【摘要】目的 探討血栓彈力圖（TEG）對肝硬化失代償期患者輸血治療的指導(dǎo)價值，為臨床中肝硬化失代償期患者輸血管理提供參考依據(jù)。方法 選取2019年10月至2024年1月柳州市柳鐵中心醫(yī)院就診的100例有輸血指征的肝硬化失代償期患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為兩組，對照組（50例，常規(guī)凝血功能及血常規(guī)監(jiān)測下指導(dǎo)輸血）和觀察組（50例，TEG監(jiān)測下指導(dǎo)輸血）。觀察比較兩組患者輸血前后凝血功能、血常規(guī)指標(biāo)水平，輸注血液制品用量、預(yù)后情況、住院時間、住院費用，以及觀察組輸血前后凝血最大振幅（MA）、凝血反應(yīng)時間（R）、凝固時間（K）、凝固角（α）、綜合凝血指數(shù)（CI）水平變化。結(jié)果 與輸血前比，輸血后兩組患者部分活化凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）均縮短，觀察組均較對照組更短，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）均降低，觀察組較對照組更低，纖維蛋白原（FIB）、血紅蛋白（Hb）、血小板計數(shù)（PLT）水平均升高，觀察組均較對照組更高；與對照組比，觀察組患者住院時間更短，住院費用更低；與輸血前比，輸血后觀察組患者R、K更短，α角更大（均P<0.05）；兩組患者輸注紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板用量、平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、好轉(zhuǎn)率及輸血前后觀察組患者MA、CI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 與常規(guī)凝血功能及血常規(guī)監(jiān)測下指導(dǎo)輸血比，TEG監(jiān)測下指導(dǎo)輸血可以及時調(diào)整肝硬化失代償期患者輸注血制品數(shù)量及種類，進而改善凝血功能，減少血制品的用量。

【關(guān)鍵詞】血栓彈力圖 ; 肝硬化失代償期 ; 輸血 ; 凝血功能

【中圖分類號】R573.2 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.12.0038.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.12.012

肝硬化失代償期是多種病因作用形成的肝臟彌漫性損害，超出肝功能的代償能力，凝血因子產(chǎn)生異常，導(dǎo)致持續(xù)性凝血障礙，并有增加出血和血栓的風(fēng)險。消化道出血是肝硬化失代償期的嚴重并發(fā)癥之一，具有病情危重、病死率高、預(yù)后差的特點[1]。如果能夠及時、準(zhǔn)確、連續(xù)監(jiān)測患者的凝血功能，并制定科學(xué)、合理的輸血方案是救治肝硬化失代償期消化道出血患者的關(guān)鍵。凝血功能及血常規(guī)監(jiān)測下指導(dǎo)輸血是臨床上廣泛應(yīng)用的治療手段，通過評估患者的凝血能力，預(yù)防其術(shù)中大出血，并能合理調(diào)配血液制品的使用，但單純凝血功能檢測或血常規(guī)檢測只能評估患者止血能力或血液成分，無法全面反映患者的凝血狀態(tài)，且這些檢查需一定時間才能得出結(jié)果，在緊急情況下可能會導(dǎo)致治療延遲。血栓彈力圖（TEG）是采集全血樣本測定凝血功能的方法，該方法可以識別纖維蛋白溶解，并可以提供血小板功能分析，為肝硬化患者中復(fù)雜的凝血異常提供快速、實時動態(tài)的觀察結(jié)果[2]。TEG廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中，可對凝血狀態(tài)、抗血小板藥物療效、肝素和魚精蛋白用量等進行檢測，而臨床上TEG在肝硬化失代償期患者輸血中的指導(dǎo)作用還未全面推廣應(yīng)用?；诖耍狙芯恐荚诜治鯰EG在肝硬化失代償期患者輸血治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2024年1月柳州市柳鐵中心醫(yī)院100例有輸血指征的肝硬化失代償期患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為兩組，對照組（50例）和觀察組（50例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《肝硬化的中西醫(yī)結(jié)合診治進展》 [3]中肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為門靜脈高壓和肝功能減退；⑵伴有出血癥狀，和/或經(jīng)胃鏡檢查有消化道出血；⑶存在凝血功能障礙：血小板計數(shù)（PLT）<50×109/L和/或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；⑵其他原因?qū)е履δ苷系K；⑶治療前1周應(yīng)用血小板抑制劑、抗凝藥物治療；⑷妊娠期；⑸酸中毒。本研究經(jīng)柳州市柳鐵中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者輸血前常規(guī)檢測血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等指標(biāo)。對照組在常規(guī)凝血功能和血常規(guī)監(jiān)測下指導(dǎo)輸血[4]：⑴若血紅蛋白（Hb）<70 g/L，輸注紅細胞懸液；⑵部分活化凝血活酶時間（APTT）或凝血酶原時間（PT）>1.5倍參考值，INR>1.5時輸注新鮮冰凍血漿；⑶PLT<50×109/L，輸注血小板。觀察組在血栓彈力圖儀（重慶鼎潤醫(yī)療器械有限責(zé)任公司，型號：DRNX- Ⅲ）監(jiān)測下指導(dǎo)輸血[4]：⑴若血紅蛋白（Hb）<70 g/L，輸紅細胞懸液；⑵凝血反應(yīng)時間（R）大于10 min，輸注新鮮冰凍血漿；⑶凝血最大振幅（MA）低于50 mm，輸注血小板。復(fù)查Hb、APTT指標(biāo)恢復(fù)正常即可停止輸血。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴一般資料和臨床指標(biāo)。記錄兩組患者年齡、性別，于入院時采集兩組患者空腹靜脈血2 mL，采用全自動血細胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：CAL 8000）檢測平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平。⑵凝血功能。分別于輸血前后采集兩組患者靜脈血3 mL，抗凝并離心處理（3 000 r/min，10 min），取上層血漿，采用全自動凝血分析儀（思塔高診斷股份有限公司，型號：STA R Max）對INR、PT、APTT、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）進行檢測。⑶血常規(guī)。分別于輸血前后采集兩組患者靜脈血2 mL，采用全自動血細胞分析儀對Hb、PLT水平進行檢測。⑷血液制品用量。統(tǒng)計兩組患者紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板用量。⑸輸血相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組患者好轉(zhuǎn)率、住院時間、住院費用。其中根據(jù)《肝硬化的中西醫(yī)結(jié)合診治進展》 [3]中肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)評估兩組患者治療后的好轉(zhuǎn)情況，患者肝硬化癥狀減輕，影像學(xué)檢測肝臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)恢復(fù)正?；蚋纳茷楹棉D(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)率=[（好轉(zhuǎn)例數(shù)/總例數(shù)）]×100%。⑹TEG各指標(biāo)。分別于輸血前后采用血栓彈力圖儀檢測觀察組患者MA、R、凝固時間（K）、凝固角（α角）、綜合凝血指數(shù)（CI）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料經(jīng)S-W檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，輸血前后比較采用配對t檢驗；計量資料不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位距）[P50 （P25，P75）]表示，組間、組內(nèi)輸血前后比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料和臨床指標(biāo)比較 兩組患者年齡、性別、MPV、PDW、ALT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者凝血功能比較 與輸血前比，輸血后兩組患者APTT、PT、TT均縮短，觀察組均較對照組更短，INR均降低，觀察組較對照組更低，F(xiàn)IB水平均升高，觀察組較對照組更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者血常規(guī)比較 與輸血前比，輸血后兩組患者Hb、PLT水平均升高，觀察組均較對照組更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者血液制品用量比較 兩組患者紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板用量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表4。

2.5 兩組患者輸血相關(guān)指標(biāo)比較 與對照組比，觀察組患者住院時間更短，住院費用更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者好轉(zhuǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

2.6 觀察組患者輸血前后TkRRvbJkDj5IkBsz8p6Cyrw==EG指標(biāo)比較 與輸血前比，輸血后觀察組患者R、K更短，α角更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；輸血前后觀察組患者MA、CI參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表6。

3 討論

肝硬化失代償期以假小葉形成為主要特征的病理階段，臨床表現(xiàn)為門靜脈高壓和肝功能嚴重損傷。對于肝硬化失代償期患者，如出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血，則需盡快進行止血、輸血對癥處理，必要時需要通過手術(shù)進行斷流或分流[5]。血小板功能、凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和Ⅺ因子）活性和纖維蛋白原功能低是導(dǎo)致肝硬化患者出血的重要因素，在肝硬化失代償期患者發(fā)生消化道出血時，輸注血小板和新鮮冰凍血漿是一種常見的診療手段。在一項單中心臨床試驗中表明，盡管PT或INR異常，但肝硬化患者可能表現(xiàn)出正常的凝血動力學(xué)狀態(tài)[6]。因此，使用血液制品來糾正常規(guī)凝血測試不僅會增加費用和不必要的輸血，可能還會傷害患者，特別是肝硬化失代償期患者因輸血引起并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率增加，因此，對于肝硬化失代償期患者血液制品利用率值得重視與關(guān)注[7]。

常規(guī)凝血試驗是臨床上常用的凝血功能初篩的檢測試驗，其能夠評估患者的凝血狀態(tài)和肝功能，幫助醫(yī)生制定合理的輸血策略，也是目前凝血異常的首選篩查方法，然而其無法提供有關(guān)血凝塊強度和穩(wěn)定性、天然抗凝劑的體內(nèi)活性或凝血因子、血小板和內(nèi)皮細胞之間復(fù)雜相互作用的信息，因此，在臨床上指導(dǎo)輸血治療的能力有限[8]。TEG是一種監(jiān)測血液凝固功能的先進技術(shù)，能夠全面評估血液從凝固到纖溶的全過程，在肝硬化失代償期患者輸血中TEG可以實時提供血液凝固狀態(tài)的信息，還可評估纖溶系統(tǒng)活性，從而更全面了解患者的出血風(fēng)險，醫(yī)生可針對TEG的結(jié)果制定個性化的輸血方案。

PT、APTT、TT、INR、FIB是反映凝血功能的指標(biāo)，PT延長說明肝臟合成凝血因子的能力下降，導(dǎo)致凝血功能障礙；APTT延長說明內(nèi)源性凝血途徑的激活能力下降，從而影響凝血功能；TT延長說明外源性凝血途徑的激活能力下降，同樣會影響凝血功能；INR是評價PT結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)，INR值越高，說明凝血功能越差；FIB是凝血過程中形成血栓的主要成分，F(xiàn)IB水平升高可能表示凝血功能下降；PLT是參與血液凝固的重要成分，其數(shù)量升高表明患者存在高凝狀態(tài)；Hb是負責(zé)輸送氧氣的物質(zhì)。傳統(tǒng)的觀點認為肝硬化患者出血風(fēng)險較高是因為INR延長或PLT較低，通常會輸注新鮮冰凍血漿使肝硬化患者的APTT、PT、INR值正常，或輸注血小板使PLT值正常，凝血功能和PLT、Hb的數(shù)量為臨床提供了輸血的參考，但在選擇輸血量和血液制品的種類上仍有局限性[9]。本研究顯示，與輸血前比，輸血后觀察組患者APTT、PT、TT均較對照組更短，INR較對照組更低，F(xiàn)IB、Hb、PLT水平均較對照組更高，這表明采用TEG實時全面評估肝硬化失代償期患者全血中的凝塊形成及血小板與凝血因子之間相互作用的信息，可以更有效改善患者的凝血功能障礙，促進凝血指標(biāo)恢復(fù)正常。分析其原因可能為TEG能夠完整動態(tài)地監(jiān)測凝血和纖溶整個過程，明確凝血因子和纖維蛋白原等缺乏程度，這可以幫助醫(yī)生快速診斷并采取早期干預(yù)措施[10]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比，觀察組患者住院時間更短，住院費用更低，紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板用量更少、好轉(zhuǎn)率更高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明兩種檢驗方法均有助于預(yù)測肝硬化失代償期患者的出血情況并合理使用血液制品，但在TEG指導(dǎo)策略下可減少血制品輸注，且不影響止血效果，進而使患者住院時間更短，費用降低。分析其原因為輸血的主要目的是補充凝血因子，TEG能夠較為準(zhǔn)確、及時反映患者的凝血狀態(tài)，客觀了解凝血物質(zhì)激活、血凝塊強度和穩(wěn)定性等，利于臨床醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)，明確出血高風(fēng)險，以科學(xué)選用血液制品，指導(dǎo)臨床制定科學(xué)治療方案，且TEG操作簡單便捷，可在較短時間內(nèi)了解患者機體狀況，更早采取措施糾正患者的凝血功能，減少了紅細胞及血漿血制品的輸注，有效控制患者病情發(fā)展，促使凝血狀態(tài)再平衡[11]。

TEG是一種評估血液凝固和抗凝狀態(tài)的無創(chuàng)性檢查方法，在肝硬化失代償期患者中R值是反映血液凝固時間的指標(biāo)，其升高說明血液凝固時間延長；K值是反映血液凝固速度的指標(biāo)，其降低說明血液凝固速度減慢；MA值是反映血液抗凝狀態(tài)的指標(biāo)，其升高說明血液抗凝狀態(tài)增強；α角是反映血液凝固穩(wěn)定性，其降低說明血液凝固穩(wěn)定性下降[12]。本研究結(jié)果顯示，與輸血前比，輸血后觀察組患者R、K更短，α角更高；輸血前后觀察組患者MA、CI參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示在TEG指導(dǎo)下輸血治療后肝硬化失代償期患者的凝血因子及纖維蛋白有所改善，患者低凝狀態(tài)得以改變，可降低患者消化道出血風(fēng)險，保障患者機體健康狀態(tài)，與董瑩瑩[13]的研究結(jié)果相似。

綜上，與常規(guī)凝血試驗比較，TEG能夠更加精準(zhǔn)指導(dǎo)肝硬化失代償期患者輸血治療，可以改善肝硬化失代償期患者凝血功能，減少血制品的用量，鑒于輸血可能出現(xiàn)門靜脈壓力增加和出血率升高等風(fēng)險，未來的研究應(yīng)將進一步標(biāo)準(zhǔn)化TEG指導(dǎo)下紅細胞輸血指征，即使沒有明顯出血，對于患有嚴重凝血功能障礙和無法控制的出血的肝硬化患者，TEG指導(dǎo)下的輸血策略尤為重要；TEG是一種有前景的檢測方式，基于TEG檢測結(jié)果可迅速制訂并實施合理的輸血方案，仍需要進一步的前瞻性研究來驗證TEG在指導(dǎo)肝硬化患者輸血實踐中的作用。

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基金項目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會自籌經(jīng)費科研課題項目（編號：Z20211069）

作者簡介：楊健，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：消化系統(tǒng)疾病。