【摘要】目的 探討應(yīng)用橋接組合式內(nèi)固定對(duì)四肢骨折患者的療效、肢體功能及炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 回顧性分析2022年1月至12月武漢太康醫(yī)院收治的100例四肢骨折患者的臨床資料，按照固定方式的不同分為傳統(tǒng)組（采取鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療）和橋接組（采取橋接組合式內(nèi)固定治療），各50例。兩組患者術(shù)后均隨訪(fǎng)5個(gè)月。比較兩組患者術(shù)后臨床療效，術(shù)前1 h和術(shù)后5個(gè)月肢體功能情況，以及術(shù)前1 h和術(shù)后1 d炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[白細(xì)胞介素-1（IL-1）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）]水平。結(jié)果 相比傳統(tǒng)組，橋接組患者臨床療效更優(yōu)（P<0.05）；與術(shù)前相比，術(shù)后5個(gè)月兩組患者Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）各項(xiàng)評(píng)分均升高，且相比于傳統(tǒng)組，橋接組均更高（均P<0.05）；與術(shù)前1 h比，術(shù)后1 d兩組患者血清IL-1、ACTH、E、NE水平均升高，但相比于傳統(tǒng)組，橋接組均更低（均P<0.05）。結(jié)論 相比于鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)，實(shí)施橋接組合式內(nèi)固定治療的治療效果更優(yōu)，可減輕患者術(shù)后炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】四肢骨折 ; 鎖定加壓鋼板內(nèi)固定 ; 橋接組合式內(nèi)固定 ; 肢體功能 ; 炎癥應(yīng)激

【中圖分類(lèi)號(hào)】R683.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.12.0045.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.12.014

四肢骨折指四肢處骨骼在外力作用下造成骨連接性中斷。鎖定加壓鋼板內(nèi)固定在臨床的應(yīng)用較為廣泛，其不依賴(lài)骨 - 鋼板界面之間的摩擦力，而依靠螺釘與鋼板之間的界面維持整體的穩(wěn)定性，使骨折斷端不易分離，可保證骨折復(fù)位效果確切[1]。但在臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，鎖定加壓鋼板材料方向單一，預(yù)彎可塑性差，且隨著骨膜及軟組織的剝離，容易造成血管神經(jīng)損傷，影響骨折端血運(yùn)，臨床療效仍有待于提高[2]。橋接組合式內(nèi)固定是一種新型的術(shù)式，其主要是利用固定塊與連接棒滑動(dòng)原理、集合跳躍固定技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)三維固定，可減輕對(duì)骨折端血運(yùn)的影響，降低內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，且具有可塑性強(qiáng)、操作靈活、對(duì)軟組織損傷小的優(yōu)勢(shì)[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接憳蚪咏M合式內(nèi)固定在四肢骨折中的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年1月至12月武漢太康醫(yī)院收治的100例四肢骨折患者的臨床資料，按照固定方式的不同分為傳統(tǒng)組和橋接組，各50例。傳統(tǒng)組中男性患者27例，女性患者23例；年齡25～82歲，平均（53.57±9.51）歲；BMI 21.8～25.9 kg/m2，平均（23.96±0.74） kg/m2；致傷原因：交通事故24例、高空墜落15例、重物壓砸10例、其他1例。橋接組中男性患者29例，女性患者21例；年齡27～81歲，平均（54.09±9.03）歲；BMI 22.3～26.1 kg/m2，平均（24.08±0.65） kg/m2；致傷原因：交通事故25例、高空墜落14例、重物壓砸9例、其他2例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《外科學(xué)（第9版）》 [4]中四肢骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)X線(xiàn)檢查、CT檢查等綜合評(píng)估確診；⑶符合手術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴陳舊性骨折、病理性骨折；⑵伴有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙；⑶臨床資料不全。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求。

1.2 手術(shù)方法 將患者調(diào)整至仰臥位，依據(jù)骨折部位及嚴(yán)重程度行全麻或神經(jīng)阻滯麻醉；以骨折端為中心點(diǎn)行有限切開(kāi)，暴露骨折處，清理凝血塊、嵌入骨折斷端間軟組織等，進(jìn)行骨折復(fù)位。傳統(tǒng)組患者實(shí)施鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療：剝離骨折兩端軟組織，選取適宜的鎖定加壓鋼板，并將其置于骨折張力側(cè)，如果存在明顯游離骨塊則使用拉力螺釘進(jìn)行固定，將骨折斷端牽引復(fù)位，在C形臂X線(xiàn)機(jī)（德國(guó)西門(mén)子股份公司，型號(hào)：Rowermobil）的透視下進(jìn)行調(diào)整，待復(fù)位滿(mǎn)意后，電鉆打孔，在骨折近、遠(yuǎn)端用鎖定螺釘進(jìn)行固定，再次在C形臂X線(xiàn)機(jī)的透視下觀(guān)察，確認(rèn)無(wú)誤后，用生理鹽水沖洗切口，常規(guī)放置引流管，逐層縫合，包扎固定。橋接組患者實(shí)施橋接組合式內(nèi)固定治療：完善所有準(zhǔn)備后，根據(jù)患者骨折情況選擇具體的連接棒與固定塊型號(hào)、數(shù)量等，預(yù)彎處理后進(jìn)行滑塊組合；于骨折端作小切口，于骨折近、遠(yuǎn)端插入滑塊組合，形成橋接內(nèi)固定通道；明確螺釘置入位置后，在C形臂X線(xiàn)機(jī)的透視下進(jìn)行電鉆打孔、螺釘固定，其余操作同于傳統(tǒng)組。兩組患者術(shù)后均隨訪(fǎng)5個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ⑴臨床療效。術(shù)后5個(gè)月采用Johner-Wruh評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)估兩組患者肢體功能恢復(fù)情況：若患者骨折愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)與力量對(duì)抗與正常人無(wú)異，步態(tài)正常，無(wú)疼痛，旋轉(zhuǎn)<5°，短縮<5 mm且無(wú)成角畸形及其他并發(fā)癥，則恢復(fù)效果優(yōu)；若患者骨折愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)及力量對(duì)抗恢復(fù)至正常75%以上，步態(tài)正常，偶有痛感但可耐受，旋轉(zhuǎn)5°～10°且短縮5～10 mm，存在成角畸形但小于5°，無(wú)感染，可伴輕度血管、神經(jīng)損傷則為恢復(fù)效果良；若患者骨折基本愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)至常人水平的50%～75%，力量對(duì)抗受限，跛行步態(tài)，出現(xiàn)中度疼痛，短縮10～20 mm且成角10°～20°，無(wú)感染，可伴中度血管、神經(jīng)損傷則為恢復(fù)中等；若患者骨折未相連，關(guān)節(jié)活動(dòng)度不足常人50%，完全無(wú)法力量對(duì)抗，明顯跛行步態(tài)，不可耐受的痛感，成角畸形旋轉(zhuǎn)>20°，短縮>20 mm，可并發(fā)感染、重度神經(jīng)損傷和血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，則恢復(fù)效果差。治療總有效率=[（優(yōu)+良）例數(shù)]/總例數(shù)×100%。⑵肢體功能恢復(fù)情況。術(shù)前1 h和術(shù)后5個(gè)月采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA） [6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，其主要包括運(yùn)動(dòng)（50個(gè)項(xiàng)目，0～100分）、感覺(jué)（12個(gè)項(xiàng)目，0～24分）、平衡（7個(gè)項(xiàng)目，0～14分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)（22個(gè)項(xiàng)目，0～44分）、疼痛（22個(gè)項(xiàng)目，0～44分）5個(gè)方面的內(nèi)容，共計(jì)113個(gè)項(xiàng)目，總分范圍為0～226分，所得分?jǐn)?shù)越高表明患者肢體功能恢復(fù)情況越好。⑶炎癥應(yīng)激反應(yīng)。分別于術(shù)前1 h、術(shù)后1 d采集患者空腹肘靜脈血3 mL，采用醫(yī)用高速離心機(jī)（四川蜀科儀器有限公司，型號(hào)：TGL-22）作離心處理（離心半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心10 min）后，取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白細(xì)胞介素-1（IL-1）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料首先采用S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 相比傳統(tǒng)組，橋接組患者臨床療效更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者肢體功能恢復(fù)情況比較 與術(shù)前相比，術(shù)后5個(gè)月兩組患者FMA各項(xiàng)評(píng)分均升高，且兩組比較，橋接組均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)比較 與術(shù)前1 h比，術(shù)后1 d兩組患者血清IL-1、ACTH、E、NE水平均升高，但相比于傳統(tǒng)組，橋接組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

臨床對(duì)于四肢骨折患者的治療主要以?xún)?nèi)固定治療為主。鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療結(jié)合了傳統(tǒng)鋼板與支架的優(yōu)勢(shì)，較為成熟，對(duì)骨折復(fù)位有較好的維持作用，目前應(yīng)用廣泛，但可能會(huì)因應(yīng)力集中造成內(nèi)固定斷裂，從而影響骨折愈合[7]；而橋接組合式內(nèi)固定治療根據(jù)骨折情況個(gè)性化組配，可按需隨意滑動(dòng)組合塊，以滑動(dòng)加壓的形式增加骨折斷端軸向應(yīng)力，進(jìn)而減少應(yīng)力遮擋，更利于骨折愈合[8]。

本研究結(jié)果顯示，橋接組患者臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)組，這表明相比于鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)，橋接組合式內(nèi)固定治療效果更優(yōu)。分析其原因?yàn)?，鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)雖然能夠維持股骨折復(fù)位，但需要大面積剝離骨折病灶處周?chē)浗M織，這不可避免地會(huì)破壞造成血運(yùn)破壞，從而影響術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持和代謝物的排出，進(jìn)而延長(zhǎng)愈合時(shí)間，特別是患者病灶處進(jìn)行力量對(duì)抗時(shí)，極易造成骨痂因負(fù)擔(dān)較大而發(fā)生破壞；同時(shí)，即便鎖定加壓鋼板中螺釘?shù)姆€(wěn)定性較其他鋼板固定術(shù)已充分優(yōu)化，但仍可能出現(xiàn)鋼板集中壓力過(guò)大造成螺釘脫落進(jìn)入關(guān)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)，亦會(huì)嚴(yán)重影響患者骨折愈合速度[9]。而較之鋼板固定術(shù)，橋接組合式固定術(shù)依賴(lài)多個(gè)不同的零件（釘棒塊和鎖定結(jié)構(gòu)）組合而成，在生物力學(xué)效應(yīng)的基礎(chǔ)上，大大提高了可操作性，可避免因靈活性較低而使得固定處壓力過(guò)高的窘境，減少零件進(jìn)入關(guān)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)[10]；且該術(shù)式可保持血運(yùn)，為患者術(shù)后較為漫長(zhǎng)的康復(fù)期提供充足的血液供給，加速骨痂生長(zhǎng)，大大減少了不成熟骨痂被破壞的結(jié)局出現(xiàn)[11]。

本研究中，術(shù)后5個(gè)月橋接組患者的Fugl-Meyer各項(xiàng)評(píng)分均高于傳統(tǒng)組，這表明相比于鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)，橋接組合式內(nèi)固定可促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)。分析其原因?yàn)椋瑯蚪咏M合式內(nèi)固定術(shù)可最大限度降低對(duì)骨生長(zhǎng)環(huán)境的破壞，保護(hù)骨折端血運(yùn)的正常運(yùn)行，從而調(diào)節(jié)骨代謝水平；通過(guò)連接棒、螺釘及掛鉤型連接塊的靈活搭配可實(shí)現(xiàn)外側(cè)、前方、后方的三維固定，同時(shí)兼具“彈性固定”“動(dòng)力固定”“橋接固定”的性能，其所呈現(xiàn)的生物學(xué)和生物力學(xué)符合骨科發(fā)展的生物學(xué)固定新概念，可維持骨折的穩(wěn)定固定和軟組織完整之間的平衡，為骨折愈合奠定良好的基礎(chǔ)，幫助患者盡快恢復(fù)肢體功能[12]。

手術(shù)創(chuàng)傷屬于機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激來(lái)源，能夠誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致ACTH增多，ACTH作用于腎上腺，并促進(jìn)E和NE釋放；而IL-1可反映機(jī)體創(chuàng)傷后炎癥狀態(tài)，直接參與炎癥反應(yīng)，造成組織損傷，影響患者術(shù)后恢復(fù)。本研究中，橋接組患者術(shù)后1 d血清IL-1、ACTH、E、NE水平均低于傳統(tǒng)組，這表明相比于鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)，橋接組合式內(nèi)固定可減輕患者術(shù)后炎癥和應(yīng)激反應(yīng)。這可能是因?yàn)?，在橋接組合式內(nèi)固定治療中，無(wú)需剝離骨膜，可減少不必要的損傷；在全鎖定支架結(jié)構(gòu)和骨折部位的接觸方式為非金屬，可避免金屬產(chǎn)生的電解反應(yīng)，更好地維持骨折處的血供；將固定塊與骨組織的接觸改為點(diǎn)狀接觸，可減少因固定塊大面積壓迫產(chǎn)生的痛感，減輕手術(shù)所引發(fā)的炎癥應(yīng)激反應(yīng)[13]。

綜上，相比于鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)，實(shí)施橋接組合式內(nèi)固定治療治療效果更優(yōu)，可減輕患者術(shù)后炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)，值得臨床推廣。

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作者簡(jiǎn)介：嚴(yán)飛達(dá)，大學(xué)專(zhuān)科，主治醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷外科。