摘 要：我國正積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體系的深化改革，公立醫(yī)院的服務(wù)收費問題成為改革的焦點。轉(zhuǎn)變現(xiàn)行收費機制，去除藥品和醫(yī)療器械的不合理加成，確立以充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值為主的醫(yī)療服務(wù)收入為核心的補償機制，是改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。文章剖析了公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格影響因素，明確了面臨的問題，并結(jié)合改革動向，提出了加強醫(yī)療服務(wù)價格管理的幾點建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 醫(yī)療服務(wù) 價格管理

中圖分類號：F233 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）09-231-03

引言

公立醫(yī)院對服務(wù)價格的制定過程依托于項目開展過程中全流程的成本評估與市場調(diào)研，保證了服務(wù)收費的科學(xué)性與合理性，有助于醫(yī)療資源的優(yōu)化部署，而且能夠有效指導(dǎo)公眾的醫(yī)療消費行為，促進(jìn)市場機制的有效運行。本文依托筆者實踐中的觀察與案例研究，對醫(yī)療服務(wù)價格的管理實踐進(jìn)行深入闡釋。

一、公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格的影響因素

（一）宏觀政策

醫(yī)療行業(yè)非完全競爭市場的特質(zhì)顯著，受制于市場的自我平衡功能，醫(yī)療服務(wù)價格與需求之間有著不可分割的聯(lián)系，同時它還受到宏觀經(jīng)濟政策的約束。對于我國公立醫(yī)院而言，首先是要考慮其公益性，其次才是追求經(jīng)濟效益與社會效益的雙贏，關(guān)鍵在于控制醫(yī)療成本并提升服務(wù)品質(zhì)。若僅依賴市場機制，醫(yī)院可能會過分注重收入。在當(dāng)前醫(yī)改新形勢下，國家財政的資助程度直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)價格。如果公共財政資助有所減少，醫(yī)院只能被迫走向更依賴市場化的資金籌措道路。

（二）醫(yī)療成本

成本與定價的關(guān)系密不可分，醫(yī)療服務(wù)在所有醫(yī)療業(yè)務(wù)中占據(jù)著核心位置。即便公立醫(yī)院以公共利益為宗旨，受到政府對服務(wù)收費的監(jiān)管，成本的考量仍然是核心的定價依據(jù)。醫(yī)院經(jīng)營所涉及的方面，如醫(yī)療設(shè)備的耗費、低值易耗品的消耗、醫(yī)技人員成本、固定資產(chǎn)的使用率等，均從成本角度出發(fā)，對醫(yī)院的經(jīng)濟效益及其發(fā)展?jié)摿Ξa(chǎn)生影響。

（三）市場需求

我國地域面積廣大，各地經(jīng)濟發(fā)展水平參差不齊，醫(yī)療服務(wù)的需求也呈現(xiàn)出分化的趨勢。經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療服務(wù)需求旺盛，居民有較強的醫(yī)療費用支付能力，易于接納價格較高的醫(yī)療服務(wù)。而在經(jīng)濟條件較差的地區(qū)，醫(yī)療服務(wù)需求較低，居民支付能力有限，對于高價醫(yī)療服務(wù)較為抗拒。面對這樣的市場環(huán)境，公立醫(yī)院在制定價格策略時，應(yīng)當(dāng)深刻理解不同區(qū)域、不同群體、不同經(jīng)濟背景下的需求差異，精準(zhǔn)施策，滿足醫(yī)療市場的多層次需求，以贏得公眾的廣泛支持。

（四）市場競爭

根據(jù)理論預(yù)測，在市場競爭不斷升級的背景下，醫(yī)療服務(wù)在質(zhì)量與數(shù)量上的區(qū)分度降低，價格調(diào)整的空間相應(yīng)減少。但觀察發(fā)現(xiàn)，某些在特定醫(yī)療細(xì)分市場中處于領(lǐng)先地位的醫(yī)院，通常會把優(yōu)勢作為提升市場競爭力的宣傳點，這樣的策略往往使得服務(wù)價格呈現(xiàn)上漲趨勢。

二、公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格管理的實施情況

遵循1431號文件的精神，國內(nèi)多個地區(qū)迅速實施了醫(yī)療服務(wù)價格的新一輪改革。廣東省東莞市采取了兩階段策略，對2361項醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行了重新規(guī)劃，取消了掛號費，調(diào)低了944項大型設(shè)備檢查和檢驗費用，提升了1417項體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的手術(shù)及治療項目的收費標(biāo)準(zhǔn)，從2015年1月1日開始取消藥品加成至2019年7月1日全面取消藥品和耗材加成，理順醫(yī)療服務(wù)價格內(nèi)部比價關(guān)系，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革。上海市則分三個階段徹底取消了藥品加成，對1397項服務(wù)價格進(jìn)行了分批次修訂。專家強調(diào)，以成本為基準(zhǔn)，對醫(yī)療服務(wù)價格實施動態(tài)調(diào)整，以反映服務(wù)的真實價值，是改革的正確路徑；而采取漸進(jìn)式改革步伐，不斷推進(jìn)是關(guān)鍵?？紤]到醫(yī)療服務(wù)價格對民生的直接影響，調(diào)整策略需要謹(jǐn)慎，預(yù)期將進(jìn)一步擴大調(diào)整范疇，通過分階段實施，逐步實現(xiàn)改革目標(biāo)。

三、公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格管理存在的問題

（一）價格管理機制不健全

醫(yī)療服務(wù)成本的控制與定價機制是醫(yī)院管理中的核心環(huán)節(jié)，關(guān)聯(lián)到政策制定者、醫(yī)療保險提供者、醫(yī)院部門以及病患者等多方面的利益關(guān)聯(lián)。目前該機制存在明顯短板，主要表現(xiàn)為：當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價格管理體系尚不完備且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，同時在價格管理的協(xié)作上，與其他相關(guān)部門之間的信息流通渠道不夠暢通，導(dǎo)致協(xié)調(diào)效率低下，例如在醫(yī)療服務(wù)費用合理性及項目開展資質(zhì)方面存在分歧；與上級管理機構(gòu)之間的互動較為被動，多數(shù)時候只是單向的匯報與接受指導(dǎo)，缺少互動反饋，難以對管理上的新態(tài)勢作出快速響應(yīng)。

（二）專業(yè)價格管理人員不足

我國的醫(yī)療服務(wù)收費體系，各項服務(wù)價格是依照《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012版）》以項目為單位進(jìn)行分類和規(guī)定的，包括了服務(wù)項目的具體名稱、詳細(xì)釋義、計量標(biāo)準(zhǔn)和備注說明，每一項都具有其獨特的指向性，這對一線醫(yī)務(wù)人員及財務(wù)人員提出了較高的理解要求。由于醫(yī)療專業(yè)理論與臨床經(jīng)驗的不足，醫(yī)務(wù)人員在應(yīng)用價格政策時遇到疑問，往往難以從價格管理人員那里獲得準(zhǔn)確解答。再者，面對醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，對于科室提出的新項目定價，管理人員時常難以做到及時且精確的定價決策。

（三）價格管理職能單一

醫(yī)療服務(wù)價格體系在醫(yī)院的管理中占據(jù)著極為重要的位置，是引導(dǎo)醫(yī)院財務(wù)健康發(fā)展的關(guān)鍵因素。目前實踐中的問題在于，過于側(cè)重于落實既有價格政策，對于醫(yī)療服務(wù)定價的主動性與科學(xué)性不足。價格制定過程，常常只是沿襲既定規(guī)則，忽視了服務(wù)成本、資源配置與運行環(huán)境等多重因素的相互作用。對于醫(yī)療價格改革的根本動因及其與醫(yī)療保險支付制度的相互關(guān)系，也缺少全面而深刻的理解。

（四）價格管理信息化程度不高

在醫(yī)療服務(wù)成本控制中，公立醫(yī)院遭遇的難題包括廣泛的服務(wù)項目、繁雜的醫(yī)療器械規(guī)格、海量的收費數(shù)據(jù)，以及多樣化的信息系統(tǒng)架構(gòu)。目前，醫(yī)院在物價管理上依然沿用舊有的方法，這些方法雖然能夠為相關(guān)人員提供基本的價格信息更新服務(wù)，但在面對現(xiàn)代化價格管理時顯得力不從心，這造成了一系列的管理問題。定價環(huán)節(jié)，缺乏有效的監(jiān)管機制，手工計費仍然普遍存在，導(dǎo)致了不少計費差錯。醫(yī)療器械的管理系統(tǒng)尚未與HIS系統(tǒng)無縫對接，調(diào)價工作還需要依賴紙質(zhì)或電子表格操作，影響了調(diào)價的精準(zhǔn)度，也對工作效率產(chǎn)生了負(fù)面影響。

四、關(guān)于新形勢下公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格管理的建議

（一）建立健全價格管理機制

1.完善價格管理制度。醫(yī)院要不斷深化服務(wù)價格管理體制的革新，融合根本性管理及業(yè)績評價機制。在現(xiàn)有每日費用清單查詢、新增醫(yī)療技術(shù)項目申報等制度之外，增設(shè)收費內(nèi)部管理、成本內(nèi)部核算與控制等新機制，使價格管理走向規(guī)范化、制度化、一體化，支撐醫(yī)院的順暢運作與持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)院的經(jīng)濟效益。

2.加強與其他職能部門聯(lián)動。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組建一個由高層領(lǐng)導(dǎo)牽頭，跨部門協(xié)作的價格管理機構(gòu)。日常運營方面，各部門應(yīng)依照矩陣式的協(xié)作模式工作。以引入新技術(shù)為例，醫(yī)療部門會綜合評估其必要性及實際應(yīng)用的可行性，同時深入考量該技術(shù)在其發(fā)展生命周期中所處的階段，以確保決策的科學(xué)性和前瞻性；后勤部門全面準(zhǔn)備技術(shù)實施所需的空間和環(huán)境；設(shè)備部門則確定技術(shù)實施所需的設(shè)備和材料；而價格部門則主攻成本分析、定價策略、報批和監(jiān)管流程?，F(xiàn)行醫(yī)院管理模式下，促進(jìn)各部門之間的互動、提升其靈活性和明確分工，是避免職責(zé)混淆、提高管理效率和執(zhí)行力的關(guān)鍵。

3.強化與上級主管部門溝通。醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)管層面，加強與上級部門的交流協(xié)作，維護(hù)一個順暢的政策傳遞通道，對醫(yī)院的價格管理至關(guān)重要。比如，對于新技術(shù)的引進(jìn)申報，要迅速把握實時信息，補充完善相關(guān)資料，以便推進(jìn)審批的速度。另外，醫(yī)療服務(wù)因醫(yī)院類別而異，價格變動對收入的補償影響也呈現(xiàn)出醫(yī)院間的差異。價格管理的職責(zé)之一便是在此背景下，積極上報醫(yī)院的特殊性問題，使其在價格變革中能夠發(fā)出自己的聲音。

（二）加強專業(yè)人員培養(yǎng)

醫(yī)療服務(wù)在價格設(shè)定方面展現(xiàn)出了高度的專業(yè)性與流程的多面性，這一特性在臨床診療、財務(wù)管理監(jiān)督、醫(yī)療保險理賠，以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等多個關(guān)鍵環(huán)節(jié)均得到了顯著的體現(xiàn)。從事醫(yī)療服務(wù)價格管理的人員需要不斷充實自身的專業(yè)素養(yǎng)，積極參加相關(guān)政策推廣與技能培訓(xùn)活動，以增強業(yè)務(wù)處理能力。建立價格管理團隊，引入具備醫(yī)學(xué)專業(yè)資歷的人員有助于提升團隊的綜合素質(zhì)，促進(jìn)收費標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范應(yīng)用，提高管理質(zhì)量。

（三）拓展價格管理思路

1.加強收費監(jiān)管。新的價格政策導(dǎo)向下，醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)督及醫(yī)保基金管理機構(gòu)正積極引導(dǎo)患者形成合理就醫(yī)預(yù)期，減輕患者經(jīng)濟壓力和醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)，對不規(guī)范收費行為保持高壓態(tài)勢。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的價格管理部門需要強化收費政策解讀，采取多樣化的培訓(xùn)方式，集中培訓(xùn)與點對點培訓(xùn)相結(jié)合，對醫(yī)療收費實施周期性評估，保證價格管理的前饋和反饋控制有效，加強管理，通過多渠道公開費用信息，提高醫(yī)療收費的透明度；優(yōu)化投訴響應(yīng)機制，堅持首個接待責(zé)任人制度，消除責(zé)任推脫，防患于未然，推動醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

2.科學(xué)測算成本。醫(yī)療服務(wù)定價管理部門要深入探討醫(yī)療服務(wù)的成本構(gòu)成與定價原理。制定價格需要全面衡量各方面的因素，確保價格的科學(xué)性和合理性，增強醫(yī)療機構(gòu)的市場競爭力。

3.服務(wù)科室運營。醫(yī)療服務(wù)價格的管理實踐，重視并提升對臨床醫(yī)療服務(wù)的關(guān)注度極為重要。價格管理部門應(yīng)發(fā)揮其對于政策定價和財務(wù)分析的專長，對臨床科室的財務(wù)運營進(jìn)行精細(xì)化管理分析，包括運用成本信息、作業(yè)量變動及科室可持續(xù)性發(fā)展等多維度的數(shù)據(jù)分析，輔助臨床科室完成業(yè)務(wù)策劃。管理團隊還需對醫(yī)療保險支付政策的變革趨勢進(jìn)行預(yù)判性研究。在已執(zhí)行的病種試點項目上，與醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方和臨床團隊緊密合作，基于病例臨床路徑的執(zhí)行情況，對病種的經(jīng)濟成本進(jìn)行詳盡探討，為醫(yī)院及科室在病種付費和DRGs或DIP付費模式改革方面提供精準(zhǔn)的策略指導(dǎo)。

（四）推進(jìn)信息化建設(shè)

現(xiàn)代信息技術(shù)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)管理，極大地提高了醫(yī)院運營的透明度和效率，利用先進(jìn)的醫(yī)院信息系統(tǒng)、物資與資產(chǎn)監(jiān)管系統(tǒng)等，對醫(yī)療活動中的關(guān)鍵指標(biāo)全面而細(xì)致的追蹤與統(tǒng)計分析。價格管理單位須有效利用這些工具，完善價格管理功能，向智能化管理邁進(jìn)，對費用支出的實時監(jiān)控；促使物資管理體系與收費系統(tǒng)有效聯(lián)動，預(yù)防收費差錯；對醫(yī)療成本進(jìn)行精準(zhǔn)分析，快速響應(yīng)成本異常，及時采取措施進(jìn)行調(diào)整與優(yōu)化。采取事前、事中、事先監(jiān)管規(guī)則，有效攔截不規(guī)范行為的發(fā)生。

五、案例分析

（一）基本情況

甲醫(yī)院作為A市的一所公立綜合醫(yī)療機構(gòu)，按照市政府的統(tǒng)一規(guī)劃，運用統(tǒng)一的作業(yè)成本法啟動了醫(yī)療服務(wù)價格管理—成本核算項目。院內(nèi)財務(wù)部門專設(shè)了負(fù)責(zé)成本計算和管理的崗位，職責(zé)包括對醫(yī)療成本數(shù)據(jù)的采集、編制報告和分析匯報。目前，參與醫(yī)療服務(wù)成本核算的科室達(dá)到了72個，具體分布為醫(yī)技科室10個，門診科室20個，住院科室42個；涉及的醫(yī)療項目共計3762個。負(fù)責(zé)成本管理的工作人員通過作業(yè)分析、成本因素研究以及作業(yè)效能與時效性的評估，探尋資源、作業(yè)和成本間的內(nèi)在聯(lián)系，為資源的有效分配、作業(yè)流程和價值鏈的不斷提升提供科學(xué)依據(jù)，并為醫(yī)院在管理層面的決策、規(guī)劃、監(jiān)控和評估等提供堅實的數(shù)據(jù)支持。

（二）成本測算及價格管理

1.強化項目結(jié)果分析，優(yōu)化科室作業(yè)流程。深入分析醫(yī)療服務(wù)成本，醫(yī)院充分利用成本核算的成果，對成本各個組成部分和特性進(jìn)行了系統(tǒng)梳理。醫(yī)院通過對醫(yī)療服務(wù)項目的財務(wù)表現(xiàn)、布局及其比例關(guān)系進(jìn)行綜合評估，特別是針對部分顯著的盈利與虧損案例進(jìn)行了深入的研究，目的是鎖定那些對成本變動起決定性作用的因素。以人工成本為例，一旦超出預(yù)算，服務(wù)收費面臨無法覆蓋的風(fēng)險。為了提前準(zhǔn)備，醫(yī)院通過因素分析預(yù)測了服務(wù)價格或數(shù)量的變動對財務(wù)狀況的潛在影響，為醫(yī)療服務(wù)流程規(guī)范化、成本管控優(yōu)化及價格策略合理化提供了專業(yè)的建議。

2.項目成本核算數(shù)據(jù)，為價格調(diào)整提供依據(jù)。審視醫(yī)療服務(wù)成本與收費不對等的現(xiàn)象后，對若干醫(yī)療項目的收費準(zhǔn)則進(jìn)行了正規(guī)化整改，成本數(shù)據(jù)成為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的重要依據(jù)。甲醫(yī)院作為市級醫(yī)療機構(gòu)的代表，根據(jù)醫(yī)藥分開改革的翔實分析，對收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了系統(tǒng)性優(yōu)化，促進(jìn)醫(yī)療價格與醫(yī)護(hù)人員的貢獻(xiàn)度相吻合。

結(jié)語

醫(yī)療服務(wù)定價體系作為醫(yī)療管理體制的關(guān)鍵部分，對于公立醫(yī)院運營至關(guān)重要。隨著醫(yī)療改革的深化，醫(yī)療服務(wù)價格管理的任務(wù)變得更加復(fù)雜。管理部門需要主動適應(yīng)改革需求，利用信息技術(shù)對管理流程進(jìn)行優(yōu)化，從而提高工作效率。最終目標(biāo)是形成一套高效的醫(yī)療服務(wù)定價機制，在保持服務(wù)質(zhì)量的前提下，減少管理開支，提升醫(yī)院的商業(yè)競爭力。

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（作者單位：東莞市東南部中心醫(yī)院醫(yī)保物價部 廣東東莞 523710）

（責(zé)編：若佳）