摘要：肛門墜脹是痔術后常見并發(fā)癥之一，嚴重影響痔術后患者創(chuàng)面愈合情況?；谫谛×衷菏俊皯B(tài)靶辨證”學術思想，臨床觀察到痔術后患者出現(xiàn)肛門墜脹時，多屬于“虛”態(tài)，多辨為“脾虛氣陷證”?，F(xiàn)結合多年臨床經(jīng)驗，觀察發(fā)現(xiàn)應用舉元煎補中益氣、升陽舉陷，可以調(diào)節(jié)“脾虛氣陷”證之虛態(tài)。延胡索行氣活血止痛，以“氣絡”為靶，貫通氣血，理氣通絡；當歸補血活血，以“血絡”為靶，化瘀生新；黃柏清熱燥濕、解毒療瘡，以“濕絡”為靶，清下焦?jié)駸幔幑泊蝠鰷駸嶂?。態(tài)靶結合，效如桴鼓，能有效改善患者肛門墜脹癥狀，提高痔術后創(chuàng)面愈合情況。

關鍵詞：態(tài)靶辨證；痔術后；肛門墜脹；脾虛氣陷；舉元煎

中圖分類號：R657.1+8 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）08-0049-05

混合痔作為肛腸科常見疾病之一，我國城市居民痔的發(fā)病率占50.28%，是發(fā)病率最高的肛腸疾?。?］。臨床上Ⅰ°、Ⅱ°痔脫出通過使用靜脈活性藥物聯(lián)合局部外用藥物（栓劑、洗劑、膏劑）保守治療或者通過飲食調(diào)節(jié)改善癥狀，而Ⅲ°、Ⅳ°往往接受手術治療，包括傳統(tǒng)手術方式外剝內(nèi)扎術及其改良術式RBL（膠圈套扎療法）、PPH（痔上黏膜環(huán)切釘合術）以及TST（選擇性痔上黏膜切除術）等，從而消除病灶，改善患者因痔核脫出導致疼痛、便血等癥狀。由于肛門直腸解剖結構復雜，肛周、會陰區(qū)域以及肛內(nèi)齒狀線處及以上區(qū)域存在豐富的神經(jīng)末梢，手術創(chuàng)傷性操作及術后創(chuàng)面暴露，加之受外界理化因素反復刺激，導致術后出現(xiàn)肛門疼痛、肛門墜脹不適感［2］。而肛門墜脹作為痔術后常見并發(fā)癥之一，患者常表現(xiàn)為術后肛門墜脹甚至墜痛、嚴重者還放射至腰臀及下肢，伴隨大便次數(shù)增加或者欲解大便不出，既影響了患者的創(chuàng)面愈合，又給其帶來較大的心理負擔。仝小林院士的“態(tài)靶因果”理論，基于中醫(yī)傳統(tǒng)辨證思維與現(xiàn)代醫(yī)學科技成果相結合的思路，結合臨床上痔術后出現(xiàn)肛門墜脹多屬“脾虛氣陷型”，以“舉元煎”作為調(diào)態(tài)方，調(diào)整患者氣虛之態(tài)，加以延胡索、當歸、黃柏燥濕活血行氣，打擊核心病理變化及臨床癥狀之靶，態(tài)靶同調(diào)，療效顯著。

1 “態(tài)靶辨證”

仝小林院士提出“態(tài)靶辨證”理論，既貫徹“以中為本、西為中用”的中西醫(yī)結合診療模式，又將中醫(yī)辨證論治與現(xiàn)代醫(yī)學診療思維有機結合，而傳統(tǒng)中醫(yī)以整體觀念與辨證論治為基本治療原則，通過四診合參以癥辨證，因證譴方，糾正人體偏態(tài)，調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境，使人體達到陰平陽秘狀態(tài)，但仝院士認為傳統(tǒng)中醫(yī)存在刻強軸弱、個強群弱、態(tài)強靶弱的局限性，利用理化指標、影像學檢查等現(xiàn)代醫(yī)學技術和現(xiàn)代藥理研究，尋找靶方靶藥，提高藥物的靶點治療，達到“專病有專方，個證有個藥”的目的。將傳統(tǒng)醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學優(yōu)勢互補，實現(xiàn)病癥結合、標靶同調(diào)，為中醫(yī)臨床診病提供了新模式，實為中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新的重要選擇［3］。

2 痔術后肛門墜脹病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學認為，痔切除手術過程中荷包縫合位置偏低損傷肛墊區(qū)；術中結扎組織過多，使局部組織血運不暢、淋巴回流受阻；又+I7WVNR/R0If4KRw3tT4PQ==術后創(chuàng)面暴露，受理化因素影響，創(chuàng)面炎性滲出，疼痛因子聚集，加之肛周不易清潔，附有各種細菌，導致局部炎癥反應更甚；術后換藥不當、排便摩擦創(chuàng)面、局部攣縮等刺激，均可引發(fā)墜脹感［4］。

對于痔術后肛門墜脹在中醫(yī)中屬“后重”范疇，《素問·五臟別論》載：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”；《丹溪心法》云：“痔者皆因臟腑本虛，外傷風濕，內(nèi)蘊熱毒……以致氣血下墜，結聚肛門，宿滯不散，而沖突為痔也。”傳統(tǒng)醫(yī)學認為臟腑虛弱是痔病發(fā)生的基本因素，長期負重勞累及久坐久立致氣血不暢；過食辛辣厚膩之品、好嗜醇酒者致濕熱蘊盛，皆導致臟腑功能失調(diào)。臟腑虛弱，致風濕燥熱之邪下迫大腸，瘀濁聚于魄門，筋脈橫解，經(jīng)絡阻滯發(fā)于痔，痔病纏綿，日久損傷人體正氣，耗傷脾氣，致使中氣下陷，無力升舉，痔脫于肛門外。痔手術在中醫(yī)中屬“金創(chuàng)”范疇，手術治療雖達到了去除病灶的目的，但是痔病病因未能去除，又《薛氏醫(yī)案》載有“臀，膀胱經(jīng)部分也-其道遠，其位僻，雖太陽多血，然氣運難及，血亦罕到?！备亻T處本身氣血運行難至，由于手術過程中又損傷肛周血絡，耗傷氣血，致使氣血虧虛、中氣不足，進一步使脾胃的運化功能減弱，《素問·太陰陽明論》云：“今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”，由于脾氣不升，氣機升降失常，使得創(chuàng)面經(jīng)氣血流運行不暢，加之創(chuàng)面開放，易受風濕燥熱之邪再次侵襲，《張氏醫(yī)通》載有“邪氣內(nèi)遂，則氣為之閉塞而不行，不行則為水腫”，氣血運行無力，加重局部氣血瘀滯，使血不循經(jīng)，氣陷于下，自生墜脹；又脾為太陰濕土，宜升則健，脾虛不運則易生濕，而濕邪太多則易困脾。濕邪下趨，易襲陰位，易生墜脹。

脾在體合肉，即“脾主肌肉”，孫玉信［5］研究報道，祖國醫(yī)學中的“肌肉”不僅包括解剖學中的肌肉層，更是涵蓋了維持人體各部分位置相對穩(wěn)定的韌帶、橫膈、系膜等組織。作為肛墊的支持結構Treitz肌，是結締組織和平滑肌纖維的網(wǎng)狀復合體，亦是脾所主肌肉之一。通過現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)脾臟的運化功能可保證機體營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，從而為肌肉代謝提供能量，影響肌肉張力。戴娜等［6］研究報道，脾虛氣陷與肌肉收縮力降低、肌肉韌帶松弛密切相關。術中損傷肛墊組織為痔術后出現(xiàn)肛門墜脹的病因之一，這與脾氣虛弱不能濡養(yǎng)肌肉有關，符合“脾主肌肉”的中醫(yī)觀點。吳小云等［7］從“脾主肌肉”理論出發(fā)提出“脾-肛墊-提肛”軸，認為從脾立論治該病證有理可循、療效顯著。

基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）是一類能降解細胞外基質(zhì)（ECM）的含Zn2+的內(nèi)源性蛋白水解酶。在生理狀態(tài)下與血管生成、組織修復有關［8］。有研究表明，MMP-9與肛墊支持組織的退行性改變密切相關，MMP-9在痔組織中高表達，可以降解彈性纖維，使痔組織中纖維結締組織疏松，并降低其固有層緊密性，從而可使肛墊組織失去彈性，増加肛墊組織水腫風險。此外，細胞外基質(zhì)屏障的降解，是炎性細胞能否移行到靶組織的關鍵所在［9］，而MMP-9對細胞外基質(zhì)的降解，激活了炎性細胞的損傷作用；同時，MMP-9也可激活多種細胞因子，如TNF-α、IL-1β、轉化生長因子-β等。謝德金［10］指出創(chuàng)傷、炎癥刺激使MMP-9活性增加，分解肛墊組織中膠原、彈性纖維等結締組織，使支持結構疏松、肛墊組織彈性下降及血管壁結構破壞，進一步加重水腫風險。王勤津［11］研究報道脾虛證混合痔患者術后聯(lián)合應用補中益氣顆粒和草木犀流浸液片，結果表明益氣升提藥能有效改善肛墊血液循環(huán)，提升免疫調(diào)節(jié)能力，降低MMP-9水平，促進肛墊修復調(diào)節(jié)，改善手術前后患者便血、疼痛、墜脹的癥狀。原纖維蛋白-3（Fibulin-3）被認為是一種細胞外基質(zhì)酶類的拮抗劑，主要參與彈性纖維的形成和排列。有研究發(fā)現(xiàn)痔組織中Fibulin-3蛋白低表達，對MMP-9的拮抗作用減弱，加速肛墊支持結構中的彈性蛋白的分解過程，使Treitz肌纖維明顯松弛，固定肛墊位置的作用減弱而發(fā)生下墜。

3 “態(tài)靶辨證”在痔術后肛門墜脹治療中的運用

3.1 舉元煎調(diào)氣虛之態(tài) 臨床多見患者對痔病不予重視，久拖不治，直到嵌頓水腫、疼痛難忍，影響日常生活才前往醫(yī)院治療，此時多屬臟腑虧虛，而痔切除手術過程中損傷肛周經(jīng)絡，耗傷氣血，使臟腑經(jīng)氣推動無力，脾胃運化失常，中氣下陷，托舉無力，致氣血虧虛，脾虛氣陷循環(huán)往復。在學習仝院士“態(tài)靶辨證”學術思想以及自身臨證經(jīng)驗后，臨床選用“舉元煎”作為調(diào)態(tài)方益氣健脾、升陽舉陷，調(diào)節(jié)脾虛氣陷型痔術后肛門墜脹，效果顯著。

舉元煎記載于《景岳全書》新方八陣中的補陣。藥物組成：人參、黃芪、甘草、升麻、白術。臨床方中常用黨參代替人參，以黨參、黃芪為君藥，黨參味甘平，補脾氣；黃芪味甘，補中益氣、升陽舉陷，古有云“夫黃芪乃補氣之圣藥”；《神農(nóng)本草經(jīng)·上品》記載：“黃芪，味甘微溫。主治癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風癩疾，五痔鼠瘺，補虛，小兒百病?！倍幯a氣健脾，益氣攝血，氣血同源，氣旺則血生，氣足則血液運行通暢，瘀血難留；白術味苦甘，燥濕通利水道，濕去則脾升胃降，醒脾善補，補脾而不困脾，資血之源，統(tǒng)血歸經(jīng)；張元素《醫(yī)學啟源》曰：“（升麻）氣平，味微苦……性溫味辛，氣味俱薄，浮而升，陽也”［12］?！侗静菥V目》謂：“升麻引陽明清氣上行”。佐藥以升麻升提下陷之中氣；炙甘草補中健脾而益氣，兼緩急和中。諸藥配伍使用，使氣虛得補，中焦升降之樞得以恢復，即可扶正祛邪，改善術后墜脹癥狀，又能助養(yǎng)新肉生長，促使創(chuàng)面愈合，體現(xiàn)了“損者益之”，治病求本的法則。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪中的黃芪皂苷促進細胞自噬，抑制炎癥反應；黃芪多糖既能提高機體免疫能力，又抑制機體促炎因子的產(chǎn)生，促進術后傷口愈合；而黃酮類成分可消除氧自由基，增加抗氧化能力，改善Treitz肌退化變性，防止肛墊下移；黃芪甲苷緩解細胞內(nèi)鈣超載，維持線粒體膜電位，抑制神經(jīng)元損傷和死亡，促進肛墊神經(jīng)修復和再生［13］。鐘培［14］研究報道，黃芪作為補中益氣湯中的君藥，治療脾虛氣陷型內(nèi)痔療效顯著，可促進肛墊組織中Fibulin-3蛋白的表達，通過調(diào)節(jié)彈性蛋白，加強肛墊平滑肌，固定肛墊組織防止下墜。黨參主要含黨參多糖、黨參苷、植物淄醇、黨參內(nèi)酯等多種成分。一方面增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，能提高機體的抗病能力，另一方面黨參多糖促進雙歧桿菌的生長，調(diào)節(jié)腸道菌群比例失調(diào)問題，增強免疫力等作用［15］。白術主要含多糖、黃酮類、內(nèi)酯等多種有效成分，可以調(diào)節(jié)結腸酪氨酸激酶生長因子受體c-kit mRNA的表達，增強收縮活性，從而促進排便，還具有抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)控血管新生、抗血小板聚集、抑菌等多種藥理作用［16］。升麻主要含三萜類、色酮類、生物堿類等多種有效成分，具有抗炎、調(diào)節(jié)胃腸、抗氧化、保護神經(jīng)元、鎮(zhèn)靜等作用［17］。炙甘草同時也具有抗炎抗菌、增強機體免疫力等多種藥理作用。能有效防治術后創(chuàng)面感染，從而緩解術后創(chuàng)面疼痛及炎性水腫、出血。湯劑中含有的鎮(zhèn)痛因子、止血成分及促進腸道運動的有效成分，從各方面發(fā)揮作用，緩解對創(chuàng)面的刺激，從而減輕創(chuàng)面疼痛、出血、墜脹癥狀，促進創(chuàng)面愈合［18］。

3.2 延胡索、當歸、黃柏打瘀滯濕熱之靶 痔術后患者常處于氣血耗傷，正氣虛弱的狀態(tài)，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。外易受風濕熱邪侵襲；內(nèi)則中氣不足，脾胃虛弱，健運無權而水濕停聚，除了出現(xiàn)肛門墜脹外，還伴隨有創(chuàng)緣水腫、疼痛、分泌物增加等癥狀。《陰陽應象大論》記載“氣傷痛，形傷腫”。氣傷常有兩層含義，一則氣虛，二則氣滯，氣虛運行無力，郁滯而停聚，氣滯則血停。氣滯不通，不通則痛；氣血瘀滯，阻礙津液代謝，水濕瘀血聚集則腫［19］。故調(diào)態(tài)方中黃芪、黨參重在健脾益氣，選用延胡索行氣活血止痛，以“氣絡”為靶，貫通氣血，理氣通絡，緩解創(chuàng)面疼痛癥狀；當歸補血活血，以“血絡”為靶，化瘀生新，促進創(chuàng)面愈合；黃柏清熱燥濕、解毒療瘡，以“濕絡”為靶，清下焦?jié)駸幔瑴p少創(chuàng)緣分泌物。態(tài)靶同調(diào)，效如桴鼓。

延胡索，辛溫行氣活血，可止諸痛，血行氣暢則痛減?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》［20］記載：延胡索，能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛。”。主要藥理成分是延胡索乙素（THP），研究認為THP阻斷電壓門控鈣通道，減少外鈣內(nèi)流和內(nèi)鈣釋放，從而抑制肛門內(nèi)括約肌細胞興奮-收縮耦聯(lián)，從而顯著緩解肛門括約肌痙攣；還可以抑制受損組織中前列腺素E2（PGE2）生成、NR2B的表達，降低神經(jīng)元興奮性，增大創(chuàng)面疼痛閾值，緩解術后疼痛；抑制受損組織中TNF-α、IL-6、一氧化氮合酶的表達，減少炎性反應所導致的疼痛及墜脹感［21］。

當歸作為靶藥，被稱為“補血圣藥”，以和血脈，善于甘溫補血和血、辛溫活血化瘀?！毒霸廊珪け静菡穼τ诋敋w的描述有三，其一當歸有補血生精之功；其二當歸能調(diào)暢氣機，行氣通便；其三當歸有滑腸通便的功效［22］。現(xiàn)代醫(yī)學研究當歸主要含β-蒎烯等中性油成分、對甲基苯甲醇、阿魏酸等酸性油有效成分，主要作用能促進血紅蛋白及紅細胞的生成，并能增強人體免疫力；抗氧化、抑制炎癥后期肉芽組織增生等作用，當歸還能夠延長出血時間，起到抗血栓、改變微循環(huán)、促進靜脈血流的作用［23-25］。

黃柏，苦寒，歸腎、膀胱、大腸經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》有云“（黃柏）五臟腸胃中結熱，黃疸，腸痔，止泄利，女子漏下赤白，陰傷蝕瘡”。現(xiàn)代藥理學研究已證實，黃柏的抑菌作用，其機制可能與抑制細菌的合成有關，對化膿性細菌具有很強的抑制作用，如金黃色葡萄球菌、鏈球菌、表皮球菌等，并發(fā)現(xiàn)其有明顯抗急性炎癥滲出的作用，通過促進血管新生，改善微循環(huán)，從而達到消除炎癥水腫的目的，同時能夠促進傷口血管愈合，縮短創(chuàng)面愈合時間［26］。劉洋等［27］通過體外抑菌試驗，發(fā)現(xiàn)川黃柏對耐藥性金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌有很好地抑制作用，而其中的藥理成分鹽酸小檗堿發(fā)揮了重要作用。呂燕寧等［28］用遲發(fā)型超敏反應（DTH）小鼠模型觀察黃柏對DTH及其體內(nèi)幾種重要細胞因子的影響，發(fā)現(xiàn)黃柏具有抑制了小鼠DTH的作用，可能是抑制了體內(nèi)的γ-干擾素（γ-IFN）、α-干擾素（α-IFN）、白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-2（IL-2）等生物因子的產(chǎn)生和分泌，從而有效減輕炎癥對機體的損傷。

4 典型病案

患者王某，女，55歲，2022年10月23日初診。主訴：痔切除術后肛門墜脹、腫痛1 d?；颊咦栽V2022年10月22日在腰椎麻醉下行混合痔外剝內(nèi)扎術，術后創(chuàng)面充分填塞敷料止血。囑患者術后24 h后于每日坐浴熏洗及創(chuàng)面清潔后予局部消毒換藥。術后第1 d，患者自覺肛門重度墜脹，便意頻繁，每次少量大便或無大便，便后稍有出血，肛緣中度水腫，VAS疼痛評分為5分，創(chuàng)面敷料干燥可見少量滲液滲血，伴困乏無力、納呆、舌淡白、苔薄白，脈弱。中醫(yī)診斷為痔術后，辨證為脾虛氣陷。處方：舉元煎加味（黨參20 g，黃芪30 g，升麻9 g，白術15 g，當歸15 g，延胡索12 g，黃柏10 g，炙甘草 6 g）5劑，水煎服，1日2劑，并予肛泰栓聯(lián)合解毒生肌膏常規(guī)換藥，熏洗散（五倍子15 g，地榆炭20 g，赤芍12 g，芒硝15 g，冰片12 g，防風12 g，苦參15 g，花椒12 g，甘草12 g等藥物），水溫45℃為宜，每日早晚各1次，早晚熏洗坐浴。

2022年10月27日二診，術后第5 d，患者精神可，肛門偶有作墜，大便正常，每日一解且便后無出血，輕微疼痛，VAS疼痛評分為2分，肛緣水腫消失，血管縫扎線已松動，部分脫落，困乏無力癥狀消失，飲食可，舌淡紅、苔薄白，脈弱。繼予以舉元煎加味3劑，常規(guī)治療同前，持續(xù)觀察創(chuàng)面術后恢復情況。

2022年11月1日三診，術后第10 d，肛門墜脹感及疼痛感消失，二便調(diào)，血管縫扎線完全脫落，創(chuàng)面肉芽組織生長良好，醫(yī)囑出院。出院后囑患者保持大便通暢、適當練習提肛運動、門診隨訪。

按：患者手術攻伐，耗傷氣血，使臟腑經(jīng)氣推動無力，脾胃運化失常，中氣下陷，又“氣傷痛，形傷腫”，肛周局部氣血運行無力，氣滯血停、水濕停聚，致術后局部墜脹、腫痛，術后予以舉元煎益氣健脾、升陽舉陷，調(diào)節(jié)“脾虛氣陷”證之虛態(tài)，并以“氣絡”為靶，延胡索理氣止痛、貫通氣血、理氣通絡，緩解創(chuàng)面疼痛癥狀；以“血絡”為靶，當歸補血活血、化瘀生新，促進創(chuàng)面愈合；以“濕絡”為靶，黃柏清熱燥濕、解毒療瘡，清下焦?jié)駸?，減少創(chuàng)緣分泌物。通過臨證化裁經(jīng)方，中藥內(nèi)服聯(lián)合熏洗外治，同時注重飲食與生活方式的調(diào)節(jié)，臨床療效顯著。

5 小結

基于仝小林院士提出“態(tài)靶辨證”理論，首先臨證辨態(tài)調(diào)態(tài)，再以癥為靶，窺靶選藥，態(tài)靶結合，使病證愈加精準化。學習仝院士的辨證思想，在治療“脾虛氣陷型”痔術后肛門墜脹時運用舉元煎加延胡索、當歸、黃柏等，不僅能調(diào)其虛態(tài)，還可以針對常見“癥靶”精準打靶。態(tài)靶結合，無疑使診治疾病的過程使“病”更加精準化，使“證”更加立體化，重新闡述了在現(xiàn)代醫(yī)學體系和診療模式下中醫(yī)辨證論治臨床診療的新思維，為中醫(yī)未來發(fā)展指明了道路。

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