摘 要：文章以重慶市FY醫(yī)院為例，收集案例醫(yī)院2020—2022年“乳腺良性腫瘤”單病種數(shù)據(jù)，通過自上而下法、自下而上法以及成本收入比法對病種成本進行核算，并對比分析三種方法的利弊。基于核算結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三種方法測算出的病種成本均出現(xiàn)虧損，但方法的應用場景、可操作性及準確性仍有一定差異，從病種成本結(jié)果和應用性來看，成本收入比法是最優(yōu)方法，核算結(jié)果較為真實準確，方法操作性較強，可靈活動態(tài)調(diào)整成本費用率，準確性相對較高，有利于不同信息化水平的醫(yī)院進行實施。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 病種成本 成本核算 成本管理

中圖分類號：F234.2 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）09-229-02

隨著全國醫(yī)保制度改革的不斷深入，DRGs在各地試點范圍的擴大及不可避免的應用趨勢，我國自開始實施單病種付費管理模式后，推行效果并不理想，各地單病種付費入經(jīng)率和完成率均不高。2017年，國家發(fā)改委、衛(wèi)健委、人社部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于推進按病種收費工作的通知》（發(fā)改價格[2017]68號），明確提出對乳腺良性腫瘤包括在內(nèi)的320種疾病實施按病種支付，但由于病種名稱不規(guī)范、覆蓋面不足、測算方法存在差異性等問題，以及醫(yī)院成本核算信息基礎差，核算難度大，目前重慶市按病種收費的推行難度大、覆蓋較低。2021年重慶市制定了《重慶市公立醫(yī)院成本管理辦法（試行）》，并就病種成本核算制訂了《重慶市公立醫(yī)院DRG病種成本核算操作指引》，因此公立醫(yī)院病種成本核算與分析研究就顯得尤為重要。本研究以FY醫(yī)院乳腺良性腫瘤單病種數(shù)據(jù)為例，分別對自上而下法、自下而上法、成本費用率法三種病種成本核算方法進行對比研究，以期對病種成本核算方法的實踐運用提供參考思路。

一、病種成本核算方法概述

成本核算是醫(yī)院成本管理的基礎，核算方法與醫(yī)院戰(zhàn)略目標密不可分，要充分體現(xiàn)其戰(zhàn)略意圖。醫(yī)院需選擇適宜的病種成本核算方法，不斷優(yōu)化完善病種成本核算體系。根據(jù)2021年《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2021〕4號），病種成本核算方法主要有自上而下法、自下而上法和成本收入比法，其中自上而下法以成本核算單元成本為基礎計算病種成本，自下而上法以醫(yī)療服務項目成本為基礎計算病種成本，成本收入比法以服務單元的收入成本比值為基數(shù)計算病種成本[1]。

（一）自上而下法

該方法是以服務單元成本為基礎，將患者在診療過程中發(fā)生的病房、手術(shù)麻醉、檢查檢驗、治療等服務單元成本按照一定的分攤方法分攤至患者，同時加上患者就診中直接計入的藥品費、單獨收費的衛(wèi)生材料費用后得出患者成本，再將每一例患者按病種進行歸集，計算出平均成本，最后得到該項病種的成本[2]（見圖1）。

（二）自下而上法

該方法也稱為醫(yī)療項目疊加法（下文統(tǒng)稱項目疊加法），是以醫(yī)療服務項目成本為基礎，通過計算出患者執(zhí)行的服務項目成本，然后疊加患者治療中的醫(yī)療服務項目成本、藥品成本和單獨收費的材料成本計算出對應病種的成本[3]（見圖2）。

（三）成本收入比法

該方法也稱費用成本轉(zhuǎn)換法、成本費用率法。此方法以服務單元的收入和成本數(shù)據(jù)為基礎計算病種成本，通過計算為患者提供的服務單元的成本收入比值，將患者的收入轉(zhuǎn)化為成本，進而計算出該病種的成本[4]（見圖3）。

二、成本核算結(jié)果與分析

（一）三種核算方法結(jié)果

三種成本核算方法測算出的病種成本結(jié)果均有差距，其中自下而上法成本最高，自上而下法成本最低，而成本收入比法核算結(jié)果處于兩者之間。三種方法測算結(jié)果均發(fā)現(xiàn)乳腺良性腫瘤病種出現(xiàn)虧損（如表1所示）。

（二）成本核算方法評價

通過專家討論確定成本核算方法的評價指標分別為數(shù)據(jù)采集難易度、核算方法的操作性、核算工作量、核算方法的實施周期、核算方法的應用范圍、采集數(shù)據(jù)對系統(tǒng)的依賴性以及數(shù)據(jù)的準確性等7項指標，從數(shù)據(jù)準確性指標來看自下而上法準確性最高；從方法指標來看，自下而上法在操作性、工作量、實施周期及信息依賴性而言較差，即該方法在操作過程當中有較大困難，而成本收入比法和自上而下法在這方面優(yōu)勢較明顯，從應用范圍來說，自上而下法應用范圍較小，因此對無條件采用自下而上法的醫(yī)院，可考慮成本收入比法，該方法數(shù)據(jù)方便收集，核算過程較簡單，后續(xù)使用成本低，實施周期相對短。但該方法缺點是需要根據(jù)實際情況及時調(diào)整成本收入比值關(guān)系，無法直接根據(jù)成本項目機構(gòu)進行分攤與溯源分析，運營應用場景受限（如表2所示）。

三、討論與建議

（一）三種病種成本核算方法的優(yōu)劣性探討

自上而下法充分利用了科室成本核算的結(jié)果，對現(xiàn)有數(shù)據(jù)的采集和應用有一定的優(yōu)勢，無需投入大量的人力和物力就能開展病種成本核算，但該方法在核算過程中對參數(shù)的分攤選擇具有一定的主觀性，因此核算結(jié)果準確性較差。自下而上法除了結(jié)果準確性較高以外，在應用范圍上比較廣，核算結(jié)果可用于費用結(jié)果方面的分析、臨床路徑管理和政府指導定價，但該方法的缺點是在核算過程中對醫(yī)療服務項目設置的合理性要求較高，對醫(yī)院信息化水平要求較高，且系統(tǒng)建設實施難度較大，周期較長，耗費時間成本較大。成本收入比法減少了復雜的成本分攤的過程，降低了大量醫(yī)療服務項目成本準確核算的繁瑣和復雜特征，對每個病種產(chǎn)生更細的分類，從而衍生出不同維度的成本分析，更加真實地反映病種成本核算的結(jié)構(gòu)化差異，避免了收入、成本相關(guān)項目的測算遺漏，但該方法依賴于收入與成本相匹配的假設，當醫(yī)療服務項目價格偏離成本較大，或各醫(yī)療服務項目收入補償率存在很大區(qū)別時，病種成本準確性也將受到影響。

（二）提升對病種成本核算方法的動態(tài)適應性

成本收入比法在核算過程中，能夠更加完整地測算出病種實際成本、結(jié)構(gòu)構(gòu)成和收益狀況，按照不同病種的實際特征來展示資源消耗和勞動價值的真實情況差異，進一步優(yōu)化醫(yī)療資源的有效配置，為醫(yī)院的經(jīng)濟運營管理提供有效的數(shù)據(jù)支撐。并且面對大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)，成本收入比法具備更強的動態(tài)適應性，特別是信息系統(tǒng)不足以支撐核算的情況下，通過對數(shù)據(jù)的不斷迭代，逐步掌握發(fā)展規(guī)律，不斷接近真實的臨床路徑，最終形成較為準確的核算成本，為按病種付費提供科學合理的依據(jù)。該方法將病種的真實成本和收費價格之間建立了良好的相關(guān)性，推動合理化定價和醫(yī)院補償?shù)膶嶋H平衡關(guān)系，方法良好的動態(tài)適應性能夠降低動態(tài)調(diào)整的核算管理成本。

（三）加強信息化建設保障病種成本管控

病種成本的數(shù)據(jù)來源是關(guān)鍵，病種成本核算過程中對醫(yī)院成本核算的基礎數(shù)據(jù)質(zhì)量要求較高，但往往這些數(shù)據(jù)的來源渠道各不相同，包含醫(yī)院HIS系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)、財務綜合運營管理系統(tǒng)等等，需不斷打通數(shù)據(jù)壁壘，推動各系統(tǒng)有效銜接和資源共享，才能有效保證采集過程中的數(shù)據(jù)準確性。此外，數(shù)據(jù)采集后的分析運用是關(guān)鍵，要實現(xiàn)公立醫(yī)院病種成本的動態(tài)管控，數(shù)據(jù)挖掘、多維分析與多尺度分析是重點，這些都需要依靠信息化建設來逐步實現(xiàn)科學化和精細化。但目前來看，公立醫(yī)院大多存在信息化建設水平不高，這使得采集數(shù)據(jù)過程艱難，不僅工作量大、數(shù)據(jù)準確性也不高。因此要提高公立醫(yī)院的信息化建設水平，以應對病種付費機制下的成本管控，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

（四）開展多維度核算分析助力精細化管理提升

成本收入比法更加符合臨床特征和資源消耗的特性，減少了復雜的成本分攤的過程，降低了大量醫(yī)療服務項目成本準確核算的繁瑣和復雜特征，對每個病種產(chǎn)生更細的分類，從而衍生出不同維度的成本分析，更加真實地反映病種成本核算的結(jié)構(gòu)化差異，避免了收入、成本相關(guān)項目的測算遺漏。同時，該方法更加接近臨床路徑治療的真實成本路徑，綜合對比結(jié)果來看，成本收入比法具備更好的成本控制能力，能夠為病種成本管理提供可靠核算方案，在醫(yī)院病種核算具有更強的優(yōu)勢。醫(yī)院病種成本管理從內(nèi)部看，取決于核算方法、疾病分類、基礎成本數(shù)據(jù)等關(guān)鍵因素。從外部來看，患者自身的個體差異因素產(chǎn)生的不可控成本因素，也會對成本核算精度產(chǎn)生影響。要建立符合我國實際情況的病種分類標準和數(shù)據(jù)庫，結(jié)合并改進成本核算方法，才能夠確保成本核算的科學性。

[基金項目：1.重慶市衛(wèi)生健康委醫(yī)學科研項目《乳腺腫瘤單病種費用與成本效益研究》（2023WSJK075）；2.重慶市衛(wèi)生經(jīng)濟學會科研項目《重慶市婦幼保健院病種成本核算方法的對比研究》（YWJK2022-8）。]

參考文獻：

[1] 《國家衛(wèi)生健康委國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2021〕4號）

[2] 許祝愉，楊澤，韋健，高金金，李詩麒，王舒祺，程薇.《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》背景下3種病種成本核算方法的對比研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2022，22（06）：893-895+898.

[3] 劉雅娟，宋雄.基于成本費用率的病種成本核算方法應用研究[J].中國醫(yī)院，2020，24（05）：9-12.DOI：10.19660/j.issn.1671-0592.2020.0

5.03.

[4] 倪純靜，黃一，陳宏明.單病種成本4種核算方法對比研究[J].廣西醫(yī)學，2016，38（01）：147-149.

（作者單位：重慶市婦幼保健院 重慶 401120）

[作者簡介：吳文陽（1993—），女，侗族，重慶市人，碩士，會計師，研究方向：醫(yī)院成本管理。]（責編：趙毅）