摘 要：績效管理工作效果不僅關系到公立醫(yī)院運行的穩(wěn)定性，而且決定了公立醫(yī)院的醫(yī)療服務質量。在DRG醫(yī)保支付模式的應用背景下，公立醫(yī)院的績效管理模式面臨著巨大的挑戰(zhàn)。因此，必須加強DRG醫(yī)保支付下公立醫(yī)院績效管理的研究，明確DRG醫(yī)保支付給公立醫(yī)院績效管理帶來的影響，并提出有效應對策略，以便更好地應對這一變革，促進公立醫(yī)院高質量發(fā)展。

關鍵詞：DRG 公立醫(yī)院 績效管理

中圖分類號：F230 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）09-245-02

一、DRG醫(yī)保支付的實施背景

長期以來，我國的醫(yī)保支付方式是患者要根據(jù)個人的醫(yī)療項目支付費用，也就是說，醫(yī)生開具的醫(yī)療項目越多，患者支付的費用就越多，公立醫(yī)院的利潤就越多，在這種情況下，公立醫(yī)院就會盡可能多地擴張業(yè)務，這樣一來，患者承擔的醫(yī)療成本就會越來越高，而我國是通過預算和每次醫(yī)療項目平均費用來控制支付結算方式。目前，我國已經逐漸步入老齡化社會，醫(yī)保資金的支出額度越來越高，入不敷出的問題必須高度重視，這就需要對醫(yī)保支付方式進行調整，引導公立醫(yī)院在內部管理上做出改進。

近年來，我國逐步調整醫(yī)保支付方式，目的就是盡可能地讓群眾利益得到最大保護，盡量避免不規(guī)范的診療行為，降低患者的就診成本、醫(yī)療成本，有許多做法都取得了一定的成效，其中通過DRG技術來進行醫(yī)保支付，是比較符合我國醫(yī)療現(xiàn)狀且成效明顯的方法之一。DRG的醫(yī)保支付方式，主要是按照疾病診斷情況進行分組，然后設定相應的收費標準，這在一定程度上保證了醫(yī)?；鸬母咝褂?。因此，我國的公立醫(yī)院應當通過引入DRG醫(yī)保支付方式，進一步提高醫(yī)保資金的使用效率，逐步緩解醫(yī)療資源供小于求的問題，完善醫(yī)務人員的薪酬支付方式，推動醫(yī)保改革的順利完成。

二、DRG醫(yī)保支付方式的概念及特點

DRG支付方式就是Diagnosis Ｒelated Groups，簡單地說，就是按照一定的標準對醫(yī)療項目進行分組，統(tǒng)籌考慮患者的病情、對于醫(yī)療資源的耗用、治療方法等，以組為單位確定相應的費用標準，然后進行支付，這種支付方式也可以簡單地概括為預付打包。最開始推行這種醫(yī)保支付方式的是美國，之后許多經濟發(fā)達國家都先后引入了這一方式。我國公立醫(yī)院對于患者的住院支付，都是采用記賬式模式，近幾年隨著我國醫(yī)療改革的逐步推行，DRG的支付模式也開始得到一些應用。2017年我國制定的關于醫(yī)療領域改革的文件中，就特別提到DRG支付方式的應用，有利于提高醫(yī)保服務水平。因為DRG的支付方式，在許多方面都有不可替代的優(yōu)點。首先，DRG的支付方式面對的是所有在公立醫(yī)院中住院的患者，只要是符合條件，都可以采用DRG的醫(yī)保支付方式，這樣就有助于在一定程度上減少患者的醫(yī)療成本。其次，支付成本具有一致性，DRG組與病理平均成本是一致的，所以其權重為1，這樣就可以了解各類不同DRG組的成本關系，從而確定成本和單位成本的價格；再次，DRG這種支付方式，可以通過對CMIDE分析了解公立醫(yī)院診療情況，從而對支付標準進行調整，進而劃分患者的級別；最后，基于DRG所構建的支付體系，標準設定級別一致，因此，可以比較方便地進行多次比較，并根據(jù)比較結果確定臨床的相似性和資源耗用情況。

三、DRG醫(yī)保支付給公立醫(yī)院績效管理帶來的影響

DRG的醫(yī)保體系中，醫(yī)療保險經辦機構會先按照一定的標準將患者劃分為不同的組，例如，患者的年齡、性別、病況、嚴重程度、并發(fā)癥情況等都屬于劃分的標準范疇中，指標具有接近性的則屬于同一種，這樣就可以按照既定的支付標準進行結算。而要采用DRG的醫(yī)保支付方式，要求公立醫(yī)院必須具有較高的管理效率，并具備相應的信息化條件。因此，DRG醫(yī)保支付方式的應用，會直接對公立醫(yī)院的績效管理工作產生影響。

第一，傳統(tǒng)的醫(yī)療支付模式下，醫(yī)療項目越多，公立醫(yī)院收取的費用越高，因此，數(shù)量比質量更重要，患者不得不承擔高額的診療成本，這就使得我國醫(yī)?；鸪袚司薮蟮膲毫Α６鳧RG醫(yī)保支付方式，是按照患者的具體情況分組，每組對應不同的收費標準，在這種新的醫(yī)保支付方式下，公立醫(yī)院醫(yī)務人員就會逐步從被動服務轉為主動服務，盡量提高服務效率，改進服務質量，而公立醫(yī)院也會通過激勵措施的制定，盡可能地規(guī)范醫(yī)療人員的行為，提高其服務水平，并通過醫(yī)療服務質量的改進，提高患者滿意度。因此，通過應用DRG醫(yī)保支付方式，有助于進一步規(guī)范醫(yī)療流程，壓縮診療成本，提高醫(yī)療服務水平，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

第二，DRG醫(yī)保支付方式有利于提高公立醫(yī)院的成本管理能力。一旦DRG醫(yī)保支付方式被大范圍推廣，公立醫(yī)院也就需要與醫(yī)療保險機構一樣，承擔一定的經濟壓力，所以公立醫(yī)院就要盡可能地提高醫(yī)療資源的應用效率，同時還要盡量提升醫(yī)療服務質量，控制好醫(yī)療成本，讓更多的患者能夠獲得更高水準的醫(yī)療服務?？偠灾珼RG醫(yī)保支付方式的應用，要求公立醫(yī)院在改革醫(yī)保支付方式的同時，提高對運營成本的管理能力，提高患者滿意度，對于公立醫(yī)院來說，這既是一種挑戰(zhàn)，也是難得的機遇。

第三，通過對DRG醫(yī)保支付的應用，公立醫(yī)院與其他單位、群體的溝通能力將得到提升。因為一旦開始推行新的醫(yī)保支付方式，公立醫(yī)院就要更主動的與醫(yī)療保險經辦機構和患者進行溝通，對各自的責任和義務進行界定，并按照患者的情況對其進行分組，按照分組情況進行支付，這樣公立醫(yī)院就承擔了一部分原本完全由醫(yī)療保險經辦機構承擔的經濟壓力，可有效緩解醫(yī)?；鹑氩环蟪龅膯栴}。而且為了支付方式更科學，公立醫(yī)院必須在充分了解醫(yī)療資源具體情況的基礎上，考慮到患者的不同需求，盡可能地降低患者的經濟成本，同時也要為患者提供最優(yōu)的醫(yī)療資源，也就是說，公立醫(yī)院要在服務好的同時，兼顧效益和公平原則，這就有助于實現(xiàn)醫(yī)保、公立醫(yī)院和患者三方的共贏。

四、DRG醫(yī)保支付下公立醫(yī)院績效管理的有效策略

（一）科學選取DRG評價指標

要應用DRG醫(yī)保支付模式，就需要按照DRG的要求，以公立醫(yī)院的醫(yī)療服務作為評價對象，設定相應的績效管理指標，通過DRG指標，對公立醫(yī)院的醫(yī)療服務水平和服務質量等做出評價。在進行指標的設定時，要充分考慮到指標選取的有效性和績效管理的可操作性。關于醫(yī)療服務能力方面的指標，可以設定為DRG組數(shù)、權重和相關病例組合指數(shù)等幾種；關于醫(yī)療服務效率方面的指標，可以設定為患者住院次數(shù)、診療成本、現(xiàn)有的醫(yī)療資源分配等幾種；關于醫(yī)療質量方面的指標，則主要涉及到不同風險的病例死亡率。要根據(jù)DRG評價指標，對公立醫(yī)院的醫(yī)療服務情況做出總體評價。DRG的總權重，反映的是公立醫(yī)院的服務能力，兩者是正相關的關系，這樣就可以通過評價指標，對公立醫(yī)院的醫(yī)療服務情況有一個比較公正的認識，將那些有益于公立醫(yī)院醫(yī)療服務能力提升的做法保留下來，并改正那些對醫(yī)療服務質量有負面影響的做法。還有一個指標不可忽略，就是低風險組死亡率，與該指標相關的數(shù)值如果處于較低水平，就意味著公立醫(yī)院診療中出現(xiàn)的問題比較少，患者死亡率不會太高，這樣患者對公立醫(yī)院的信任程度就會比較高。要將DRG評價指標作為導向，構建績效管理體系，在大數(shù)據(jù)技術的支撐下，對DRG評價指標進行科學測算，從而對公立醫(yī)院醫(yī)療資源的配置和使用，醫(yī)療服務水平和質量等做出科學評價，進而制定相應的改革舉措，從而逐步提升醫(yī)療資源的配置效率，實現(xiàn)醫(yī)療服務質量的不斷進步。

（二）優(yōu)化公立醫(yī)院績效考核體系

為確保公立醫(yī)院績效管理體系的有效運行，使DRG醫(yī)保支付模式取得預期成效，必須盡快構建與DRG醫(yī)保支付方式相符的績效考核機制，以此作為績效管理科學運行的指導依據(jù)。公立醫(yī)院所構建的績效考核體系中，DRG評價指標只是一項內容，還涉及到績效考核方式，例如，平衡記分卡和360度績效考核法等，要根據(jù)對患者疾病診斷的實際情況，建立評價模型，根據(jù)評價情況對患者進行相應的管理，因此，評價指標越完整，對于公立醫(yī)院醫(yī)療服務水平的評價也會越科學、越全面，這就要求績效考核必須重視每一個細節(jié)，要根據(jù)績效考核結果進一步優(yōu)化公立醫(yī)院的管理服務措施，提高公立醫(yī)院的經營效率和服務水平，實現(xiàn)社會效益和經濟效益的雙贏。通過應用DRG醫(yī)保支付模式，可以根據(jù)考核結果對各科室醫(yī)療服務能力、患者滿意度等做出綜合評價，從而為如何更好地發(fā)揮醫(yī)療資源作用獲得數(shù)據(jù)支撐。為了充分激發(fā)醫(yī)療服務人員的主觀能動性，要將績效考核結果體現(xiàn)在醫(yī)務人員的個人薪酬上，這樣才能讓醫(yī)務人員充分重視績效考核工作，并將思想上的重視轉為醫(yī)療服務能力的提升，在公立醫(yī)院內營造正面、積極的工作氛圍，履行好公立醫(yī)院的醫(yī)療服務職能。

（三）優(yōu)化DRG評價指標的結果應用

將績效考核結果作為醫(yī)務人員績效獎金發(fā)放的主要依據(jù)，評分高的科室，可以獲得更高額度的績效獎金，而評分低的科室，也要承受一定的經濟處罰，這樣才能消除醫(yī)務人員的消極心理。要在公立醫(yī)院內樹立正向、積極的工作作風，培養(yǎng)醫(yī)務人員主動服務、主動進步的意識，要結合醫(yī)療服務的薄弱環(huán)節(jié)，制定改革措施，從實際效果提升層面出發(fā)，實現(xiàn)各個科室的有效協(xié)調，確保DRG醫(yī)保支付模式取得更大成效。

五、DRG醫(yī)保支付下公立醫(yī)院績效管理的保障措施

（一）強化成本核算及分析

績效管理最重要的一環(huán)，就是優(yōu)化成本管理，壓縮成本，使有限的支出能夠獲得更好的成效。而績效管理的前提，是對于成本的精準測算。DRG支付背景下，對于成本核算和分析的要求更高，公立醫(yī)院要通過對DRG成本分析方法、核算方法的改進，以及對醫(yī)療資源耗用情況的比對，提高成本管理效能?？紤]到我國公立醫(yī)院的實際情況，在測算DRG成本時，可以參考醫(yī)療項目疊加法，就是根據(jù)DRG的分組情況，計算出所有科室的醫(yī)療服務項目成本，按照病組情況進行疊加計算，這樣就能夠得到病組成本。也可以通過大數(shù)據(jù)技術，統(tǒng)籌計算病患所接受的所有醫(yī)療服務項目和每一項醫(yī)療服務的次數(shù)，用測算所得的醫(yī)療服務成本，加上其他單獨收費項目（衛(wèi)生材料和藥品等）的成本，綜合計算出病患的就醫(yī)成本?；蛘咭部梢圆捎贸杀臼杖氡确?，就是將服務單元的收入和成本作為DRG的成本計算基礎，因為每一病種的成本收入比是一定的，而相關病種的成本一般都會體現(xiàn)在病案首頁的費用數(shù)據(jù)中，這樣就可以對各環(huán)節(jié)的醫(yī)療費用進行整合，然后測算出不同病種的成本。當醫(yī)?；鸬目傤~度一定，成本分析對于績效管理的影響就會非常明顯，一方面，DRG的成本核算要通過DRG成本率、醫(yī)療項目收入率、結算差額貢獻率、項目結余貢獻率等指標，掌握公立醫(yī)院各個DRG病組的收支情況，進而分析公立醫(yī)院結余情況；另一方面，要分析各科室中同一DRG病例組成本率和收益率，這樣就可以針對不同科室制定相應的績效管理目標。

（二）加強公立醫(yī)院信息化建設

DRG是以大數(shù)據(jù)技術為應用支撐構建的一種新的付費模式，所以對于信息技術的要求比較高，公立醫(yī)院要將互聯(lián)網(wǎng)技術引入到醫(yī)保支付領域，通過所設定的質量、效率、費用等不同維度，建立覆蓋公立醫(yī)院、科室、病區(qū)、主診組等不同層級的績效管理信息系統(tǒng)，進一步擴大信息采集范圍，對病種分組情況進行科學及時的分析，建立數(shù)字醫(yī)療體系。要通過建立電子病歷系 統(tǒng)、病歷質控管理系統(tǒng)、醫(yī)保結算系統(tǒng)、DRG醫(yī)療服務監(jiān)測與分析系統(tǒng)等，掌握電子病例共享、病案、病種分組、編碼、醫(yī)療費用、成本管控等多方面的信息，尤其是要重點掌握病患的出入院診斷情況、診療項目和付費情況的處理，要通過對信息技術的應用，盡快推廣DRG醫(yī)保支付方式使用，并加強對醫(yī)務人員工作能力、工作質量的數(shù)據(jù)化測算，為進行績效管理提供參考。

（三）提升公立醫(yī)院人力資本水平

DRG醫(yī)保支付方式的實施，除了對于信息技術的要求外，更需要專業(yè)化的人才。第一，公立醫(yī)院要構建科學有效的績效考核機制，進一步發(fā)揮人才的更大能力，不僅僅是要在臨床、教學和科研方面取得新突破，在內部管理上也不能放松，要鼓勵醫(yī)務人員為診療技術研發(fā)所付出的努力，要結合公立醫(yī)院醫(yī)療服務現(xiàn)狀和各科室優(yōu)勢積極研發(fā)醫(yī)療服務項目，對于高難度病種的收治也要進行有效探索，更好地滿足患者對于醫(yī)療服務的多樣化需求。要按照醫(yī)?？傤~預算的要求，進一步提高醫(yī)療服務質量，讓更多的患者能夠獲得優(yōu)質的醫(yī)療服務。同時，也要對現(xiàn)有的醫(yī)療人才進行科學培訓，以知識型人才作為病種精細化管理的有效保障，結合DRG試點運行的具體情況，開展實踐性培訓，讓醫(yī)務人員對DRG醫(yī)保支付模式的現(xiàn)實意義有更多、更全面的了解。

六、結束語

DRG醫(yī)保支付的推行，使得公立醫(yī)院績效管理工作面臨新的挑戰(zhàn)，尤其是將對公立醫(yī)院的醫(yī)療服務質量、公立醫(yī)院資源配置效率、成本管理效能等提出新的問題，公立醫(yī)院必須進一步提高醫(yī)保服務質量，才能讓更多的患者滿意，緩解醫(yī)療保險經辦機構的壓力，履行好公立醫(yī)院的社會職能。因此，如果要推行DRG醫(yī)保支付模式，公立醫(yī)院就要構建科學的績效管理機制，設定相應的DRG指標，進一步規(guī)范績效管理流程，將互聯(lián)網(wǎng)技術引入到醫(yī)療領域中，這樣才能確保公立醫(yī)院的科學發(fā)展。

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（作者單位：山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院 山西太原 030000）

（責編：賈偉）