【摘要】目的 探討高通量血液透析（HFHD）結(jié)合基于自我決定理論的護(hù)理干預(yù)治療維持性透析患者（MHD）的療效，并觀察其對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、鈣磷代謝、腎功能的影響。方法 回顧性分析2022年9月至2023年5月綿陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的79例MHD患者的臨床資料，按不同透析方法分為A組[39例，對(duì)癥治療+低通量透析（LFHD）+基于自我決定理論的護(hù)理干預(yù)]和B組（40例，對(duì)癥治療+HFHD+基于自我決定理論的護(hù)理干預(yù)）。兩組患者均治療6個(gè)月。比較兩組患者治療前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、冠狀動(dòng)脈鈣化積分（CACS）、鈣磷代謝狀況、腎功能指標(biāo)，以及治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與治療前比，治療后兩組患者的血清血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、血鈣、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）水平均升高，且B組均高于A組；與治療前比，治療后兩組患者的CACS、血磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、β2微球蛋白（β2-MG）水平均降低，且B組均低于A組（均P<0.05）；治療期間兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 MHD患者應(yīng)用HFHD結(jié)合基于自我決定理論的護(hù)理干預(yù)可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正鈣磷代謝紊亂，且可保護(hù)腎功能，延緩冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)程，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】維持性血液透析 ; 高通量血液透析 ; 低通量血液透析 ; 自我決定理論 ; 鈣磷代謝 ; 腎功能

【中圖分類號(hào)】R692 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.12.0135.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.12.043

腎衰竭患者機(jī)體產(chǎn)生的代謝廢物無(wú)法排泄蓄積體內(nèi)，可引起酸堿失衡、鈣磷代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)元素減少等一系列癥狀，需接受維持性血液透析（MHD）治療延長(zhǎng)生命。臨床治療分為低通量血液透析（LFHD）和高通量血液透析（HFHD），其中，LFHD可有效清除小分子毒素，但不適用于中、大分子毒素的清除，容易引起中、大分子毒素的蓄積[1]。而HFHD使用的血濾器具有大孔徑的聚合物膜，對(duì)水和溶質(zhì)有更好的通透性，能夠清除較多的中、大分子毒素[2]。日常運(yùn)動(dòng)為MHD患者常規(guī)治療的一部分，研究認(rèn)為其日常運(yùn)動(dòng)的差異主要與患者的運(yùn)動(dòng)認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)內(nèi)在動(dòng)機(jī)有關(guān)，基于自我決定理論的護(hù)理干預(yù)在堅(jiān)持人性化護(hù)理理念和尊重患者充分的選擇權(quán)利的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化患者居家運(yùn)動(dòng)內(nèi)在動(dòng)機(jī)，提高患者自身的健康素養(yǎng)[3]。故而本研究旨在探討MHD患者應(yīng)用HFHD結(jié)合基于自我決定理論的護(hù)理干預(yù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年9月至2023年5月綿陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的79例MHD患者的臨床資料，根據(jù)不同透析方法分為A組（39例）和B組（40例）。A組患者中男性20例，女性19例；年齡31～69歲，平均（52.21±4.25）歲；病程13～36個(gè)月，平均（28.14±2.57）個(gè)月；原發(fā)?。郝阅I盂腎炎5例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病11例，慢性腎小球腎炎15例。B組患者中男性19例，女性21例；年齡32～70歲，平均（51.78±4.33）歲；病程14～37個(gè)月，平均（27.74±2.31）個(gè)月；原發(fā)?。郝阅I盂腎炎6例，高血壓腎病7例，糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎17例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》 [4]中進(jìn)行MHD的適應(yīng)證；⑵入院前透析齡大于3個(gè)月；⑶能堅(jiān)持固定透析模式。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并惡性腫瘤晚期、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾?。虎浦委熐?個(gè)月曾使用激素治療；⑶伴有影響骨及礦物質(zhì)代謝的疾病。本研究經(jīng)綿陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療和護(hù)理方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均接受對(duì)電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、高血糖、高血壓、感染、休克等的對(duì)癥治療。A組患者在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上接受LFHD，使用血液透析設(shè)備（費(fèi)森尤斯醫(yī)藥用品股份公司，型號(hào)：4008s Version V10）和低通量透析器：空心纖維血液透析器（費(fèi)森尤斯醫(yī)藥用品股份公司，型號(hào)：Hemoflow F7HPS）進(jìn)行血液透析，材料為聚砜透析膜，使用低分子肝素抗凝，超濾系數(shù)6.4 mL/（mmHg·h），膜面積1.4 m2，透析通路為上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或深靜脈置管，血流量200～250 mL/min，4 h/次，3次/周。B組患者在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上接受HFHD，使用血液透析設(shè)備和高通量透析器：空心纖維血液透析濾過(guò)器（費(fèi)森尤斯醫(yī)藥用品股份公司，型號(hào)：FX 60）進(jìn)行血液透析，材料為Helixone納米控制抽絲透析膜，使用低分子肝素抗凝，超濾系數(shù)40 mL/（mmHg·h），膜面積1.6 m2，透析通路為上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或深靜脈置管，血流量200～250 mL/min，4 h/次，3次/周。兩組患者均治療6個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均接受基于自我決定理論的護(hù)理干預(yù)：⑴組建課題小組，以自我決定理論為框架，制訂并發(fā)放相關(guān)自制健康教育手冊(cè)，小組成員向患者講解手冊(cè)內(nèi)容。⑵第1次床旁干預(yù)：向患者講解規(guī)律運(yùn)動(dòng)的益處并增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)的內(nèi)驅(qū)力，激發(fā)患者對(duì)居家運(yùn)動(dòng)提出自己的領(lǐng)悟和希望，勉勵(lì)并引導(dǎo)患者清楚自己的運(yùn)動(dòng)能力，鼓勵(lì)患者在安全范圍內(nèi)選擇手冊(cè)上推薦的居家運(yùn)動(dòng)方案。⑶第2、3次床旁干預(yù)：引導(dǎo)患者自我判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；小組成員與患者借助微信、電話等方式建立聯(lián)系，干預(yù)期間充分尊重患者，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，提醒各個(gè)環(huán)節(jié)的注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)和支持其進(jìn)行居家運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、冠狀動(dòng)脈鈣化積分（CACS）。治療前后分別抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，以離心式血液成分分離機(jī)（西安銘朗醫(yī)療設(shè)備有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20233100689，型號(hào)：BCS16）進(jìn)行離心（3 500 r/min，10 min），取上層血清，采用溴甲酚綠法檢測(cè)血清血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）水平；兩組均采用冠狀動(dòng)脈CT（上海聯(lián)影智能醫(yī)療科技有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20233211066，型號(hào)：uAI-CoronaryCTA）檢測(cè)動(dòng)脈鈣化面積，以及多層螺旋CT（東軟醫(yī)療系統(tǒng)股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20223060465，型號(hào)：NeuViz 64 In-Mobile）掃描CT峰值系數(shù)，CACS=動(dòng)脈鈣化面積×CT峰值系數(shù)，總分為0～4分，分值越高則代表鈣化程度越嚴(yán)重[5]。⑵鈣磷代謝狀況。治療前后分別抽取兩組患者的空腹靜脈血3 mL，血清制備方法同⑴，采用全自動(dòng)生化分析儀（山東科立森生物股份有限公司，魯械注準(zhǔn)20212220956，型號(hào)：

KS-480）檢測(cè)血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平。⑶腎功能指標(biāo)。治療前后分別抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，血清制備方法同⑴，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、β2微球蛋白（β2-MG）水平，并估算腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR），GFR男=[（140－年齡）×體質(zhì)量（kg）]×1.23/Scr，GFR女=[（140－年齡）×體質(zhì)量（kg）]×1.03/Scr。⑷并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察記錄兩組患者治療期間低血壓、低血糖、感染、皮膚瘙癢等并發(fā)癥的發(fā)生情況，總發(fā)生率=[（低血壓+低血糖+感染+皮膚瘙癢）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及CACS比較 與治療前比，治療后兩組患者的血清Hb、ALB水平均升高，且B組均高于A組，兩組患者CACS均降低，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者鈣磷代謝狀況比較 與治療前比，治療后兩組患者的血鈣水平均升高，且B組高于A組；治療后兩組患者的血磷、iPTH水平均降低，且B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較 與治療前比，治療后兩組患者血清BUN、Scr、β2-MG水平均降低，且B組均低于A組；治療后兩組患者GFR水平均升高，且B組高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療期間兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

血液透析理論上屬于人工腎，主要替代腎臟的部分功能，可有效清除有害物質(zhì)并補(bǔ)充人體所需的物質(zhì)，調(diào)節(jié)人體酸堿平衡、改善水和電解質(zhì)紊亂。常規(guī)LFHD以清除尿素、肌酐等小分子毒素為主，延長(zhǎng)患者存活周期，但存在超濾困難、血液透析不充分及透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高的缺陷。

HFHD采用對(duì)水和溶質(zhì)有高通透性的透析器進(jìn)行血液透析，既可通過(guò)彌散高效清除小分子毒素，減輕毒素對(duì)心血管破壞，增加患者的Hb和ALB水平，還可減輕炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的促紅細(xì)胞生成素低反應(yīng)狀態(tài)，降低MHD患者動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。規(guī)律運(yùn)動(dòng)可改善MHD患者生活質(zhì)量，提高血液透析的充分性?；谧晕覜Q定理論的護(hù)理干預(yù)給予患者詳細(xì)的治療計(jì)劃、目標(biāo)及信息支持，對(duì)個(gè)體進(jìn)行一定程度的認(rèn)知指導(dǎo)和教育，提高患者參與居家運(yùn)動(dòng)的積極性和自護(hù)能力[8]。營(yíng)養(yǎng)狀況是透析患者最重要的生存指標(biāo)之一，Hb、ALB水平是評(píng)估透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)。本研究中，與治療前比，治療后兩組患者的血清Hb、ALB水平均升高，且B組均高于A組，兩組患者CACS均降低，且B組低于A組，這提示MHD患者應(yīng)用HFHD結(jié)合基于自我決定理論的護(hù)理干預(yù)可以改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，延緩腎功能衰竭進(jìn)程。MHD患者普遍存在一定程度炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致大量營(yíng)養(yǎng)素消耗增多。HFHD的透析膜具有較高的生物相容性，可有效清除血液中的炎癥因子和毒素介質(zhì)，提高血紅蛋白濃度，增加蛋白質(zhì)合成[9]。

高磷血癥可使尿毒癥患者殘余腎功能進(jìn)一步惡化，低鈣血癥加重，增加iPTH分泌。因此，鈣磷代謝水平可以反映MHD患者透析效果。本研究中，與治療前比，治療后兩組患者的血鈣水平均升高，且B組高于A組；治療后兩組患者的血磷、iPTH水平均降低，且B組均低于A組，這提示MHD患者應(yīng)用HFHD結(jié)合基于自我決定理論的護(hù)理干預(yù)可以調(diào)節(jié)患者鈣磷代謝水平。腎衰竭患者由于腎單位受損，引起血磷水平上升和血鈣水平下降，HFHD能增加透析過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和生物相容性，可有效減輕患者的炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)鈣磷代謝相關(guān)指標(biāo)水平[10]。本研究中，與治療前比，治療后兩組患者血清BUN、Scr、β2-MG水平均降低，且B組均低于A組；治療后兩組患者GFR水平升高，且B組高于A組；治療期間兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示MHD患者應(yīng)用HFHD結(jié)合基于自我決定理論的護(hù)理干預(yù)可保護(hù)患者腎功能，且安全性良好。HFHD對(duì)Scr、BUN等小分子物質(zhì)有較高的清除率，還可以清除大中分子β2-MG，提高GFR水平，最大程度保護(hù)患者殘留腎功能，防止腎功能進(jìn)一步損害?；谧晕覜Q定理論的護(hù)理干預(yù)是一種以滿足個(gè)體自主性、能力體驗(yàn)和關(guān)系需求為中心的護(hù)理策略，基于自我決定理論的護(hù)理干預(yù)在改善患者的心理狀態(tài)、提高治療依從性和促進(jìn)康復(fù)等方面具有積極效果。

綜上，MHD患者應(yīng)用HFHD結(jié)合基于自我決定理論的護(hù)理干預(yù)可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正鈣磷代謝紊亂，且可保護(hù)腎功能，延緩冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)程，安全性高，但是本研究觀察時(shí)間較短，需進(jìn)一步深入探討。

參考文獻(xiàn)

劉紅， 回雪玲， 劉書(shū)馨. 不同通量透析對(duì)尿毒癥患者5年遠(yuǎn)期預(yù)后的影響[J]. 中國(guó)慢性病預(yù)防與控制， 2022， 30（4）： 286-289.

胡秀紅， 高玉偉， 徐保振， 等. 高通量透析對(duì)維持性血液透析患者蛋白質(zhì) - 能量消耗發(fā)生的影響及其相關(guān)因素分析[J]. 中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志， 2023， 18（3）： 370-373.

鄭燕琦， 寧云鳳. 基于自我決定理論的護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者居家運(yùn)動(dòng)的影響[J]. 中國(guó)血液凈化， 2021， 20（10）： 702-706.

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟病醫(yī)師分會(huì)血液透析充分性協(xié)作組. 中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 95 （34）： 2748-2753.

王立娟， 王軍升， 尹忠誠(chéng). 帕立骨化醇輔助西那卡塞對(duì)維持性血液透析SHPT患者FGF-23、血管鈣化的影響[J]. 中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志， 2020， 48（4）： 374-377.

羅秋菊， 劉建強(qiáng)， 張瑞瑞. 高通量血液透析對(duì)老年慢性腎衰竭患者微炎癥反應(yīng)和血液凈化指標(biāo)的影響[J]. 貴州醫(yī)藥， 2023， 47（2）： 199-200.

王穎， 何華妮， 楊海龍， 等. 高低通量血液透析對(duì)維持性血液透析患者微炎癥、堿性磷酸酶水平和冠狀動(dòng)脈鈣化的影響[J]. 臨床與病理雜志， 2023， 43（1）： 130-136.

王莉娟， 劉倩茹， 馬婷婷， 等. 基于自我決定理論的干預(yù)策略對(duì)維持性血液透析患者血液透析知識(shí)水平、心理需要、自我效能的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2024， 21（5）： 156-159.

湯月秋， 盧曉梅. 高通量透析聯(lián)合血液灌流對(duì)維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況及鈣磷代謝的影響[J]. 河北醫(yī)學(xué)， 2023， 29（4）： 561-566.

黃雯， 唐熙， 王興純. 高通量血液透析聯(lián)合血液透析濾過(guò)序貫治療慢性腎衰竭的臨床效果及對(duì)鈣磷代謝、預(yù)后的影響[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志， 2022， 34（6）： 55-58.

作者簡(jiǎn)介：秦曼，大學(xué)本科，主管護(hù)師，研究方向：血液透析護(hù)理。

通信作者：林邱，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：腎功能疾病診治。E-mail：3673487915@qq.com