【摘要】目的 分析腦卒中患者靜脈溶栓治療后腦出血轉化（HT）的影響因素，為臨床防治HT提供參考。方法 回顧性分析2020年10月至2023年7月在廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院接受靜脈溶栓治療的196例腦卒中患者的臨床資料，根據靜脈溶栓治療后24 h患者是否發(fā)生HT分為非HT組（176例）和HT組（20例）。對比兩組患者的臨床資料，并通過單因素和多因素Logistic回歸分析模型分析腦卒中靜脈溶栓后HT的影響因素。結果 196例患者中發(fā)生HT的有20例，HT發(fā)生率為10.20%（20/196）；單因素分析結果顯示，HT組患者年齡、溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、血尿酸水平均高于非HT組，發(fā)病至溶栓時間長于非HT組（均P<0.05）；多因素Logistic回歸分析結果顯示，高齡、發(fā)病至溶栓時間長、溶栓前NIHSS評分高均是靜脈溶栓后HT的危險因素（OR=1.129、3.962、1.790），血尿酸水平升高是腦卒中患者靜脈溶栓后HT的保護因素（OR=0.980，均P<0.05）。結論 高齡、發(fā)病至溶栓時間長、溶栓前NIHSS評分高是靜脈溶栓后HT的危險因素，血尿酸水平升高是腦卒中患者靜脈溶栓后HT的保護因素，臨床可通過評估患者相關影響因素以進行早期干預，降低靜脈溶栓后HT的發(fā)生風險，改善患者預后。

【關鍵詞】腦卒中 ; 靜脈溶栓 ; 腦出血轉化 ; 影響因素

【中圖分類號】R743.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.12.0123.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.12.039

腦卒中是由于腦部血管阻塞或破裂，導致血液不能進入大腦引起腦組織損傷的一種腦血管疾病，具有致死、致殘率高的特點，嚴重威脅人類的生命健康。靜脈溶栓是治療腦卒中的有效方法之一，靜脈溶栓通過給予溶栓藥物如重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶解血栓，從而快速暢通血管，恢復腦部血液供應[1]。然而，患者在接受溶栓治療時同樣伴隨著一定的風險，其中最嚴重的并發(fā)癥之一便是腦出血轉化（hemorrhagic transformation，HT） [2]。HT是指在溶栓后原缺血區(qū)域發(fā)生的出血現象，是由于溶栓藥物的使用導致血腦屏障被破壞，增加血管的通透性，從而促使血液從受損的血管滲出，進而導致病情加重，可增加患者的死亡率和殘疾率[3]。因此，識別腦卒中靜脈溶栓后HT的影響因素，對于指導臨床治療、減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。目前HT的發(fā)生與多種因素有關，包括治療延遲、腦卒中的嚴重程度等[4]。然而，由于目前各研究調查人群、調查方法、調查內容均有不同，對于HT發(fā)生的影響因素尚無定論?；诖耍狙芯繉δX卒中靜脈溶栓后HT的影響因素進行分析和探討，為預防和減少HT的發(fā)生提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年10月至2023年7月在廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院接受靜脈溶栓治療的196例腦卒中患者的臨床資料。納入標準：⑴符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》 [5]中腦卒中的相關診斷標準；⑵接受靜脈溶栓治療；⑶臨床資料完整。排除標準：⑴伴有血液系統(tǒng)功能異常；⑵入院24 h內死亡；⑶合并惡性腫瘤。本研究經廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法 患者均接受了0.9 mg/kg體質量劑量的注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，注冊證號SJ20160055，規(guī)格：50 mg/支）治療。首劑藥物的10%通過靜脈推注（1 min內完成），剩余的90%則加入到40 mL生理鹽水中，通過微量泵在1 h內連續(xù)靜脈滴注。在整個溶栓過程及之后的24 h內，一旦出現惡心、嘔吐等癥狀應立即進行頭部CT掃描，以評估是否有出血或其他并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 HT判定和分組 靜脈溶栓治療后24 h，患者行頭顱CT檢查，根據影像學評估標準[6]判定有無HT（頭顱CT檢查結果顯示腦實質存在出血灶可判定為HT），并分為HT組和非HT組。

1.4 觀察指標 ⑴影響腦卒中患者靜脈溶栓治療后HT的單因素分析。通過查閱醫(yī)院電子病歷檔案，收集患者臨床資料，包括年齡、性別、基礎疾病（高血壓、糖尿病、高血脂癥）、飲酒史、吸煙史、溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分[7]、發(fā)病至溶栓時間、溶栓前血壓（收縮壓、舒張壓）。所有患者于入院靜脈溶栓治療前采集靜脈血5 mL，應用全自動血液分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BC-6800PLUS）測定治療前血白細胞、血紅蛋白、血小板；采用全自動生化儀[羅氏診斷產品（上海）有限公司，型號：Cobas C702]測定血尿酸。⑵影響腦卒中患者靜脈溶栓治療后HT的多因素Logistic回歸分析。以腦卒中患者靜脈溶栓治療后發(fā)生HT為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。

1.5 統(tǒng)計學方法 通過SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料首先采用S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；危險因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響腦卒中患者靜脈溶栓治療后HT的單因素分析 本研究196例患者中發(fā)生HT的有20例，HT發(fā)生率為10.20%（20/196）；HT組患者年齡、溶栓前NIHSS評分、血尿酸水平均高于非HT組，發(fā)病至溶栓時間長于非HT組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 影響腦卒中患者靜脈溶栓治療后HT的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，以是否發(fā)生HT為因變量（是=1，否=0），自變量賦值情況為：年齡、發(fā)病至溶栓時間、溶栓前NIHSS評分及血尿酸均原值輸入；賦值后納入多因素Logistic回歸分析模型，結果顯示，高齡、發(fā)病至溶栓時間長、溶栓前NIHSS評分高均是靜脈溶栓后HT的危險因素（OR=1.129、3.962、1.790），血尿酸水平升高是腦卒中患者靜脈溶栓后HT的保護因素（OR=0.980），效應值均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

3 討論

靜脈溶栓是治療腦卒中的重要方法，能快速開通被堵塞的血管，恢復梗死區(qū)域血流灌注，改善腦卒中患者預后。但是溶栓治療后，患者可能發(fā)生HT的風險，引發(fā)顱內出血，導致顱內血腫形成，損害患者神經功能，導致預后不良，因此需及早進行診斷并治療，改善患者預后[8]。杭小芳等[9]研究指出，急性缺血性腦卒中患者接受溶栓治療后，HT的發(fā)生率為12.5%。本研究196例患者中20例發(fā)生HT，HT發(fā)生率為10.20%，該結果與上述研究結果相近，這表明臨床上腦卒中患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的風險較高。因此，有必要對腦卒中靜脈溶栓后HT的影響因素進行探討，以期早期預測HT的發(fā)生風險，對臨床早期干預和改善患者不良預后具有重要意義。

本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，高齡、發(fā)病至溶栓時間長、溶栓前NIHSS評分高均是靜脈溶栓后HT的危險因素，血尿酸水平升高是腦卒中患者靜脈溶栓后HT的保護因素。分析其原因為，隨著年齡增長，患者身體機能下降，血管彈性降低且變得僵硬，腦組織的易損性也相應增加，因此溶栓后易出血，導致老年患者在溶栓后更容易發(fā)生HT[10]。針對這一情況，盡管無法逆轉患者生理年齡，但在溶栓治療過程中，可密切監(jiān)測高齡患者的臨床癥狀和生命體征，發(fā)現異常，及時處理，同時做好溶栓期間及溶栓后出血檢測，盡早識別HT并進行治療。溶栓治療的原理是挽救缺血半暗帶中的腦組織出現不可逆損害之前及時再通閉塞的血管，腦卒中靜脈溶栓最佳時間窗為6 h內，發(fā)病至溶栓時間越長，患者腦組織缺血、缺氧的時間就越長，導致血管壁通透性增加，溶栓再通后的血管在自由基受損、能量代謝障礙、細胞內鈣超載及興奮性氨基酸類神經遞質的毒性作用下，易發(fā)生再灌注損傷，導致HT的發(fā)生[11]。因此，在溶栓治療前，應仔細評估患者的適應證和禁忌證，避免不適宜的患者接受溶栓治療。同時優(yōu)化急診室和醫(yī)院的診斷流程，實施快速評估和診斷方案，以便患者盡早開始溶栓治療。

NIHSS量表是一種臨床常用的神經功能評估工具，該量表用于衡量腦卒中患者神經系統(tǒng)受損的程度。NIHSS評分越高，意味著患者腦梗死面積越大，腦組織缺血梗死和水腫情況越嚴重，同時腦微血管壁嚴重受損，神經元凋亡也越嚴重，導致血管通透性增加，溶栓治療后易導致灌注損傷，進而增加了HT的發(fā)生風險[12]。因此，對于NIHSS評分高的患者，應優(yōu)先安排治療，包括溶栓治療和必要的介入手術，為患者提供更為精準和個性化的治療，同時做好全程監(jiān)測，及時發(fā)現HT情況，并采取有效的防控措施，降低HT的發(fā)生風險。

血尿酸水平升高是影響靜脈溶栓后HT的保護因素，分析其原因為，血尿酸是內源性和外源性嘌呤的代謝產物，也是一種內源性抗氧化物質，能夠清除自由基，減輕氧化應激反應，從而保護血管內皮細胞和神經元[13]。腦卒中患者腦組織受到缺血再灌注損傷，導致產生大量自由基，進而損傷血管內皮細胞和神經元，高血尿酸的抗氧化作用可能有助于減輕這種損傷，降低HT的發(fā)生風險[14]。因此，日常生活中需均衡飲食、適量運動，維持健康的生活方式，防止血尿酸水平過低，同時定期檢查血尿酸水平，防止血尿酸水平過高導致痛風和其他健康問題，通過定期監(jiān)測以便監(jiān)控其變化并及時調整生活方式或治療方案。

綜上，高齡、發(fā)病至溶栓時間長、溶栓前NIHSS評分高是靜脈溶栓后HT的危險因素，血尿酸水平升高是腦卒中患者靜脈溶栓后HT的保護因素，針對影響腦卒中靜脈溶栓后HT的危險因素，需要及時進行早期干預和精確治療，以降低HT的發(fā)生風險，避免不良預后。

參考文獻

胡幼霞， 李天保， 鄒旭梅. 急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血的相關因素分析[J]. 心血管病防治知識， 2022， 12（20）： 8-11.

李麗， 袁關利， 楊林沙， 等. 急性腦梗死患者溶栓發(fā)生出血轉化后的救治[J]. 中國中西醫(yī)結合急救雜志， 2023， 30（2）： 221-222.

王春霞， 李倩， 何佳， 等. 血清UA、Hcy、LDL-C聯(lián)合監(jiān)測對急性腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓治療后腦出血性轉化的預測價值[J]. 現代生物醫(yī)學進展， 2022， 22（10）： 1974-1979.

李海燕， 殷宇慧， 呂穎， 等. 老年急性腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后出血轉化預測模型的建立及驗證[J]. 中華老年心腦血管病雜志， 2023， 25（8）： 810-813.

中華醫(yī)學會神經病學分會， 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J]. 中華神經科雜志， 2018， 51（9）： 666-682.

張躍武， 張輝， 郭興華. 腦梗死出血性轉化的分型及影像學診斷[J]. 實用醫(yī)技雜志， 2015， 22（3）： 275-277.

郭宇聞， 楊登法， 楊鐵軍， 等. 擴散張量成像聯(lián)合美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評價老年急性腦梗死患者預后價值[J]. 中華老年心腦血管病雜志， 2018， 20（10）： 1054-1057.

常建軍， 李浩， 李春生， 等. 阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死及出血轉化的影響因素[J]. 中國實用神經疾病雜志， 2019， 22（9）： 948-953.

杭小芳， 丁立東， 茆華武. 急性缺血性腦卒中患者阿替普酶靜脈溶栓治療后出血性轉化的影響因素分析[J]. 神經損傷與功能重建， 2020， 15（12）： 735-736.

虞亞蔚， 張學梅， 陳小燕. 急性腦梗死病人靜脈溶栓后發(fā)生腦出血性轉化的相關危險因素分析[J]. 中西醫(yī)結合心腦血管病雜志， 2019， 17（17）： 2685-2687.

周浩. 阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死后腦出血轉化的相關因素分析[J/CD]. 中西醫(yī)結合心血管病電子雜志， 2021， 9（8）： 50-52.

凌雪輝， 秦勇， 許文杰. 急性腦梗死靜脈溶栓后腦出血轉化影響因素及影響因素對其預測價值分析[J]. 臨床誤診誤治， 2021， 34（7）： 90-95.

董國欽， 馬帥統(tǒng)， 陳少媛. 血尿酸水平與急性缺血性腦卒中患者病情嚴重程度和預后的關系[J]. 河南醫(yī)學研究， 2021， 30（5）： 848-850.

陳燕， 張秋， 尤年興， 等. 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓后神經功能恢復及腦出血轉化發(fā)生的影響因素分析[J]. 中華危重病急救醫(yī)學， 2020， 32（11）： 1340-1345.

作者簡介：黃世鴻，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向：心腦肺疾病的診斷與治療。