【摘要】口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是兒童口腔醫(yī)學領(lǐng)域的重要組成部分，在兒童口腔治療過程中減輕患兒的疼痛和緩解焦慮具有重要意義。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步和研究的深入，兒童口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的方法也在不斷發(fā)展和完善。目前，針對兒童口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的研究主要集中在舒適化技術(shù)和舒適化藥物兩個方面，臨床上根據(jù)患兒的年齡、病情嚴重程度和身體狀況來選擇合適的麻醉方法和藥物劑量，通過個體化的治療方案更好地滿足不同患兒的需求?，F(xiàn)對兒童口腔疾病治療中采用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)及藥物進行綜述。

【關(guān)鍵詞】牙科恐懼癥 ; 兒童 ; 口腔 ; 鎮(zhèn)靜 ; 鎮(zhèn)痛

【中圖分類號】R782.05+4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.12.0014.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.12.005

長期以來，在幼齡、術(shù)前高度焦慮或智力障礙的兒童中進行牙科治療都是一項具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)。牙科恐懼癥（dental fear， DF）在兒童中較為常見，父母的焦慮、不熟悉的環(huán)境和對疼痛的預期會加劇這種恐懼[1]。雖然局部麻醉藥可以控制疼痛，但口腔專業(yè)人員可能需要使用約束身體的方式來控制不配合治療的兒童，這種方法會造成進一步的情感創(chuàng)傷，同時加劇患兒對診療的恐懼。近年來，隨著經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療水平的進步，舒適化治療需求也不斷提高。因此，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療成為了兒童口腔舒適化診療的重要組成部分。臨床工作中，通過完善的術(shù)前評估和病例選擇，確定個體化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，對患兒實現(xiàn)不同程度的鎮(zhèn)靜，可幫助口腔患兒減輕和消除焦慮、緩解疼痛、消除治療中的不良記憶，達到舒適化牙科治療的目的[2]?；诖?，本文對兒童口腔舒適化治療中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)和藥物進行闡述，現(xiàn)就相關(guān)研究綜述如下。

1 舒適化技術(shù)

1.1 清醒鎮(zhèn)靜 清醒鎮(zhèn)靜是指通過藥物使患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，在保證自主呼吸的前提下，患者對物理刺激和口頭指令可作出反應(yīng)，并能有目的地響應(yīng)命令，從而能夠配合治療的技術(shù)[3]。清醒鎮(zhèn)靜作為行為管理技術(shù)的輔助手段，可用于DF的兒童患者，其可減少與兒童全身麻醉相關(guān)的風險，改善行為、減少焦慮，并有遺忘作用。用于牙科治療清醒鎮(zhèn)靜的藥物和技術(shù)應(yīng)具有較大的安全閾值，避免患兒出現(xiàn)意識喪失的情況，常見的清醒鎮(zhèn)靜方法包括以下幾種。

1.1.1 口服給藥 口服給藥途徑在兒童患者中應(yīng)用廣泛，其有易于管理，耐受性良好，并能有效降低過敏反應(yīng)，對無法應(yīng)對牙科治療中對針頭有恐懼心理或其他疾病的患兒效果較好。臨床上比較常見的口服制劑為咪達唑侖口服液，臨床研究中顯示使用咪達唑侖口服液鎮(zhèn)靜的兒童和青少年牙科患者比較，患兒在牙科治療過程中耐受性良好，父母接受程度較高，且不良反應(yīng)發(fā)生率低[4]。 MOREIRA等[5]的研究納入了41名接受牙科治療的兒童患者，發(fā)現(xiàn)與單獨口服咪達唑侖相比，聯(lián)合口服咪達唑侖 - 氯胺酮的患兒在牙科檢查過程中鎮(zhèn)靜效果更好，患兒配合度更高，且無不良反應(yīng)發(fā)生。但部分服用咪達唑侖口服液的患兒在治療期間或治療后會出現(xiàn)躁動[6]。

1.1.2 經(jīng)黏膜鼻內(nèi)給藥 經(jīng)黏膜鼻內(nèi)給藥同樣適用于牙科焦慮和對針頭有恐懼心理的兒童患者。鼻黏膜具有較大的吸收面和血流量，這使得其成為藥物遞送的重要途徑之一，藥物在鼻黏膜吸收后，可迅速進入血液和腦脊髓液，避免肝臟首過代謝和腸內(nèi)吸收，有助于藥物效果更快達到峰值水平。有研究顯示，兒童牙科治療過程中鼻內(nèi)給予咪達唑侖、舒芬太尼可以實現(xiàn)清醒鎮(zhèn)靜，安全性較高，鼻內(nèi)給予咪達唑侖、右美托咪定和舒芬太尼已被證明是有效的術(shù)前用藥[7]。

1.1.3 吸入給藥 吸入鎮(zhèn)靜劑耐受性和安全性較好，起效快，代謝迅速，其中笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)是目前兒童牙科治療常用的鎮(zhèn)靜方式之一，能夠較好緩解患兒緊張和恐懼的心情[8]，但使用該技術(shù)的前提是患兒主動配合，能夠佩戴鼻面罩，并且其具有良好的局部鎮(zhèn)痛效果；對于極度恐懼和無法配合佩戴鼻面罩的患兒，應(yīng)考慮聯(lián)合其他鎮(zhèn)靜方式。一項針對兒童牙科患者治療的研究顯示，經(jīng)鼻霧化吸入咪達唑侖可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果，起效時間快，兒童配合度高[9]。研究發(fā)現(xiàn)，對于無法配合的兒童牙科患者，在使用鼻面罩吸入笑氣/氧氣前，使用合適劑量的咪達唑侖，可以顯著提高患兒的配合度，并得到滿意的鎮(zhèn)靜效果，笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)在使用過程中，要對患兒進行生命體征的監(jiān)護，密切關(guān)注血氧飽和度的變化，避免發(fā)生缺氧，且上呼吸道感染、阻塞性睡眠呼吸障礙和年齡較小的幼兒禁用[10]。

1.1.4 靜脈給藥 靜脈給藥起效快，能夠快速滴定藥物，易于給藥，常用于高度焦慮的患兒。研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射氯胺酮、咪達唑侖、丙泊酚均可對不合作的拔牙患兒產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果[11]。 CANPOLAT等[12]將60名計劃接受拔牙手術(shù)的兒童隨機分為3組，患兒分別接受靜脈注射1 mg/kg體質(zhì)量氯胺酮，1 mg/kg體質(zhì)量丙泊酚或者

0.5 mg/kg體質(zhì)量丙泊酚加0.5 mg/kg體質(zhì)量氯胺酮，結(jié)果顯示，雖然3組患兒均得到了有效的鎮(zhèn)靜，但是單獨注射丙泊酚的患兒恢復時間短，清醒迅速，無惡心嘔吐等不良反應(yīng)，且對手術(shù)的滿意度較高。在不合作患兒中，牙科治療往往難度較高，靜脈給藥可以增加患兒對牙科治療的接受程度，但靜脈給藥具有吸收緩慢、起效時間延遲等缺點，且可增加患兒呼吸抑制等深度鎮(zhèn)靜的風險，因此應(yīng)謹慎使用，并由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生使用[13]。

1.1.5 肌肉注射和直腸給藥 肌肉注射和直腸給藥雖然在某些情況下可能會帶來便利，但其安全性較低。肌肉注射是一種將藥物注射到肌肉組織中的方法，其吸收速度較快，但受到肌肉組織的血流情況和藥物本身特性的影響，吸收率可能會有所不同；直腸給藥則是通過直腸黏膜吸收藥物，但由于直腸黏膜的吸收能力有限，藥物的吸收率也相對較低[14]。因此，在口腔患兒中，由于吸收率的可變性及無法準確滴定藥物的劑量，這兩種給藥方式可能并不是首選。

1.2 全身麻醉 牙科全身麻醉技術(shù)（DGA）是通過麻醉藥物使患兒處于無意識的狀態(tài)，結(jié)合靜脈和吸入方式的麻醉，在完善的監(jiān)護和氣道管理下完成口腔治療，這種技術(shù)的應(yīng)用范圍包括齲齒充填、根管治療、拔牙、齲齒預防、牙齦切除等，對于年齡較小、需治療的牙齒數(shù)目較多、手術(shù)時間較長的口腔患兒，DGA的效果更佳[15]。一項關(guān)于351名接受DGA的口腔患兒的調(diào)查中顯示，所有患兒的牙科治療均在一次就診中順利完成，患兒均無需再次接受麻醉藥物，且在DGA過程中均未遇到嚴重的麻醉并發(fā)癥[16]。美國兒童牙科學會在臨床指南中指出，DGA的適應(yīng)證包括極度焦慮、不合作和針頭恐懼癥、特殊的兒科病例，以及有智力障礙的患兒，這類患兒的牙科治療鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需求較高，且自主神經(jīng)活動水平、發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射的概率增加，因此，選擇全身麻醉更合適[17]。

全身麻醉過程中，除了氣道管理困難導致的缺氧風險，同樣也伴隨著過度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制等風險，為保證圍麻醉期間的安全，患兒必須由專業(yè)的麻醉醫(yī)生和兒童口腔科醫(yī)生進行仔細的術(shù)前評估，制定合適的治療方案，并對患兒家屬進行詳細的術(shù)前宣教。

2 舒適化藥物

2.1 氧化亞氮 氧化亞氮（N2O）即笑氣，是一種無色有甜味的氣體，其是具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮和麻醉作用的吸入氣體，其藥理特性和作用機制復雜，有研究表明，其是通過激活神經(jīng)系統(tǒng)的多條途徑產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用[18]。 N2O起效快，代謝迅速，安全性高，大多數(shù)患兒吸入后1～2 min即有欣快感，焦慮癥狀緩解，在維持自主呼吸和保護性反射的同時，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用；由于N2O可致血氧飽和度降低，臨床使用時必須與氧氣聯(lián)合吸入，且氧氣濃度不能低于20%。研究顯示，笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)在兒科患者中使用成功率達到85.4%，是最常用的兒科鎮(zhèn)靜方法之一，歐美國家的兒童口腔科醫(yī)生更是將笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜方法作為常規(guī)的治療模式應(yīng)用于兒童牙科診療工作中[19-20]。近年來也有研究者使用50%以上濃度的N2O且效果較好，但為保證患者安全，所吸入的最大笑氣濃度不能超過70% [21]。

2.2 苯二氮?類藥物 苯二氮?類藥物是一類廣泛應(yīng)用于臨床的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，這類藥物的主要作用機制是通過增強氨基丁酸（GABA）的抑制效應(yīng)，從而加強神經(jīng)突觸處氯離子通道的開放，導致神經(jīng)細胞的超級化，減少神經(jīng)元的興奮性。根據(jù)藥物的半衰期、代謝特點，苯二氮?類藥物可分為長效、中效、短效三類，其具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、肌肉松弛和抗驚厥等多種藥理作用。苯二氮?類藥物在兒童牙科治療中用于緩解焦慮和實現(xiàn)鎮(zhèn)靜效果，這類藥物能夠提升患者的疼痛閾值，減輕治療過程中的不適感，并且有助于患者保持放松狀態(tài)。在治療前給予適當?shù)谋蕉?類藥物，可以顯著降低兒童的焦慮感，使其更容易配合牙科醫(yī)生進行治療。然而，苯二氮?類藥物長期或過量使用可能導致藥物依賴性和耐受性，甚至會引發(fā)藥物濫用問題，因此，在使用這類藥物時，醫(yī)生需要根據(jù)患兒的具體情況進行綜合評估，確保藥物的安全性和有效性，為患者帶來更好的治療效果。

2.2.1 咪達唑侖 咪達唑侖是一種水溶性的苯二氮?類藥物，在兒童口腔診療中的應(yīng)用較常見，主要用途有清醒鎮(zhèn)靜和術(shù)前用藥?；純嚎梢酝ㄟ^多種途徑給藥，包括口服、經(jīng)黏膜（鼻內(nèi)、頰內(nèi)或舌下含服）、靜脈注射、肌肉注射和直腸給藥，其中口服和鼻內(nèi)給藥更易被患兒及家屬接受[22]。有研究表明，咪達唑侖口服和鼻內(nèi)給藥對牙科治療患兒的行為和鎮(zhèn)靜效果沒有明顯差異，咪達唑侖清除半衰期為45～60 min，兒童口服0.50～0.75 mg/kg體質(zhì)量即可達到滿意的鎮(zhèn)靜效果[23]。因此，其適用于因高度焦慮、年齡小、學習困難或因基礎(chǔ)疾病無法應(yīng)對牙科治療的兒童。

2.2.2 瑞馬唑侖 瑞馬唑侖是一種超短效的苯二氮?類藥物，主要用于全身麻醉的誘導和維持等，其通過激動中樞GABA受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用。GUO等[24]在

40例接受門診口腔頜面外科手術(shù)患兒的研究中發(fā)現(xiàn)，與咪達唑侖比，使用瑞馬唑侖的患兒可以得到相同的鎮(zhèn)靜效果，且恢復更快，不良反應(yīng)更少，安全性較高。盡管部分研究顯示瑞馬唑侖的安全性和可控性較其他苯二氮?類藥物強，但受試者多為門診手術(shù)患兒，未進行長期隨訪，仍需要進一步研究瑞馬唑侖對此類患兒術(shù)后行為及腦電圖的影響[25]。

2.3 氯胺酮 氯胺酮是一種經(jīng)典的靜脈麻醉藥物，其通過抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酰胺的釋放而起作用，其起效快、代謝迅速，對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響小，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉效果，是兒童短小手術(shù)常用的麻醉藥物。有研究報道，氯胺酮在治療有口腔疾病患兒中成功用于鎮(zhèn)靜，有效率超過90% [26]。一項針對牙科治療患兒的研究中表明，與口服哌替啶和異丙嗪相比，口服氯胺酮的患兒鎮(zhèn)靜質(zhì)量更高，氯胺酮組的平均起效時間顯著短于哌替啶/異丙嗪組，起效迅速，恢復時間也較短，且對局部麻醉的耐受性較好，安全性更高[27]。部分兒童在使用氯胺酮后會出現(xiàn)意識模糊、定向障礙、唾液分泌物增加、嘔吐和喉痙攣等癥狀，但與其他麻醉藥相比，其不良反應(yīng)更易于控制[28]。

2.4 右美托咪定 右美托咪定是一種高選擇性的α2-腎上腺素能激動劑，主要是通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體而產(chǎn)生，應(yīng)用范圍包括全身麻醉期間的輔助用藥、術(shù)后寒戰(zhàn)和譫妄的治療、麻醉誘導和維持、長期機械通氣患者的鎮(zhèn)靜、疼痛管理等，其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗焦慮和改善睡眠的藥理作用，且不會產(chǎn)生呼吸抑制作用。右美托咪定已在兒童牙科患者中進行了廣泛的研究，越來越多的證明支持其使用，包括在全身麻醉下作為兒童牙科治療前的術(shù)前用藥[29]；與靜脈注射右美托咪定相比，鼻內(nèi)給藥具有吸收快、起效快、避免肝臟先過效應(yīng)等優(yōu)點，在設(shè)置靜脈輸液管路前可達到一定深度的鎮(zhèn)靜作用[30]。 CHENG等[31]在臨床實踐中對牙科治療中不配合的兒童鼻內(nèi)使用右美托咪定，結(jié)果顯示，與使用0.2 mg/kg體質(zhì)量咪達唑侖相比，預先鼻內(nèi)用

2.0 μg/kg體質(zhì)量右美托咪定的兒童表現(xiàn)出更好的靜脈穿刺接受率，手術(shù)過程中更少出現(xiàn)咳嗽、嗆咳情況，可用于兒童牙科治療中深度鎮(zhèn)靜的預處理。

2.5 丙泊酚 丙泊酚是一種快速、短效的烷基酸類靜脈麻醉藥，有鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、抗驚厥、快速復蘇的作用，其應(yīng)用范圍包括短效日間手術(shù)、無痛檢查、癲癇發(fā)作的治療等，主要作用于GABA受體，具有起效快、代謝迅速、持續(xù)輸注后不易蓄積、蘇醒迅速等特點，主要通過肝臟代謝，并以無活性的形式從尿液中排出，在維持麻醉時，丙泊酚的血藥濃度可逐漸達到穩(wěn)態(tài)[32]。丙泊酚在口腔患兒麻醉中既可用于誘導階段又可用于維持階段，在臨床應(yīng)用中，具體用量需根據(jù)患兒的年齡、體質(zhì)量及個體反應(yīng)做適當調(diào)整，這種個性化的用藥策略能夠確保患兒在口腔治療過程中獲得安全而有效的麻醉效果。

3 小結(jié)與展望

兒童口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是當前口腔舒適化醫(yī)療領(lǐng)域的一個重要發(fā)展方向，不僅順應(yīng)了整體醫(yī)療環(huán)境的發(fā)展趨勢，更滿足了口腔患兒和監(jiān)護人的共同需求。隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人們對醫(yī)療服務(wù)的要求也越來越高，患兒及監(jiān)護人對治療過程中的舒適度和安全性有著更高的要求。兒童口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的出現(xiàn)，為口腔醫(yī)療提供了更加人性化和細致化的服務(wù)，使得治療過程更加順利和愉快。因此，兒童口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的推廣和應(yīng)用，將會為口腔醫(yī)療領(lǐng)域帶來更多的好處和發(fā)展機遇。

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