【摘要】失眠是指自我感覺睡眠時間和深度得不到滿足的臨床常見睡眠障礙，長期失眠會嚴(yán)重影響人的身心健康。相較于西醫(yī)藥物治療，中醫(yī)在治療失眠方面有著不良反應(yīng)小，用藥安全，方法多樣，整體調(diào)理，辨證論治的優(yōu)勢。中醫(yī)認(rèn)為失眠的基本病機為陽不入陰，陰陽失交。因此，本研究概述了陰陽理論的基本概念，結(jié)合膽的生理特性，探析從膽論治失眠，為臨床治療失眠提供新思路。

【關(guān)鍵詞】失眠; 陰陽理論; 從膽論治

【中圖分類號】R256.23 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.12.0139.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.12.044

失眠是臨床上常見的睡眠問題，通常是指患者對睡眠時間或質(zhì)量不滿意并且影響社會功能的一種睡眠障礙綜合征。長期失眠會對大腦功能產(chǎn)生影響，如反應(yīng)能力變慢、記憶力下降、注意力下降、焦慮和抑郁情緒等，而情緒的異常又會加重失眠的程度，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致免疫力降低，影響患者身心健康。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，生存壓力和競爭壓力越來越大，失眠愈發(fā)普遍，且國內(nèi)失眠發(fā)病率呈逐年攀升趨勢[1]。失眠被中醫(yī)稱為“不寐”“目不瞑”“不得臥”等，《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早明確不寐的病機為營衛(wèi)失和，陰陽失調(diào)。歷代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，不斷對失眠發(fā)病病機進行深入拓展延伸，總結(jié)出了諸多治療失眠的理論機制，且在臨床應(yīng)用中取得成效?！吨胁亟?jīng)》中提到：“膽熱則多睡，膽冷則無眠”。明確指出失眠與膽的關(guān)系密切，而《素問·六節(jié)藏象論篇》中提到：“凡十一臟取決于膽也”。明確了膽在臟腑活動中的重要地位?，F(xiàn)以陰陽理論為基礎(chǔ)探討從膽論治失眠，為臨床治療提供新的中醫(yī)思路。

1 陰陽理論與失眠

陰陽是萬物辨證總綱，也是中醫(yī)理論的基本指導(dǎo)思想。人之陰陽與自然陰陽相順應(yīng)，陰平陽秘，精神乃調(diào)。晝夜陰陽消長，人體陰陽也隨之消長變化，晝屬陽，主覺醒，夜屬陰，主睡眠。衛(wèi)氣在白天行于陽分，陽氣盛則人體精力充沛；夜晚入陰分，陰氣盛故人得以順利入睡。若營衛(wèi)正常運行受到影響，陰陽失衡時，陽不入陰，陰虛不斂陽，就會產(chǎn)生失眠的現(xiàn)象。不僅晝夜陰陽消長與人體睡眠相應(yīng)，四時之陰陽變化也與人之睡眠相順應(yīng)。如《素問·四氣調(diào)神大論》所云“春三月，夜臥早起；夏三月，夜臥早起；秋三月，早臥早起；冬三月，早臥晚起”。根據(jù)陰陽理論，結(jié)合失眠之陰陽不調(diào)總病機，不寐病基本治療原則即為調(diào)和人體陰陽氣血[2]。臨床從陰陽理論出發(fā)，對不寐病進行論治，采取中藥、針灸等治療方法多取得顯著療效[3]。

2 從膽論治失眠的理論基礎(chǔ)

2.1 膽主決斷 情緒是導(dǎo)致失眠的重要因素，神志異常會對睡眠產(chǎn)生顯著影響。張景岳注解《類經(jīng)·藏象類》：“膽附于肝，相為表里，肝氣雖強，非膽不斷”。肝主謀慮，膽主決斷，肝正常發(fā)揮生理功能需要膽的協(xié)調(diào)，二者互為表里，相互配合，維持人的正常精神意識思維活動。膽決斷之能失職，則多思多慮，猶豫不決，進而影響睡眠[4]。

人的五臟對應(yīng)怒喜思悲恐五志，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問證注發(fā)微》有云：“其余六臟，惟非由膽以決斷者乎”。說明膽主決斷的能力還對維持五志的穩(wěn)定狀態(tài)有重要意義。若膽失決斷，五志無法正常表達，情緒得不到排解，郁于心中，煩亂則不得眠[5]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提到：“氣以壯膽，邪不能侵。膽氣虛則怯，氣短，謀慮而不能決斷”。說明膽氣與人的決斷能力緊密相關(guān)。膽氣壯實的人一般勇敢無畏，灑脫果斷，面對消極事物往往當(dāng)機立斷，能從不良情緒中快速走出。膽氣虛怯的人大多懦弱敏感，多疑脆弱，顧慮重重，面對不良情緒無法自我消化排解，容易出現(xiàn)失眠，甚至憂思成疾。李桂俠等[6]對心膽氣虛型失眠患者進行中醫(yī)膽量訓(xùn)練干預(yù)并與西藥干預(yù)組進行對照，結(jié)果表明中醫(yī)膽量訓(xùn)練對失眠患者癥狀有改善效果優(yōu)于西藥組。

2.2 膽為樞機 《靈樞·口問》中：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則晝寤矣”。點明睡眠的根本生理機制即是陰陽的盛衰變化，失眠的總病機為陽不入陰，陰不斂陽。同時《內(nèi)經(jīng)》也指出“少陽為樞”，少陽在表里之間，內(nèi)通陽明之里，外連太陽之表，是轉(zhuǎn)輸陽氣的關(guān)鍵核心。少陽具有調(diào)節(jié)陽氣的作用。膽屬少陽，少陽為陰陽出入之樞，在陰陽盛衰的變化過程中起著至關(guān)重要的作用[7]。

膽在陽氣升發(fā)過程中充當(dāng)著關(guān)口的角色，通達全身陰陽之氣。從經(jīng)絡(luò)來看，少陽經(jīng)循行于陽明與太陽之間，主半表半里，疏通表里內(nèi)外，通達氣血陰陽。足少陽膽經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)均為多氣少血之經(jīng)脈，三焦是人體元氣升降出入的通道，內(nèi)外上下左右之氣，導(dǎo)上宣下，通調(diào)水道，維持機體生命活動[8]。膽為肝之府，肝膽疏泄正常，使得人體氣機通暢條達。五臟氣機以通為用，氣機不通則生水、濕、瘀、痰，由此可見，少陽亦為臟腑之樞，膽的生理活動正常與否都會對五臟產(chǎn)生影響，進而影響睡眠。

2.3 膽喜靜謐 膽為清凈之腑，貯藏排泄膽汁，喜靜謐。膽汁正常疏泄則人體氣機暢達，氣血津液輸布運化有權(quán)[9]。膽為邪擾，失其清凈，失其少陽柔和之性而壅郁，則可致水濕停聚而內(nèi)生痰濕，從而進一步阻遏氣機升降，影響肝氣疏泄，情志不暢，思慮過多難以入睡。膽汁排泄功能異常，食物的消化和吸收因而受到影響，則導(dǎo)致氣血生化乏源，神魂失養(yǎng)，夜寐不安。

3 病因病機

常見失眠原因包括情志所傷，突受驚恐，肝氣郁結(jié)，膽氣不寧；飲食不節(jié)，損傷脾胃，痰濕內(nèi)生，阻于肝膽，肝失疏泄，膽汁淤積，導(dǎo)致陽不入陰，陰陽失交?！吨胁亟?jīng)》有云：“虛則傷寒，寒則畏恐。頭眩不能獨臥。實則傷熱，熱則驚悸。精神不守，臥起不寧”。若為膽的虛證，就容易畏寒，疑神疑鬼，頭暈?zāi)垦?，無法獨自一人入睡。若是膽的實證，就容易怕熱，驚悸不寐，虛煩不寧。不寐治療首辨虛實，總的治療方法為補虛瀉實和調(diào)和陰陽。

3.1 膽虛證 李中梓在《醫(yī)學(xué)入門·臟腑》有云：“心與膽相通”。心膽相通，膽主志，心主神明，對精神活動起主宰作用，膽決斷，二者相輔相成，在失眠發(fā)病過程中有著密切聯(lián)系[10]。膽氣虛怯，憂郁不解，失于決斷，導(dǎo)致心氣下陷而出現(xiàn)怔忡不安，健忘疲倦。心主君火，膽主相火，二者相通，相火妄動上擾則君火不安，心神不定而不得眠。又因母能令子虛，故膽氣虛往往兼有心氣虛，臨床多見心膽氣虛之癥，驚悸失眠，時易驚醒，懼聞響聲，神疲乏力。膽屬少陽，心腎交接之會，膽氣既虛，心腎失交，則輾轉(zhuǎn)不安，夜不能寐。在經(jīng)脈循行上，足少陽膽經(jīng)屬膽絡(luò)肝，二者體同屬陰。肝膽之陰不足，陰虛內(nèi)熱，陽浮于上，營衛(wèi)不交，則神不守舍，虛煩不眠。膽陰不足，虛熱上擾，則口苦，惡夢驚恐。孫思邈在《備急千金要方》中將失眠病機總括為膽虛寒，明確了失眠與膽虛之間的密切聯(lián)系[11]。

3.2 膽實證 肝膽五行屬木，主春，主升發(fā)之氣。二者發(fā)病?；橐蚬?，或二者同病[12]。膽之氣機郁滯，少陽之氣無法升舉，使人出現(xiàn)恐懼，精神無法安定，因此無法入睡。《證治要訣·不寐》中：“有痰在膽經(jīng)，神不歸舍，亦令不寐”。痰邪阻于膽經(jīng)，膽決斷無權(quán)，失其靜謐，膽氣不寧，驚悸不安，膽怯易驚，神不守舍，便會導(dǎo)致失眠。膽內(nèi)寄相火，內(nèi)通三焦氣化，又稟氣于胃，成后天之本。若膽失和降，氣機郁滯，郁而化火，上擾心神，則心神不寧，內(nèi)擾肝魂，則煩躁多夢，易怒，難以入睡。

4 治療方法

4.1 補虛瀉實 《靈樞·邪客》云：“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道而去其邪”。指出不寐治則即為補虛瀉實，協(xié)調(diào)營衛(wèi)，使陽入陰分之道路通暢，陰陽之氣得以貫通，則得以入睡。膽氣虛，憂思不解，氣不化水，水飲停聚，氣郁痰生，痰濁擾心則不寐，心中易驚恐，睡后易驚醒。痰阻中焦則膽胃不和，膽胃之氣上逆則生嘔惡、口苦，痰蒙清竅則發(fā)眩暈。臨床多用溫膽湯，理氣化痰，利膽安神，方中半夏燥濕化痰，竹茹清熱化痰除虛煩，枳實陳皮化痰消痞，溫痰化飲，生姜止嘔降逆，佐以茯苓健脾治生痰之源，痰涎除則膽氣升。若膽火內(nèi)郁，上擾心神，火郁痰熾，擾亂陰陽相交導(dǎo)致不寐，臨床癥見心神不寧，煩躁不安，口苦神煩，舌苔黃膩，甚則徹夜不眠者，多用黃連溫膽湯，在溫膽湯基礎(chǔ)上加黃連苦寒清瀉，清熱化痰，和中安神，痰去熱清，邪去則精神內(nèi)守，安然入睡。張思佳等[13]指出溫膽湯主要通過降低即刻早期基因表達水平，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)（5-羥色胺、γ-氨基丁酸、谷氨酸、去甲腎上腺素、多巴胺）含量，降低炎癥因子（白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α）水平和調(diào)節(jié)褪黑素水平等機制治療失眠。魏嘉琦等[14]將痰熱內(nèi)擾型失眠患者隨機分為西藥組和黃連溫膽湯治療組，治療后黃連溫膽湯干預(yù)患者睡眠質(zhì)量指數(shù)評分低于西藥治療患者，療效較好。

心膽氣虛，心血不足，心陰受損，虛火內(nèi)生，相火內(nèi)擾而致虛煩不得眠，膽虛不能決斷，怯懦猶豫，臨床癥見氣短乏力，遇事易受驚，心悸膽怯，終日惕惕，多用酸棗仁湯，養(yǎng)血除煩。亦用安神定志丸，安神定悸。臨床常合用二方治療心虛膽怯失眠。安神定志丸出自《醫(yī)學(xué)心悟》，方中人參入心經(jīng)，益心膽之氣，茯神養(yǎng)心安神，茯苓黨參健脾益氣，遠(yuǎn)志龍齒重鎮(zhèn)安神，石菖蒲除痰定驚，補中有降，益氣鎮(zhèn)驚。酸棗仁湯為臨床治療失眠常用方劑，方中重用酸棗仁為君，養(yǎng)心安神，養(yǎng)血補肝，知母滋陰除煩，清膽寧神，川芎辛散行氣活血疏肝，甘草調(diào)和諸藥，共奏虛熱內(nèi)擾之虛煩不得眠。董宏利[15]研究表明安神定志丸治療心膽氣虛型失眠具有明顯療效。王穎等[16]指出酸棗仁湯通過調(diào)控晝夜相關(guān)的基因、下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸功能和細(xì)胞因子水平等機制來治療失眠。

4.2 調(diào)和陰陽 凡飲食不節(jié)，情志所傷等原因所致少陽樞機不利，陰陽失和之失眠，宜和解少陽，宣透解郁，條達少陽樞機，調(diào)暢精神[17]。臨床治療取柴胡劑往往有較好效果，多用小柴胡湯加減，調(diào)和樞機。小柴胡湯為少陽病之主方，和解表里，疏利三焦，宣通內(nèi)外。柴胡為少陽經(jīng)之引經(jīng)藥，使藥力入膽經(jīng)發(fā)揮作用，合黃芩解半表半里之邪，共奏疏泄肝膽之功。柴胡與黃芩相配伍，調(diào)暢少陽樞機，清瀉妄動相火，調(diào)肝理脾，和解少陽。黃芩與半夏寒溫并用，辛開苦降，助運少陽樞機。雷洪濤等[18]發(fā)現(xiàn)靈活運用小柴胡湯加減治療失眠能和暢樞機、解郁調(diào)達，恢復(fù)患者正常的睡眠節(jié)律。

5 驗案舉隅

陳某，男，23歲，2024年2月27日初診?；颊甙朐乱詠頍o明顯誘因出現(xiàn)失眠多夢，入睡困難，口微苦，渴欲飲水，情緒無明顯波動，二便正常，舌尖紅，苔白膩微黃，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐（痰熱擾心證）。治法：清熱化痰，和中安神。方用黃連溫膽湯加減，處方：黃連6 g，竹茹15 g，枳實12 g，陳皮12 g，法半夏12 g，甘草6 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，茯苓15 g。7劑，1劑/d，水煎服，

2次/d。二診：患者訴睡眠較前有明顯改善，入睡較前好轉(zhuǎn)，偶有睡后易醒，前方加炙遠(yuǎn)志10 g，熟地黃10 g。7劑，1劑/d，水煎服，2次/d。服藥2周后隨訪，患者失眠癥狀得到改善，睡眠良好，可以正常入睡。

按語：該患者就診時間為春節(jié)放假時間，寒假過年期間作息不規(guī)律，飲食油甘厚膩，未加以節(jié)制，脾胃受損，失于運化，內(nèi)生痰濕，膽汁淤積，肝膽氣機郁滯，郁而化熱，母病及子，痰熱擾心而致失眠。肝膽郁熱則脈弦滑，痰熱擾心則舌尖紅，苔微黃，熱擾心神不寧，則易醒多夢。方中黃連清瀉膽火，竹茹清熱化痰，半夏陳皮理氣化痰，健運脾胃，以治生痰之源，疏利肝膽氣機，茯苓健脾滲濕，生龍骨生牡蠣以潛陽安神，斂浮越之陽，沉降真陰，使陰陽調(diào)和。諸藥合用，化痰而不燥，清熱而不寒，痰熱去而膽腑少陽溫和之氣利，營衛(wèi)陰陽出入得復(fù)正常，夜寐得安。

6 小結(jié)

相較于西藥治療失眠存在的依賴性，中醫(yī)在調(diào)理失眠方面有顯著優(yōu)勢。失眠其核心病機便在于“陽不交陰”。本文通過結(jié)合陰陽理論及膽的生理特性，認(rèn)為除傳統(tǒng)之從五臟論治失眠外，運用陰陽理論從膽論治失眠亦有其可取之處。膽具有調(diào)控情志的作用，不僅為情志之樞，亦為氣機之樞，各種原因?qū)е履懜霈F(xiàn)病理變化，不論是膽實證還是膽虛證，都與失眠的發(fā)生顯著相關(guān)。臨床可通過補虛瀉實，調(diào)和陰陽，調(diào)達膽之陰陽，使陰陽協(xié)調(diào)則寤寐如常。

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作者簡介：肖若瑄，2022級在讀碩士生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床腦病康復(fù)治療。

通信作者：夏文廣，博士研究生，教授，主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床腦病康復(fù)治療。E-mail：docxwg@163.com