【摘要】目的 探討利伐沙班與華法林用于冠心病合并房顫治療的臨床療效，及對患者心肌功能和凝血功能的影響，為臨床治療該疾病提供參考。方法 選取2021年5月至2023年7月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的89例冠心病合并房顫患者開展前瞻性研究，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為華法林組（45例，常規(guī)離子通道阻滯劑、β受體阻斷劑、降糖、降脂等藥物治療+華法林）與利伐沙班組（44例，常規(guī)治療+利伐沙班）。兩組患者均持續(xù)治療6個(gè)月。比較兩組患者治療6個(gè)月后臨床療效，治療前及治療6個(gè)月后的房顫發(fā)作情況，血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH），全血纖維蛋白原（FIB）和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平，以及治療期間腦血管意外不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 利伐沙班組患者臨床療效高于華法林組，不良事件總發(fā)生率低于華法林組；與治療前比，治療6個(gè)月后兩組患者房顫發(fā)作頻率、發(fā)作時(shí)ST段壓低程度及血清CK-MB、LDH、全血FIB水平均降低，且利伐沙班組均低于華法林組；治療6個(gè)月后兩組患者房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間均縮短，且利伐沙班組短于華法林組；INR水平均升高，且利伐沙班組高于華法林組（均P<0.05）。結(jié)論 與采用華法林治療相比，利伐沙班治療冠心病合并房顫臨床療效更佳，能夠有效改善房顫發(fā)作癥狀，抗凝效果顯著，有利于減輕心肌損傷，降低腦出血等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】冠心病 ; 心房顫動(dòng) ; 利伐沙班 ; 華法林 ; 心肌功能 ; 凝血功能

【中圖分類號】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.12.0029.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.12.009

冠心病是一種由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的嚴(yán)重心血管疾病，該疾病會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈壁發(fā)生阻塞，對心肌細(xì)胞的血氧供應(yīng)造成影響，甚至導(dǎo)致心肌壞死。冠心病好發(fā)于40歲以上的男性群體，且近年來發(fā)病人群呈現(xiàn)日益年輕化的趨勢[1]。冠心病長期發(fā)展導(dǎo)致心房收縮功能受損，心室射血量不足，易誘發(fā)心律失常，進(jìn)而引起心房顫動(dòng)。冠心病合并心房顫動(dòng)是一種臨床常見的心律失常類型，心肌細(xì)胞發(fā)生異常炎癥應(yīng)激反應(yīng)或心房節(jié)律性收縮紊亂均可引發(fā)機(jī)體凝血功能障礙，增加血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，國內(nèi)對于冠心病合并房顫的主要治療原則為一方面針對冠心病患者進(jìn)行降脂治療以穩(wěn)定斑塊，改善心肌重構(gòu)，減少心肌耗氧量，同時(shí)兼顧房顫的復(fù)律治療及血栓并發(fā)癥的預(yù)防。華法林作為香豆素類口服抗凝藥物的代表，通過抑制維生素K在肝細(xì)胞微粒體內(nèi)的羧基化酶活性，有效抑制肝細(xì)胞內(nèi)凝血因子的生成，可降低腦梗死、腸系膜動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在臨床應(yīng)用中華法林的起效速度較慢，且出血風(fēng)險(xiǎn)較高，存在一定的局限性[2]。利伐沙班作為一種新型口服抗凝藥物，具備高選擇性和劑量依賴性特點(diǎn)，能夠抑制活化的凝血因子Xa，從而中斷內(nèi)源性和外源性凝血途徑，抑制凝血酶生成，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)更好的抗凝效果[3-4]。鑒于此，本文旨在探討給予冠心病合并房顫患者利伐沙班與華法林治療的臨床效果，以及對患者心肌功能和凝血功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5月至2023年7月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的89例冠心病合并房顫患者開展前瞻性研究，以隨機(jī)數(shù)字表法分組。華法林組（45例）患者中男性25例，女性20例；年齡30～67歲，平均（53.32±5.41）歲；BMI 25～33 kg/m2，平均（27.83±1.63） kg/m2；吸煙者16例，飲酒史6例。利伐沙班組（44例）患者中男性24例，女性20例；年齡28～66歲，平均（53.05±5.80）歲；BMI 24～32 kg/m2，平均（27.75±1.59） kg/m2；吸煙者14例，飲酒者8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》 [5]中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵符合《心房顫動(dòng)的診斷與藥物治療（中國專家共識）》 [6]中心房顫動(dòng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑶經(jīng)影像學(xué)及心電圖檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在抗凝禁忌證；⑵伴隨惡性腫瘤；⑶6個(gè)月內(nèi)有出血史或短暫性腦缺血、腦卒中發(fā)病史；⑷對本研究所用藥物過敏；⑸合并心臟瓣膜病。本研究經(jīng)廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，且患者或家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者入院后均接受院內(nèi)常規(guī)治療方案，包括鈣離子通道阻滯劑與β受體阻斷劑、降糖、降脂、擴(kuò)張血管及抗心肌缺血等。華法林組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用華法林鈉片（Orion Corporation，注冊證號HJ20171095，規(guī)格：3 mg/片）進(jìn)行治療，初始用藥劑量為2.5 mg/次，1次/d，于餐后0.5 h服藥。連續(xù)用藥72 h后可通過定期檢查國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）對藥物劑量進(jìn)行調(diào)整，每次增加5 mg，每隔3 d測量INR，連續(xù)3次INR水平穩(wěn)定在2.0～3.0時(shí)可將檢查頻率改為1次/月。利伐沙班組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用利伐沙班片（江蘇中邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203733，規(guī)格：10 mg/片）行治療，劑量為15～20 mg/次，1次/d，可與餐同服或餐后即刻口服。兩組患者均連續(xù)用藥6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效。對治療后兩組患者的臨床療效進(jìn)行評估，包括顯效、有效、無效3個(gè)等級，心慌、乏力、胸悶胸痛等癥狀完全消失，心功能改善≥2級判定為顯效；臨床癥狀明顯改善，心功能改善1級判定為有效；臨床癥狀和心功能均未改善判定為無效[5]?？傆行?[（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑵房顫發(fā)生情況。于治療前和治療6個(gè)月后分別檢測兩組患者的房顫發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間及發(fā)作時(shí)ST段壓低程度。⑶心肌功能及凝血功能。于清晨抽取患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心處理10 min后提取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法分別檢測治療前和治療6個(gè)月后兩組患者的血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）水平；另抽取患者3 mL空腹靜脈血，采用全自動(dòng)凝血分析儀（思塔高診斷股份有限公司，國械注進(jìn)20172222293，型號：STAR Max）分別檢測治療前和治療6個(gè)月后兩組患者的全血纖維蛋白原（FIB）水平，并計(jì)算國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。INR=凝血酶原時(shí)間比值（PTR）×國際敏感度指數(shù)（ISI）。⑷不良事件發(fā)生情況。觀察并記錄兩組患者發(fā)生腦出血、腦栓塞、短暫性腦缺血等不良事件的情況。不良事件總發(fā)生率為各項(xiàng)不良事件發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 利伐沙班組患者臨床療效高于華法林組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者房顫發(fā)作情況比較 與治療前比，治療

6個(gè)月后兩組患者房顫發(fā)作頻率及發(fā)作時(shí)ST段壓低程度均降低，且利伐沙班組均低于華法林組；發(fā)作持續(xù)時(shí)間均縮短，且利伐沙班組短于華法林組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者心肌功能及凝血功能比較 與治療前比，治療6個(gè)月后兩組患者血清CK-MB、LDH及全血FIB水平均降低，且利伐沙班組均低于華法林組；INR水平均升高，且利伐沙班組高于華法林組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 利伐沙班組患者不良事件總發(fā)生率低于華法林組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

冠心病主要發(fā)病機(jī)制是由于膽固醇等物質(zhì)大量堆積形成斑塊造成冠狀動(dòng)脈壁狹窄或閉塞，心臟血液循環(huán)障礙，進(jìn)而引發(fā)心肌缺氧、缺血，產(chǎn)生胸悶、心絞痛、心律失常等。冠心病與心房顫動(dòng)存在諸多共同的風(fēng)險(xiǎn)因素，兩者往往相伴發(fā)生，抗凝是治療冠心病合并心房顫動(dòng)的關(guān)鍵。

華法林常是一種臨床常用的抗凝藥物，可通過抑制維生素K凝血因子來達(dá)到抗凝效果，抑制血小板凝集，然而，其亦存在治療窗狹窄、個(gè)體用藥劑量差異顯著及易與其他藥物或食物相互作用的局限性，治療期間需及時(shí)檢測INR調(diào)整用藥劑量，用藥安全性有待提高。利伐沙班可對游離因子Xa及凝血酶原酶的活性進(jìn)行抑制，進(jìn)而抑制血小板聚集，且藥物代謝動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，用藥期間無需檢測INR，用藥安全性較高[7]。本研究中，利伐沙班組患者臨床療效高于華法林組；與華法林組比，治療6個(gè)月后利伐沙班組患者房顫發(fā)作頻率及發(fā)作時(shí)ST段壓低程度均降低且房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間縮短，這提示利伐沙班用于冠心病合并房顫疾病治療的臨床療效更佳，且能夠有效改善房顫發(fā)作情況，分析其原因可能是由于利伐沙班能夠直接抑制Xa因子，靶點(diǎn)專一且藥效直接，能促進(jìn)心臟血液循環(huán)，增強(qiáng)心室收縮功能，進(jìn)而緩解心房顫動(dòng)癥狀[8]。

CK-MB與LDH水平升高均代表心肌損傷嚴(yán)重；FIB水平越高則血栓風(fēng)險(xiǎn)越大；INR水平降低代表凝血功能改善，但在冠心病合并房顫患者中，也代表較高的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究中，與華法林組比，治療6個(gè)月后利伐沙班組患者血清CK-MB、LDH、全血FIB水平及不良事件總發(fā)生率均降低，INR水平升高，這提示采用利伐沙班治療冠心病合并房顫可有效減輕心肌損傷，降低腦血管意外事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因可能是由于利伐沙班作為一種新型口服抗凝劑，無需經(jīng)由抗凝血酶介導(dǎo)，能夠?qū)a因子進(jìn)行特異性抑制，且不會(huì)對已生成的凝血酶活性造成不良影響，因而具有穩(wěn)定的藥代動(dòng)力學(xué)，抗凝效果更為顯著，心肌損傷也隨之減輕，且藥效穩(wěn)定可控性更強(qiáng)，因而能夠更好地控制凝血功能，降低腦血管意外等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]；而華法林主要通過抑制抗凝蛋白和凝血因子合成以發(fā)揮抗凝作用，服用方法較為復(fù)雜，需長期檢測INR，指導(dǎo)患者用藥，更容易因過度抗凝而增加顱內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，利伐沙班治療冠心病合并房顫臨床療效更佳，能夠有效改善房顫發(fā)作癥狀，抗凝效果顯著，有利于減輕心肌損傷，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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作者簡介：陳曉駟，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：內(nèi)科疾病的診療。