摘要：總結(jié)王行寬教授運(yùn)用“疏通督脈”法論治項(xiàng)痹、眩暈、胸痹、不寐經(jīng)驗(yàn)。王教授認(rèn)為上述病證皆與督脈失利有關(guān)，其本在肝腎虧虛。治以補(bǔ)肝益腎，疏通督脈兼對(duì)癥之法，多運(yùn)用熟地、女貞子等藥物滋補(bǔ)肝腎，葛根、片姜黃疏通督脈。并舉驗(yàn)案 1 則。

關(guān)鍵詞：王行寬；疏通督脈；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R249 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2024）08-0008-04

督脈首見《黃帝內(nèi)經(jīng)》，描述其循行、生理功能、病理證候、治療取穴等。后世對(duì)其多有闡發(fā)，認(rèn)為督脈并另外七奇經(jīng)主藏蓄調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈多余氣血，以通為用。至葉天士總結(jié)前人，提出“奇經(jīng)八脈，隸于肝腎為多”，認(rèn)為奇經(jīng)致病多責(zé)之于肝腎精血虧虛，奇經(jīng)空乏失用，并立通補(bǔ)奇脈之法，以補(bǔ)為主，合以疏通，使經(jīng)脈再次流行。

王行寬教授是全國名中醫(yī)，第二、三、四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科學(xué)術(shù)帶頭人，從事臨床、科研及教學(xué)工作 50 余年。王教授學(xué)貫古今，循前人智慧，同時(shí)總結(jié)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)識(shí)到督脈通暢的重要性，以疏通督脈為法，論治疾病。

1 疏通督脈治法

1.1 督脈循行及功能簡述 《內(nèi)經(jīng)》［1］言：“督脈者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也……上貫心入喉，上頤環(huán)唇，上系兩目之下中央。”指出督脈之循行貫通脊柱，其分支既絡(luò)屬于腎又溝通于心，同時(shí)上絡(luò)于腦。

督脈以通為用，其為奇脈與十二經(jīng)相溝通，儲(chǔ)蓄調(diào)節(jié)十二經(jīng)之氣血，又總督一身之陽氣，氣血、陽氣在其都統(tǒng)之下有序運(yùn)行于其循行之處乃至全身。如李時(shí)珍著《奇經(jīng)八脈考·督脈》［2］引用俞琰注《參同契》云：“人身血?dú)?，往來循環(huán)，晝夜不停，醫(yī)書有任督二脈，人能通此二脈，則百脈皆通。”

1.2 督脈致病病機(jī) 督脈與腎關(guān)系尤為密切，督脈既根于腎，又為腎氣之通路?！峨y經(jīng)·八難》［3］曰：“腎間動(dòng)氣也。此五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門，三焦之原?！敝赋瞿I氣為經(jīng)脈之根，腎氣盛則經(jīng)脈氣盛。除此之外，《臨證指南醫(yī)案》［4］言：“八脈隸乎肝腎”，認(rèn)為肝腎內(nèi)藏精血，督脈得肝腎精血充養(yǎng)方能氣血盈滿流通。腎氣、肝腎精血的充足最終使得督脈都統(tǒng)有源。王教授總結(jié)前人，認(rèn)為督脈保持流利通暢、能正常發(fā)揮生理功能的前提是肝腎精血的充養(yǎng)以及腎氣、腎陽的溫煦推動(dòng)，認(rèn)為肝腎精血、腎氣、腎陽的虧虛，導(dǎo)致督脈都統(tǒng)無源是督脈致病的病本；《臨證指南醫(yī)案》［4］載：“肝血腎精受戕，致奇經(jīng)八脈中乏運(yùn)用之力?！倍舳矫}失于肝腎充養(yǎng)，都統(tǒng)無源，勢必脈中空虛，因虛而滯，督脈虛滯不通則構(gòu)成督脈病的發(fā)病之標(biāo)。

陳士鐸在《外經(jīng)微言·任督死生篇》［5］及《外經(jīng)微言·考訂經(jīng)脈篇》［5］中提出“腎之氣必假道于任督二經(jīng)，氣閉則腎氣塞矣。女不受妊，男不射精，人道絕矣”、“名之為足少陰者……全責(zé)于腎，故河車之路、督脈之路，即腎經(jīng)之路也”指出督脈是腎之氣精通行的重要通道，督脈能替腎行其氣精而發(fā)揮腎臟正常生理功能。結(jié)合臨床，王教授發(fā)現(xiàn)，督脈空虛不通不能替腎行氣精亦是督脈病發(fā)生的重要一環(huán)。王教授臨證多年，發(fā)現(xiàn)督脈致病往往導(dǎo)致項(xiàng)痹、眩暈、胸痹、不寐等癥，因督脈貫通脊髓又絡(luò)于心、腦且腎主骨生髓而與心相交通，若督脈不通則不能行腎之氣精濡養(yǎng)頸項(xiàng)、充養(yǎng)腦髓、養(yǎng)心神、濟(jì)心脈［6］。

同時(shí)各督脈病除以肝腎虧虛、督脈不通為主要病機(jī)外，又因病機(jī)以督脈不通為主、肝陰不足為主、腎陽不足為主、腎陰虧虛為主有所區(qū)分。項(xiàng)痹往往因勞損而首傷頸部脈絡(luò)，造成脈絡(luò)瘀滯，督脈循頸而上首當(dāng)其沖，而當(dāng)勞損日久勢必?fù)p及肝腎，肝腎虧虛則督脈不通更甚，此時(shí)肝腎虧虛仍有，但督脈不通為主。眩暈發(fā)病普遍認(rèn)為多因肝陰不足不能制約肝陽，肝陽上亢擾于腦中；但同時(shí)肝腎同源，當(dāng)肝陰不足時(shí)亦可損及腎，此時(shí)肝腎虧虛不能充養(yǎng)督脈，督脈失利不能替肝腎行陰精上養(yǎng)腦府，腦府失養(yǎng)更是加重病情，由此眩暈仍是肝腎虧虛、督脈不通為病機(jī)，但以肝陰不足為主。王教授認(rèn)為，胸痹雖言因心陽不振，痰瘀阻絡(luò)而發(fā)，但腎陽不足、督脈不通是導(dǎo)致心陽不振、痰瘀阻絡(luò)的元兇，腎陽為全身陽氣之根，五臟之陽氣非此不能發(fā)，督脈絡(luò)腎，腎陽不足則不能充養(yǎng)督脈，致使督脈空虛而失于總督一身之陽，腎、督之陽不能上溫心脈，最終導(dǎo)致心陽不振，津液不得蒸化而成痰飲，血脈失于溫通而成瘀血，痰飲瘀血等陰邪阻滯心絡(luò)，心絡(luò)不通，發(fā)為胸痹心痛?！秲?nèi)經(jīng)》言“陽入陰則寐”指出不寐基本病機(jī)為陽不入陰，而王教授認(rèn)為腎陰不足、督脈不通是造成“陽不入陰”的一環(huán)：當(dāng)腎陰不足時(shí)督脈失于濡養(yǎng)而滯澀，作為替腎行精的通道，督脈不利使虧少的腎陰更加難以上承于心，心陰失濟(jì)，則心陽獨(dú)亢于上不能受納收斂于陰，陽不入陰，發(fā)為不寐。[JP2]

1.3 疏通督脈 王教授疏通督脈首先以補(bǔ)益肝腎為基本大法。督脈不通根本病機(jī)在于肝腎虧虛，督脈失于充養(yǎng)，因虛而滯澀不通，臟腑功能盛衰是經(jīng)絡(luò)氣血盛衰之源泉，故病在督脈，而治在臟腑。其次在補(bǔ)益肝腎時(shí)，又因督脈病各病機(jī)側(cè)重，有益肝陰、溫腎陽、養(yǎng)腎陰的不同。在補(bǔ)益肝腎之余，亦要注重通督，督脈本以通為用，其為腎之通路、氣血、陽氣運(yùn)行之通道，須“通而忌滯”?！杜R證指南醫(yī)案》［4］載：“都屬肝腎為病，然益下必佐宣通脈絡(luò)，乃正治之法”認(rèn)為治督脈病除去補(bǔ)益，亦不能失于疏通。因此，王教授認(rèn)為督脈致病，應(yīng)以補(bǔ)為主，以通為用，通補(bǔ)結(jié)合，以治其病。

王教授常用葛根與姜黃疏通督脈，認(rèn)為認(rèn)為葛根、片姜黃為通督之要藥，兩藥氣味發(fā)散而升，入督脈而通之，復(fù)腎之通路。必要時(shí)可加用辛味之藥、蟲蟻之藥、藤類之藥加強(qiáng)通督之效。在補(bǔ)益肝腎時(shí)，王教授多用熟地、茱萸、女貞子、枸杞子益肝腎之陰，用鹿角霜、菟絲子等溫補(bǔ)腎陽，若肝腎精虧較甚，王教授認(rèn)為當(dāng)遵葉天士“以血肉充養(yǎng)，取其通補(bǔ)奇經(jīng)”的治療原則，運(yùn)用血肉有情之品填補(bǔ)，直入下焦，以補(bǔ)肝腎精血。

2 疏通督脈應(yīng)用

王教授多以疏通督脈法治療項(xiàng)痹、眩暈、胸痹、不寐等癥。這些病癥除其主癥外，多以頸部及腰部脹郁為共同特點(diǎn)，時(shí)可見耳鳴，查舌色多淡紅，苔多薄黃，脈多弦細(xì)。治時(shí)補(bǔ)益肝腎，疏通督脈為主要治法，同時(shí)還需兼顧各疾病特點(diǎn)，對(duì)癥用藥。

2.1 疏通督脈治療項(xiàng)痹 王教授治療本病常用黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，熟地15 g，山萸肉10 g，山藥20 g，丹參10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，地龍10 g，葛根20 g，片姜黃10 g，川芎10 g，女貞子10 g，枸杞15 g。項(xiàng)痹因勞而發(fā)，損傷頸部經(jīng)絡(luò)、筋骨，使頸部經(jīng)絡(luò)氣血流行不暢，筋骨失養(yǎng)，方中以葛根、片姜黃入督脈而通之，同時(shí)兩藥引藥入頸項(xiàng)，為治項(xiàng)痹常用藥對(duì)，共奏通督止痛之功。配以川芎、丹參加強(qiáng)活血之效。而久病入絡(luò)，絡(luò)瘀可反過來影響督脈氣血，又加以地龍搜絡(luò)加強(qiáng)活血化瘀通督之功效。另外方中以黃芪益氣通督，《本草綱目》［7］載黃芪：“主太陰瘧疾……督脈為病，逆氣里急?！迸浜袭?dāng)歸、白芍、川芎、地龍又暗合補(bǔ)陽還五湯之意，進(jìn)一步益氣通督活血。久病損及肝腎，運(yùn)用熟地既可填補(bǔ)肝腎之精，又可濡養(yǎng)勞損之筋骨，《本草求真》［8］載：“熟地滋補(bǔ)肝腎，竟入筋骨精髓之內(nèi)?！迸浜仙剿庰B(yǎng)陰，山萸、女貞子、枸杞滋補(bǔ)肝腎，共補(bǔ)肝腎之精血，充養(yǎng)頸部之筋骨。諸藥合用，共奏通利督脈、活血化瘀、補(bǔ)肝益腎、充養(yǎng)筋骨之功。

2.2 疏通督脈與眩暈 方以天麻10 g，鉤藤15 g，白蒺藜10 g，石決明20 g，熟地15 g，山萸肉10 g，山藥20 g，丹參10 g，澤瀉10 g，葛根20 g，片姜黃10 g，女貞子10 g，枸杞15 g。眩暈以肝腎虧虛為本，方中熟地、山萸、山藥、女貞子、枸杞針對(duì)肝腎虧虛之本，奏補(bǔ)益肝腎之功。肝腎虧虛，不能制約肝陽，肝陽上擾腦竅發(fā)為眩暈，方中天麻為治療眩暈之要藥，《本草匯言》［9］：“主頭風(fēng)，頭痛，頭暈虛旋，癲癇強(qiáng)痙，四肢攣急，語言不順，一切中風(fēng)，風(fēng)痰?！迸浜鲜瘺Q明鎮(zhèn)肝潛陽，鉤藤、白蒺藜平肝息風(fēng)，四藥合用共作平肝潛陽定眩之效。肝腎虧虛不能充養(yǎng)督脈，督脈不利肝腎精血不能上養(yǎng)腦竅，進(jìn)一步加重眩暈之癥，配以葛根、片姜黃疏通督脈，發(fā)散而升，復(fù)腎之通路，使肝腎精學(xué)能上承于腦府；同時(shí)王教授認(rèn)為，督脈不僅督領(lǐng)一身之陽，而且督領(lǐng)一身之陰［10］，督脈得通則助陰氣得復(fù)，陽氣潛藏。全方共奏益腎平肝，疏通督脈之效。

2.3 疏通督脈與胸痹 常用鹿角霜10 g，熟地黃15 g，山藥15 g，山萸肉10 g，桂枝8 g，瓜蔞皮10 g，薤白15 g，半夏10 g，丹參15 g，九香蟲5 g，雞血藤15 g，旋覆花10 g，柴胡10 g，白芍10 g，葛根30 g，片姜黃10 g。胸痹以腎陽不足、督脈不利不能上溫心陽而致，方中鹿角霜味咸入腎，其性溫，可補(bǔ)精髓、壯元陽，又專通督脈，配合熟地補(bǔ)腎填精，山藥益氣養(yǎng)陰，山萸肉補(bǔ)益肝腎，所謂陰中求陽，使陽氣發(fā)而有根，上述4味藥物共用能以溫通腎督之陽。同時(shí)重用葛根通絡(luò)，片姜黃活血行氣通絡(luò)，二者合用疏通督脈，引腎陽上升。心陽不振，則津液不化，血脈不同，最終成瘀成痰阻于心脈，方中桂枝辛甘性溫，可助心陽，通血脈，能溫通心絡(luò)之痰瘀。瓜蔞皮、薤白、半夏三藥合用為瓜蔞薤白半夏湯，通陽散結(jié)，祛痰寬胸。丹參配伍雞血藤活血化瘀，旋覆花配伍九香蟲行氣散滯，疏通心絡(luò)，《本草正義》［11］言旋復(fù)花“以疏通脈絡(luò)為專主”，九香蟲還可行氣止痛，溫腎助陽。柴胡、白芍配伍緩急止痛。諸藥合用，共奏溫補(bǔ)腎陽、溫督通陽、活血化痰、通絡(luò)止痛之功。

2.4 疏通督脈與不寐 常用熟地15 g，女貞子10 g，白參10 g，麥冬15 g，五味子5 g，柴胡10 g，黃芩10 g，葛根20 g，片姜黃15 g，白芍15 g，酸棗仁15 g，茯神15 g，柏子仁10 g，炙甘草3 g。若腎陰不足不能上養(yǎng)心陰，則心陽獨(dú)亢不能斂藏，所謂陽不入陰最終可導(dǎo)致不寐，方中熟地、女貞子養(yǎng)腎之陰精，白參益氣，麥冬養(yǎng)陰，五味子斂氣津，合為生脈散，益心之氣陰，5藥合用復(fù)陰虛之本；腎陰不足，則督脈失于濡養(yǎng)而滯澀，方中重用葛根、片姜黃疏通督脈，復(fù)腎之通路，使腎精得以上承，水火相濟(jì)。另外佐以柴胡、黃芩、白芍梳理肝氣，肝主疏泄，肝氣舒則全身氣機(jī)舒暢，亦可助督脈之氣疏通。酸棗仁、茯神、柏子仁皆養(yǎng)心安神之品，補(bǔ)養(yǎng)心臟，安定神魂。全方共奏益心腎、通督脈、養(yǎng)心神、安定神魂之效。

3 典型病案

患者，男，47歲，2022年11月25日初診，手足麻木半年余。頸部時(shí)脹痛，無頭暈、耳鳴、目眩，口干，曾有腰酸痛，納食馨，夜寐欠安，時(shí)有夢(mèng)擾，大便日解1次，成型，小便可。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。無高血壓及糖尿病病史。頸部核磁共振平掃（2022年5月30，外院）：頸椎輕度退行性改變，C5/6椎間盤左后突出，C3/4、C4/5、C6/7椎間盤稍后突。中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹；肝腎虧虛，頸絡(luò)瘀阻，督脈失利。治以補(bǔ)益肝腎，疏通督脈。處方：六味地黃丸加減。具體處方如下：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，熟地15 g，白芍10 g，川芎10 g，葛根20 g，片姜黃10 g，鹿角霜10 g，山萸肉10 g，山藥20 g，丹參10 g，雞血藤15 g，豨薟草10 g，地龍10 g，夜交藤30 g，茯神15 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑調(diào)暢情志，作息規(guī)律，適度運(yùn)動(dòng)。二診（2022年11月18日）。訴前方藥后手足麻木、頸部脹痛均獲改善。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。肝腎已獲滋補(bǔ)，督脈獲通暢之勢，原法既中肯綮，不必更弦易轍，守方加減補(bǔ)益肝腎，疏通督脈，處方：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，熟地15 g，白芍10 g，川芎10 g，葛根20 g，片姜黃10 g，鹿角霜10 g，山萸肉10 g，山藥20 g，丹參10 g，雞血藤15 g，豨薟草10 g，地龍10 g，夜交藤30 g，茯神15 g，酸棗仁20 g，合歡皮20 g。

按：患者中年男性，手足麻木半年余，頸椎核磁共振提示頸椎椎間盤突出。西醫(yī)明確診斷為頸椎間盤突出，歸屬中醫(yī)學(xué)“項(xiàng)痹”范疇。督脈通行于頸部，為其運(yùn)行氣血維持頸部正常功能。頸部長期勞損則耗傷督脈氣血，使督脈失于濡養(yǎng)，滯澀不通；同時(shí)久病則必傷及肝腎，肝腎虧虛，督脈失利，頸絡(luò)瘀阻發(fā)為本病。針對(duì)病機(jī)，處以六味地黃丸加減補(bǔ)益肝腎，疏通督脈，藥方加減之中又暗合補(bǔ)陽還五湯之意，加強(qiáng)活血化瘀。二診時(shí)，癥狀已然好轉(zhuǎn)，肝腎已獲滋補(bǔ)，督脈已獲疏通，故守原方，鞏固療效。依此治療后患者手足麻木、頸部脹痛之癥大減。

4 小結(jié)

督脈循行身體各處，督脈病各有表現(xiàn)，但總因肝腎虧虛，督脈失于充養(yǎng)而滯澀不利所致。王教授臨證時(shí)觀察入微，把握每一個(gè)疾病后的真正病機(jī)，巧妙運(yùn)用疏通督脈之法異病同治。王教授并不僅以此法治療此四癥，結(jié)合督脈循行及督脈病發(fā)病病機(jī)，實(shí)際上多種疾病與此有關(guān)，在臨證時(shí)應(yīng)多仔細(xì)體察，把握病機(jī)關(guān)鍵，運(yùn)用疏通督脈法巧治疾病。

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