(dǎo)致超聲定位不準(zhǔn)確，影響倒轉(zhuǎn)結(jié)果，且腹壁脂肪過厚可能影響外力作用于腹內(nèi)胎兒，降低外力作用，不利于胎兒轉(zhuǎn)動(dòng)[11]。臍帶是連接胎兒與母體的橋梁，其長(zhǎng)度過短有可能影響供氧及營(yíng)養(yǎng)需求，過長(zhǎng)有可能造成臍帶繞頸。臍帶因素可能是極易影響外倒轉(zhuǎn)成功率且難以預(yù)判的因素之一，部分臀位的發(fā)生可能與臍帶繞頸及牽拉胎頭有關(guān)。在外倒轉(zhuǎn)術(shù)中，臍帶長(zhǎng)度較長(zhǎng)可為胎兒在宮內(nèi)的轉(zhuǎn)動(dòng)提供條件，使胎兒在被轉(zhuǎn)動(dòng)過程中不因臍帶較短而受到過多牽制，利于其在外力作用下在宮內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)，恢復(fù)正常胎位，且減少了胎兒窘迫、胎盤早剝等情況的發(fā)生[12]。故術(shù)前需要采用超聲評(píng)估臍帶情況，特別是有效臍帶長(zhǎng)度，判斷臍帶長(zhǎng)度是否支持胎兒倒轉(zhuǎn)。羊水量是衡量臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)是否能夠?qū)嵤┑臈l件之一，羊水過少不利于胎兒在宮內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)，充足的羊水可使胎兒在宮內(nèi)有更多的活動(dòng)空間，更容易被轉(zhuǎn)回到正常胎位[13]。但羊水指數(shù)高代表羊水量過多，也可能導(dǎo)致臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功后胎兒再次回到臀位，因此術(shù)前還需對(duì)孕婦羊水量進(jìn)行評(píng)估。

綜上所述，產(chǎn)次為經(jīng)產(chǎn)、腹壁張力低、腹部脂肪厚度小、臍帶長(zhǎng)度長(zhǎng)、羊水指數(shù)高均是足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的影響因素。臨床應(yīng)對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，或可提高外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率，減少難產(chǎn)及剖宮產(chǎn)發(fā)生。

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作者簡(jiǎn)介：朱莉，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及危重孕產(chǎn)婦救治。