【摘要】目的 探討椎間孔鏡靶向單通道髓核摘除術(shù)（TO-PETD）治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥（LDH）的效果，以及對患者疼痛、腰椎功能的影響。方法 回顧性分析2021年3月至2023年3月宜昌長航醫(yī)院收治的110例單節(jié)段LDH患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為TO-PETD組（55例，TO-PETD治療）和椎板開窗髓核摘除術(shù)（FD）組（55例，F(xiàn)D治療），兩組患者均于術(shù)后隨訪6個月。對比兩組患者手術(shù)情況，術(shù)前及術(shù)后6個月疼痛情況、腰椎功能、脊柱對稱性、腰背肌生物力學(xué)性能的變化。結(jié)果 TO-PETD組患者術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均少于FD組，術(shù)后下床時間短于FD組；與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評分及旋轉(zhuǎn)角（HA）、左右側(cè)屈角之比（LR）、側(cè)彎角（M）、腰背屈/伸比（F/E）均降低，且TO-PETD組均低于FD組；峰力矩（PT）、腰背伸展?fàn)顟B(tài)下的平均功率（AP）均升高，且TO-PETD組均高于FD組（均P<0.05）；兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在治療單節(jié)段LDH方面，與FD比，TO-PETD造成的創(chuàng)傷更小，在減輕患者疼痛程度、增強腰背肌生物力學(xué)性能和腰椎功能方面效果更好。

【關(guān)鍵詞】單節(jié)段腰椎間盤突出癥 ; 椎間孔鏡髓核摘除術(shù) ; 脊柱對稱性 ; 腰背肌生物力學(xué)性能

【中圖分類號】R681.5+3 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.12.0061.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.12.019

腰椎間盤突出癥（lumber disc herniation，LDH）是由于椎間盤髓核向后方椎管突出，壓迫神經(jīng)根或脊髓，從而導(dǎo)致腰痛、下肢疼痛、麻木等癥狀的疾病。LDH常用的治療方式有保守治療和手術(shù)治療，保守治療主要是通過藥物、理療及休息等手段來緩解癥狀，部分患者在嘗試保守治療后，效果并不理想或病情反復(fù)，就需要進行手術(shù)治療。傳統(tǒng)的椎板開窗髓核摘除術(shù)（FD）具有風(fēng)險低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點，但是由于暴露范圍相對較小，增加了手術(shù)的難度，并且會牽拉和剝離局部肌肉，造成損傷[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，椎間孔鏡靶向單通道髓核摘除術(shù)（TO-PETD）在治療LDH方面已成為重要手段，該術(shù)式屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)過程中，醫(yī)師利用透視器細致觀察患者的脊柱狀況，并借助微型手術(shù)器械實施精準(zhǔn)治療，避免了對肌肉的牽拉和剝離，是一種安全且高效的治療手段[2-3]?；诖耍狙芯恐荚谟^察TO-PETD在治療單節(jié)段LDH中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年3月至2023年3月宜昌長航醫(yī)院收治的110例單節(jié)段LDH患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為TO-PETD組和FD組，各55例。FD組中男、女性患者分別為35、20例；

年齡23～71歲，平均（51.25±12.59）歲；手術(shù)節(jié)段：L3～4有13例，L4～5有25例，L5～S1有17例。TO-PETD組中男、女性患者分別為36、19例；年齡22～73歲，平均（51.56±11.09）歲；手術(shù)節(jié)段：L3～4有10例，L4～5有27例，L5～S1有18例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》 [4]中關(guān)于單節(jié)段LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)CT、MRI等成像技術(shù)診斷為單節(jié)段LDH；⑶伴有不同程度的腰痛或下肢神經(jīng)根癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重凝血功能障礙或存在強直性脊柱炎等免疫疾?。虎拼嬖趪?yán)重器質(zhì)性病變；⑶存在先天性脊椎畸形或嚴(yán)重脊柱側(cè)凸。本研究經(jīng)宜昌長航醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者在手術(shù)中均采用俯臥位。FD組實施FD手術(shù)：先用移動式C形臂X射線影像系統(tǒng)（萊福醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：LM-ARMES 35）進行透視，確定病變的椎間隙位置。根據(jù)患者的具體狀況，對患者進行硬膜外麻醉或全身麻醉方式。手術(shù)時，以病變的椎間隙為基準(zhǔn)點，在腰椎后正中的位置作1個約4.0 cm長的縱向切口。逐層切開組織，保護棘上韌帶不被損傷。切除上下兩個椎板和部分關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)部分，形成1個約1.0 cm大小的骨窗。分離并切除黃韌帶，摘除突出的髓核組織。在確保神經(jīng)根已經(jīng)充分松解并減壓后，放置引流管，縫合切口，并進行包扎固定。

TO-PETD組實施TO-PETD手術(shù)：選擇側(cè)方椎間孔作為手術(shù)入路，在患者俯臥并接受常規(guī)局部麻醉后，墊高兩側(cè)，以確保腹壁懸空。使用移動式C形臂X射線影像系統(tǒng)進行術(shù)前定位，在患者體表上明確標(biāo)出左髂嵴、右髂嵴及病變節(jié)段的椎間隙等投影線。選擇適合的穿刺點，根據(jù)不同手術(shù)節(jié)段如L3～4、L4～5、L5～S1，這些點分別位于后正中線旁開8.0～10.0 cm、10.0～12.0 cm及12.0～14.0 cm處，對于頭側(cè)型脫出的患者，調(diào)整工作套管在側(cè)位上靠近上位椎體，確保套管正位靠近棘突中線。而對于尾側(cè)型脫出的患者，工作套管的側(cè)位應(yīng)貼近椎體后緣線，保持套管正位靠近棘突中線。在X線的輔助下，實施關(guān)節(jié)突局部的浸潤麻醉。并注入亞甲藍和碘海醇進行椎間盤造影。根據(jù)工作套管需要到達的區(qū)域，在常規(guī)基底部與關(guān)節(jié)突體部進行相應(yīng)的成型操作。在X線透視的輔助下，精確置入工作套管，確保其斜面位于脫出髓核與椎間隙之間的中心部位。將套管遠端旋轉(zhuǎn)至脫出髓核的區(qū)域和椎間隙內(nèi)，以摘除髓核，緩解壓迫。對于部分病例，特別是L5～S1的病例，采用板間入路的方式進行手術(shù)。在常規(guī)局部麻醉后，確定病變節(jié)段的位置，作一0.6～0.7 cm的切口。通過上下椎板間隙置入套管，并根據(jù)脫垂位置適當(dāng)調(diào)整套管的方向。擺動套管達到髓核位置后進行止血處理，隨后沿著神經(jīng)根探查并摘除脫垂的髓核。在減壓過程中如果發(fā)現(xiàn)粘連的髓核，調(diào)整套管以松解粘連并取出髓核。在充分減壓后再撤除套管并縫合切口。兩組患者術(shù)后均隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)情況。觀察記錄兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時間、術(shù)后下床時間。⑵疼痛情況、腰椎功能。分別于術(shù)前和術(shù)后6個月使用視覺模擬量表（VAS） [5]疼痛評分對患者疼痛程度進行評估，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越重。使用Oswestry功能障礙量表（ODI） [6]評估患者的腰椎功能，滿分60分，分值越低表示運動障礙越輕。⑶脊柱對稱性、腰背肌生物力學(xué)性能。采用人體投影柵輪廓測量系統(tǒng)及分析法[7]測定脊柱對稱性：旋轉(zhuǎn)角（HA）、左右側(cè)屈角之比（LR）、側(cè)彎角（M）。采用等速測試法[8]測定腰背肌生物力學(xué)性能：腰背屈/伸比（F/E）、峰力矩（PT）、腰背伸展?fàn)顟B(tài)下的平均功率（AP）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W檢驗證實符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 TO-PETD組患者術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均少于FD組，術(shù)后下床時間短于FD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者VAS疼痛評分、ODI評分比較 與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者VAS疼痛評分、ODI評分均降低，且TO-PETD組均低于FD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者脊柱對稱性比較 與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者HA、M、LR均降低，且TO-PETD組均低于FD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者腰背肌生物力學(xué)性能比較 與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者F/E均降低，且TO-PETD組低于FD組；PT、AP均升高，且TO-PETD組均高于FD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

3 討論

LDH屬于脊柱退行性病變，發(fā)病原因尚未明確，目前多認(rèn)為此病主要引發(fā)因素有腰部損傷、腰部肌肉長時間超負(fù)荷等。目前，臨床對于該疾病的治療方法分為保守治療和手術(shù)治療，其中FD手術(shù)通過椎板開窗摘除髓核，可充分暴露視野，剝離髓核，但術(shù)中容易損傷周圍肌肉組織，導(dǎo)致腰背疼痛等后遺癥。

TO-PETD手術(shù)通過椎間孔置入椎間孔鏡，夠清晰觀察突出髓核與其周圍組織的關(guān)系，防止損傷椎板、關(guān)節(jié)突、椎旁肌肉[9]。本研究中，TO-PETD組患者術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均少于FD組，術(shù)后下床時間短于FD組；與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者VAS疼痛評分、ODI評分均降低，且TO-PETD組均低于FD組，這表明TO-PETD手術(shù)造成的創(chuàng)傷小于FD組，且TO-PETD手術(shù)緩解患者疼痛和改善脊柱功能的效果比FD組好。這是因為TO-PETD手術(shù)僅需一個較小的手術(shù)窗口就能精準(zhǔn)定位進行手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量極少，并且由于該手術(shù)通過椎間孔鏡的直視下，能夠精確地摘除突出的髓核組織，解除了其對神經(jīng)根的壓力，減輕了患者術(shù)后腰腿疼痛的發(fā)生率，從而降低患者的疼痛，改善腰部功能[10]。

通過測量脊椎對稱及腰背肌的相關(guān)指標(biāo)，可以客觀地評估脊柱的對稱性和穩(wěn)定性，以及手術(shù)對腰背肌的力量和耐力的改善情況。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后

6個月兩組患者HA、M、LR、F/E均降低，且TO-PETD組均低于FD組；PT、AP均升高，且TO-PETD組均高于FD組，這表明了TO-PETD手術(shù)改善患者腰部功能的效果更好。究其原因為TO-PETD手術(shù)在手術(shù)過程中通過使用射頻電極等技術(shù)來修補破損的纖維環(huán)，可促進肌肉組織血液循環(huán)，從而增強了腰椎的穩(wěn)定性和功能，防止髓核再次突出[11]。

綜上，與FD手術(shù)比，TO-PETD手術(shù)治療單節(jié)段LDH，對患者創(chuàng)傷更小，在改善患者疼痛程度、腰背肌生物力學(xué)性能和腰椎功能方面效果更好，可臨床推廣。

參考文獻

陳建光. 椎間孔鏡靶向單通道髓核摘除術(shù)治療重度脫出移位型青年腰椎間盤突出癥效果觀察[J]. 河南外科學(xué)雜志， 2020， 26（1）： 114-115.

羅恒超， 黃巖石， 吳迪. 經(jīng)皮椎間孔鏡與椎板開窗髓核摘除術(shù)治療單節(jié)段鈣化型腰椎間盤突出癥的近期效果[J]. 河南外科學(xué)雜志， 2024， 30（2）： 129-131.

常龍， 張晨， 張佳林， 等. 經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)與開窗減壓髓核摘除術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥臨床效果對比研究[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2021， 50 （3）： 289-292.

中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會， 脊柱源性疼痛學(xué)組. 腰椎間盤實出癥診療中國疼痛專家共識[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志， 2020， 26（1）： 2-6.

嚴(yán)廣斌， 視覺模擬評分法[J/CD]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）， 2014， 8（2）： 273.

劉綺， 馬超， 伍少玲， 等. Oswestry 功能障礙指數(shù)評定慢性腰痛患者的效度分析[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2010， 25（3）： 228-231.

郭偉. 腰椎間盤突出癥患者投影柵輪廓檢測及與手法療效關(guān)系的臨床研究[D]. 北京： 中國中醫(yī)科學(xué)院， 2008.

潘愛星， 海涌， 劉玉增， 等. 青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸椎旁肌肉生物力學(xué)屬性評估[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2018， 98（43）： 3485-3489.

趙亞飛， 田斌武， 馬秋雙， 等. 椎間孔鏡靶向單通道髓核摘除術(shù)對腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段椎間盤突出癥的臨床運用分析[J]. 西部醫(yī)學(xué)， 2024， 36（4）： 534-538.

吳冠男， 張世民， 劉昱彰， 等. 椎板間入路椎間孔鏡下治療L2-L5移位型腰椎間盤突出癥[J]. 中國骨傷， 2018， 31（8）： 718-722.

王金余. 經(jīng)椎板間入路行椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果探討[J]. 中國實用醫(yī)藥， 2024， 19（3）： 56-59.

作者簡介：鄒浩，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱外科。

通信作者：車進杰，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱、創(chuàng)傷骨科。E-mail：137474943@qq.com