【關(guān)鍵詞】移植后淋巴增殖性疾??；造血干細(xì)胞移植；EB病毒

【中圖分類號(hào)】R551.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【收稿日期】2024-04-22

移植后淋巴增殖性疾?。╬ost-transplant lymphoproliferativedisease，PTLD）發(fā)生于實(shí)體器官移植（solid organ transplantation，SOT）或造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）后，其發(fā)生與EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染及免疫抑制等因素密切相關(guān)[1]，是一組異質(zhì)性淋巴系統(tǒng)增殖性疾病。臨床可表現(xiàn)為廣譜抗生素治療無(wú)效的發(fā)熱、肝脾大、淋巴結(jié)腫大，亦可表現(xiàn)出乏力、盜汗和體質(zhì)量下降等腫瘤消耗癥狀[2]。PTLD雖是移植后少見(jiàn)的并發(fā)癥，但進(jìn)展快，死亡率高[3]。本文將回顧性分析本中心10例明確病理診斷的PTLD患者及與其1∶4比例匹配的同時(shí)期同一移植中心40例未發(fā)生PTLD造血干細(xì)胞移植患者臨床資料，探索PTLD發(fā)病危險(xiǎn)因素和臨床特點(diǎn)，為PTLD的防治提供可供借鑒的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017年1月至2023年12月病理診斷為PTLD的患者10例為研究組。按照1∶4比例匹配，選取同一移植中心40例HSCT患者為對(duì)照組，比較2組基線水平及移植相關(guān)指標(biāo)差異。對(duì)照組病例選取方法為：通過(guò)病例系統(tǒng)找出本移植中心研究組病例移植日期前后3個(gè)月內(nèi)所有移植病例，對(duì)所有選出病例進(jìn)行編號(hào)。在編號(hào)范圍內(nèi)選取4個(gè)隨機(jī)數(shù)字即為對(duì)照組病例編號(hào)，若對(duì)照病例移植供者信息等關(guān)鍵要素缺失則順延至下一隨機(jī)數(shù)字。其中2022年研究組4例病例移植時(shí)間前后3個(gè)月包含2022年全年，對(duì)照組16例選取范圍為2022年全年本移植中心的造血干細(xì)胞移植患者。本研究為觀察性臨床研究，獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

收集患者年齡、性別、原發(fā)病診斷、移植日期、供受者社會(huì)關(guān)系、供受者血型關(guān)系、人類白細(xì)胞抗原（human leukocyteantigen，HLA）相合程度、預(yù)處理方案、移植物抗宿主?。╣raftversus host disease，GVHD）預(yù)防方案、免疫抑制劑使用天數(shù)、是否使用抗胸腺細(xì)胞球蛋白（anti-themocyte globulin，ATG）、移植到發(fā)生PTLD時(shí)間、是否發(fā)生GVHD、患者移植后巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）/BK 病毒（BK virus，BKV）/JC 病毒（JC virus，JCV）水平、供者EB病毒DNA水平、患者移植前/后EB病毒DNA水平、診斷PTLD時(shí)EB病毒DNA水平。描述確診PTLD患者病理特征、治療方案及預(yù)后。檢測(cè)CMV/BK/JC病毒、EB病毒DNA標(biāo)本為靜脈血或尿，陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)系統(tǒng)閾值（巨細(xì)胞病毒DNA定量lt;400 IU/mL，EB 病毒核酸lt;400 IU/mL，BK 病毒核酸lt;5 000 copies/mL，JC 病毒核酸lt;5 000 copies/mL）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0軟件對(duì)本次研究收集數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）描述，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（頻率）描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析PTLD發(fā)生的獨(dú)立影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 PTLD患者的一般資料分析

本研究10 例PTLD 患者移植到發(fā)病時(shí)間：中位時(shí)間103.00（81.75，384.50） d，最短69 d，最長(zhǎng)1 047 d，眾數(shù)69 d。PTLD 組男性占比（3/10）低于對(duì)照組（23/40），平均年齡為（32.90±12.92）歲，低于對(duì)照組的（33.17±16.26）歲，但組間比較顯示，以上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=2.424，P=0.164；t=0.050，P=0.961），見(jiàn)表1。

2.2 PTLD患者的病理特點(diǎn)分析

本研究10例PTLD患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱及淋巴結(jié)腫大：頸部4例，腹股溝、耳后、腹腔各1例；回腸、肺臟、肝臟淋巴組織增生各1例。病理類型以單形性變?yōu)橹鳎?例），多形性變2例。B細(xì)胞來(lái)源9例，以高增殖活性B細(xì)胞淋巴瘤為主，可疑T細(xì)胞來(lái)源1例。主要免疫組化標(biāo)記特點(diǎn)如表2所示。

2.3 PTLD組與HSCT組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析

PTLD組免疫抑制劑使用時(shí)間[131.50（61.00，197.75） d]低于對(duì)照組[244.50（142.00，424.00） d]，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.547，Plt;0.05）；PTLD組供者EBV DNA陽(yáng)性占比為75.0%，明顯高于對(duì)照組的17.4%（χ2=5.888，Plt;0.05）；其他因素，如年齡、性別、診斷、供受者關(guān)系、血型、HLA相合程度、預(yù)處理方案、ATG用藥、CMV/BK/JC病毒DNA水平、移植后EB病毒DNA水平、GVHD均未顯示出與PTLD發(fā)生相關(guān)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。詳見(jiàn)表3、表4。

2.4 10例PTLD治療效果分析

PTLD患者治療后有3例存活，占30.0%，移植到發(fā)病時(shí)間的中位數(shù)為103.00 d。治療方案中6例為R-CHOP方案，存活3例皆為該治療方案，本研究中R-CHOP方案治療后存活率50%；3例因病情進(jìn)展迅速或患者、家屬放棄未進(jìn)一步治療；1例為非R-CHOP方案。發(fā)生PTLD后，R-CHOP治療組生存時(shí)間顯著高于未治療和非R-CHOP治療組（[345.13±110.84） d vs.（ 9.00±7.51） d/21.00 d，Plt;0.05]。詳見(jiàn)表5、圖1。

2.5 logistic回歸分析PTLD的相關(guān)影響因素

單因素logistic回歸分析顯示，免疫抑制劑使用天數(shù)是PTLD發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素（ βlt;0，ORlt;1），供者EB病毒DNA陽(yáng)性是PTLD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（ βgt;0，ORgt;1）。詳見(jiàn)表6。

將免疫抑制劑使用天數(shù)和供者EB病毒DNA同時(shí)納入回歸模型進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示二者對(duì)PTLD的發(fā)生均無(wú)顯著影響。考慮由于病例數(shù)較少，而混雜因素及其它影響PTLD發(fā)生的因素又很多，導(dǎo)致多因素logistic回歸分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

隨著HSCT 技術(shù)的進(jìn)步及臨床廣泛的推廣應(yīng)用，許多血液病患者可獲得長(zhǎng)期無(wú)病生存。而PTLD是HSCT后發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病與患者免疫功能抑制和EBV感染相關(guān)[3]。病情進(jìn)展迅速，短期內(nèi)可出現(xiàn)多臟器功能不全，早期死亡率高，是威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此盡早識(shí)別PTLD患者并及早進(jìn)行干預(yù)有助于提升HSCT患者的整體預(yù)后和生存。

3.1 發(fā)病情況

陳靜和桑蝶[2]研究報(bào)道：PTLD通常發(fā)生在移植后6個(gè)月內(nèi)，中位發(fā)病時(shí)間為移植后70～90 d，超過(guò)80%的病例發(fā)生在異基因造血干細(xì)胞移植后的第1年。本研究10例PTLD患者8例發(fā)生在異基因造血干細(xì)胞移植后的第1 年，發(fā)病時(shí)間103.00（81.75，384.50） d，眾數(shù)69 d，與陳靜和桑蝶報(bào)道基本相符。

3.2 臨床表現(xiàn)

PTLD 可侵犯全身各個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣。最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大、肝脾腫大、扁桃體腫大、咽炎及神經(jīng)系統(tǒng)（如抽搐等）癥狀[4]。部分患者可僅表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，而無(wú)其他明顯癥狀。本研究10例PTLD患者均有發(fā)熱癥狀，7例表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大：頸部4例，腹股溝、耳后、腹腔各1例；回腸、肺臟、肝臟淋巴組織增生各1例。其中1例頸部淋巴結(jié)迅速增大，壓迫呼吸道致使患者通氣功能受限，是致其死亡的重要原因。10例PTLD疾病分期2期1例，3期2例，4期7例。

3.3 病理類型

PTLD 是一組異質(zhì)性疾病，包含多種病理學(xué)類型，組織病理結(jié)果是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。2008年世界衛(wèi)生組織將PTLD分為早期病變、多形性PTLD（多種細(xì)胞存在，且B細(xì)胞常為EB病毒陽(yáng)性）、單形性PTLD（B細(xì)胞淋巴瘤、T細(xì)胞淋巴瘤和NK細(xì)胞淋巴瘤）及霍奇金淋巴瘤型PTLD。2018年，世界衛(wèi)生組織對(duì)PTLD分類進(jìn)行了更新，新增了黏膜相關(guān)淋巴組織濾泡增生（MALT 淋巴瘤）和結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤[5]。有研究報(bào)道單形性PTLD和B細(xì)胞來(lái)源的淋巴瘤占大多數(shù)[6]。本研究10例有病理的PTLD患者8例為單形性PTLD（以高增殖活性B細(xì)胞淋巴瘤為主），2例為多形性PTLD，與上述研究報(bào)道相符。

3.4 危險(xiǎn)因素

PTLD的主要危險(xiǎn)因素是免疫抑制和EBV 感染[7]，其他危險(xiǎn)因素包括：HLA配型不合、應(yīng)用ATG、原發(fā)病為重型再生障礙性貧血、二次移植、發(fā)生急慢性GVHD、CMV陽(yáng)性等[8-10]。

本研究單因素logistic回歸分析顯示：免疫抑制劑使用天數(shù)是PTLD 發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素（β lt;0，ORlt;1），考慮移植后發(fā)生PTLD 患者首先會(huì)減停免疫抑制劑，所以會(huì)造成免疫抑制劑使用時(shí)間長(zhǎng)是PTLD發(fā)生保護(hù)性因素的假象。供者EB病毒DNA陽(yáng)性是PTLD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（βgt;0，ORgt;1），符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2022年發(fā)布的專家共識(shí)：供、患者EBVIgG狀態(tài)不合（尤其供+/受-）是PTLD移植前的危險(xiǎn)因素[3]。

本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示二者對(duì)PTLD的發(fā)生均無(wú)顯著影響?？紤]由于病例數(shù)較少，而混雜因素及其他影響PTLD發(fā)生的因素又很多，導(dǎo)致多因素logistic回歸分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步的驗(yàn)證研究需要聯(lián)合多中心納入更多的病例數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

本研究PTLD組與同時(shí)期HSCT組臨床數(shù)據(jù)分析結(jié)果提示：供者EBV DNA陽(yáng)性是PTLD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示本課題組在進(jìn)一步臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)供者EBV DNA 的重視程度，建議把供者EBV DNA 檢測(cè)納入供者移植前常規(guī)檢查。對(duì)于EBV DNA陽(yáng)性的供者：其一，對(duì)于有多個(gè)供者選擇的受者，可以降低EBV DNA陽(yáng)性供者的優(yōu)先級(jí)，供者降級(jí)如何實(shí)施仍需要進(jìn)一步的研究和數(shù)據(jù)支持。其二，對(duì)于無(wú)備選供者的受者，可以采取抗病毒和提升免疫力治療，EBV DNA檢測(cè)轉(zhuǎn)陰后再行進(jìn)一步移植。

3.5 發(fā)病機(jī)制

HSCT后需要接受免疫抑制治療，長(zhǎng)期的免疫抑制狀態(tài)會(huì)削弱免疫系統(tǒng)的功能，針對(duì)EB病毒的特異性T細(xì)胞免疫被清除或嚴(yán)重免疫抑制時(shí)機(jī)體更容易受到外來(lái)病原體的入侵，特別是EBV、CMV等感染。EB 病毒是一種在人群中普遍存在的雙鏈DNA 皰疹病毒，世界上90% 以上的成年人感染過(guò)EB病毒[11]。EBV感染在PTLD的發(fā)病中起到重要作用，在免疫抑制狀態(tài)下，它更容易活化、侵入B細(xì)胞并誘導(dǎo)其異常增殖，進(jìn)而形成淋巴組織增生或腫瘤性病變，組織結(jié)構(gòu)往往表現(xiàn)為B淋巴細(xì)胞的高度增生。其發(fā)生分子病理機(jī)制目前報(bào)道的有MYC失調(diào)以及JAK/STAT、MAP激酶和NOTCH通路基因的突變等[12]，但都是根據(jù)臨床病理或?qū)嶒?yàn)結(jié)果推斷證明其與PTLD的發(fā)生存在相關(guān)性，無(wú)明確的因果關(guān)系，即無(wú)明確的PTLD發(fā)生發(fā)展的分子病理機(jī)制。

在進(jìn)一步研究中，應(yīng)當(dāng)著重探究明確PTLD的分子機(jī)制及其作用通路，探究導(dǎo)致PTLD發(fā)生的高?；颍ㄍ蛔儯┘暗鞍淄罚瑥亩鴺?gòu)建移植后淋巴增殖性疾病發(fā)生發(fā)展的完整路徑，為開(kāi)展有效的精準(zhǔn)治療提供更全面、精準(zhǔn)的理論依據(jù)。

3.6 預(yù)防治療及預(yù)后

由于EB病毒陽(yáng)性是PTLD的主要危險(xiǎn)因素，因此早期監(jiān)測(cè)EB病毒含量可以對(duì) PTLD的發(fā)生進(jìn)行預(yù)警[13]。發(fā)現(xiàn)EB病毒含量超過(guò)閾值及時(shí)行抗病毒及提升免疫力治療。

PTLD 的主要治療策略包括免疫抑制劑減量、利妥昔單抗、化療、放療、手術(shù)切除局部病灶、EB病毒特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞、供者淋巴細(xì)胞輸注和免疫治療等[14-16]。其中利妥昔單抗±免疫抑制劑減量是PTLD的一線治療[17]。EBV特異性細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞（EBV-specific cytotoxic T lymphocytes，EBV-CTLs）、供者淋巴細(xì)胞輸注（donor lymphocyteinfusion，DLI）、利妥昔單抗±化療等治療為難治型/復(fù)發(fā)患者提供更多可能[18-19]。

有研究報(bào)道移植前使用利妥昔單抗可降低高?；颊逧BV再激活和發(fā)生PTLD風(fēng)險(xiǎn)[20]。一項(xiàng)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院27例PTLD患者單中心回顧性分析結(jié)果提示基于利妥昔單抗的治療是一種安全有效的策略[21]。國(guó)外有研究結(jié)果證明在PTLD中使用R-CHOP方案能使患者獲益[22]。這與本研究結(jié)果相符：R-CHOP治療組生存時(shí)間顯著高于未治療和非R-CHOP 治療組（[ 345.13±110.84） d vs. （9.00±7.51） d/21.00 d，Plt;0.05]。詳見(jiàn)表5、圖1。

細(xì)胞免疫是機(jī)體清除感染EBV細(xì)胞的主要途徑，因此，EBV 特異性細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞（EBVspecificcytotoxic T lymphocytes，EBV-CTLs）是一種有潛力的治療EBV-PTLD的方法，臨床上也可采用EBV特異細(xì)胞毒性T細(xì)胞和供者淋巴細(xì)胞輸注（do?nor lymphocyte infusion，DLI）的治療方法[2]。利妥昔單抗治療無(wú)效的EBV-PTLD 患者，接受EBV-CTL輸注后，總反應(yīng)率為68％，完全緩解率為57％[19]。研究表明，EBV-PTLD患者接受DLI后總反應(yīng)率為73%，完全緩解率為56.7％[23]。

PTLD是HSCT后少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥，進(jìn)展迅速，如不能得到及時(shí)診治，有研究報(bào)道死亡率可高達(dá)60%～80%[3]。本研究PTLD組患者死亡率70.0%，與報(bào)道相符。

4 結(jié)語(yǔ)

缺陷和不足：本研究PTLD 組僅10 例患者，PTLD是HSCT后的罕見(jiàn)病，發(fā)病率低是其研究組數(shù)量少的重要原因；在早期的診斷治療中由于對(duì)PTLD的認(rèn)識(shí)不足，本中心有相當(dāng)一部分臨床懷疑PTLD 者因?yàn)榉N種原因沒(méi)有取病理進(jìn)一步檢查明確，是病例數(shù)少的另一個(gè)原因。病例數(shù)少，個(gè)體差異大，樣本誤差大，不能很好反映PTLD的特征。雖然運(yùn)用1∶4比例個(gè)體匹配的方法選取同期40例未發(fā)生PTLD造血干細(xì)胞移植患者臨床資料擴(kuò)大數(shù)據(jù)樣本進(jìn)行對(duì)比分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的陽(yáng)性結(jié)果仍然很少，很多根據(jù)既往報(bào)道和臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)PTLD發(fā)生有明顯相關(guān)因素的指標(biāo)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮主要原因是樣本量小、樣本誤差大，不能很好反映PTLD患者的總體特征。在進(jìn)一步的研究中：一要提高對(duì)PTLD的認(rèn)識(shí)，臨床懷疑PTLD的患者盡可能完善病理診斷。二要進(jìn)行多中心聯(lián)合研究，聯(lián)合更多移植中心，納入更多PTLD病例，以更大的樣本量結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)方法更加準(zhǔn)確地描述PTLD的臨床和病理特征。

盡管PTLD發(fā)病率低，但是死亡率高，臨床進(jìn)展迅速，部分病例從懷疑診斷到死亡僅數(shù)天，抑或死亡分析時(shí)才考慮診斷為PTLD。因此，需加強(qiáng)對(duì)PTLD的認(rèn)識(shí)，注意識(shí)別高危因素，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。相信隨著淋巴瘤治療的快速進(jìn)展，PTLD的治療效果也將會(huì)有長(zhǎng)足的進(jìn)步。

（責(zé)任編輯：周一青）