摘 要：文章分析人工髖關(guān)節(jié)集采前后，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)及其影響因素，為合理控制住院費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供建議。文章采用統(tǒng)計(jì)學(xué)描述、單因素分析、線性回歸分析和灰色關(guān)聯(lián)分析法對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行分析。文章認(rèn)為，材料費(fèi)、住院天數(shù)和圍手術(shù)期康復(fù)是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院費(fèi)用的主要影響因素。為進(jìn)一步降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院費(fèi)用，建議醫(yī)保局持續(xù)完善人工髖關(guān)節(jié)集采政策，擴(kuò)大醫(yī)保支付方式改革覆蓋范圍；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床路徑管理，開(kāi)展預(yù)住院管理和術(shù)后早期康復(fù)治療。

關(guān)鍵詞：耗材集采 髖關(guān)節(jié)置換 住院費(fèi)用 影響因素

中圖分類號(hào)：F230 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2024）09-256-02

隨著人工關(guān)節(jié)耗材性能的提升和外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為治療終末期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死和股骨頸骨折等疾病的有效治療方式，能明顯提升髖關(guān)節(jié)疾病患者的生活質(zhì)量[1]。有調(diào)查顯示，我國(guó)2019年人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)量達(dá)到57.72萬(wàn)臺(tái)，年均增長(zhǎng)率為16.67%[2]。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2023年底我國(guó)60歲及以上人口占全國(guó)人口的21.1%，人口老齡化加劇伴隨著髖關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率的不斷升高，給患者和社會(huì)帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。為解決人工髖關(guān)節(jié)假體材料價(jià)格偏高的問(wèn)題，2022年3月，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材（人工關(guān)節(jié)）集中帶量采購(gòu)和使用配套措施的意見(jiàn)》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕4號(hào)），廣東省于同年4月30日起正式執(zhí)行。本研究以廣東省某三甲醫(yī)院為例，對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行分析，探索人工髖關(guān)節(jié)耗材集中帶量采購(gòu)前后患者的住院費(fèi)用變化，為合理控制住院費(fèi)用，減輕患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療資源利用率提供參考和支持。

一、資料與方法

（一）資料來(lái)源

本研究選擇廣東省某三甲醫(yī)院為樣本醫(yī)院，提取樣本醫(yī)院出院日期為2021年1月1日至2023年12月31日的住院患者信息。根據(jù)手術(shù)操作分類代碼（ICD-9-CM-3）檢索主要手術(shù)操作為81.51/81.52開(kāi)頭的病例。剔除標(biāo)準(zhǔn)：行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的病例信息；行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的病例信息；數(shù)據(jù)缺失或費(fèi)用異常的病例信息，最終納入有效住院病例1177份。

（二）研究方法

本研究采用SPSS27.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。在描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析中，住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布，故采用Mann-Whitney檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis檢驗(yàn)做單因素分析。采用多元線性回歸分析住院費(fèi)用和各非價(jià)格影響因素之間的相關(guān)性。根據(jù)灰色關(guān)聯(lián)度分析人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的住院費(fèi)用構(gòu)成因素的顯著性。

二、結(jié)果

（一）患者基本情況

本研究共納入住院病例1177例，住院次均費(fèi)用68176元。男性患者567例，女性患者610例?；颊吣挲g區(qū)間為19～100歲，平均年齡57歲，61～80歲病例數(shù)最多，共440例，占比37.38%。住院天數(shù)區(qū)間為3～41天，平均數(shù)10.82天。1038例患者按醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，占比88.19%。各年份患者數(shù)量分別為2021年378例，2022年266例，2023年533例。851例患者在院期間開(kāi)展圍手術(shù)期康復(fù)，占比72.3%。990例患者為全髖關(guān)節(jié)置換病人，占比84.11%。

（二）住院費(fèi)用影響因素的單因素分析

根據(jù)文獻(xiàn)研究和專家咨詢，本研究篩選8個(gè)自變量進(jìn)行單因素分析，包括：性別、年齡、住院天數(shù)、住院費(fèi)用付款方式、髖關(guān)節(jié)疾患類型、年份、是否圍手術(shù)期康復(fù)治療、手術(shù)類別。

經(jīng)單因素分析顯示，使用集采髖關(guān)節(jié)耗材的患者中，對(duì)住院費(fèi)用產(chǎn)生影響（P<0.05）的因素分別為：年齡（H=16.471）、住院天數(shù)（H=89.482）、髖關(guān)節(jié)疾患類型（H=24.293）、年份（Z=3.635）、手術(shù)類別（Z=-5.153）。使用非集采髖關(guān)節(jié)耗材的患者中，對(duì)住院費(fèi)用產(chǎn)生影響（P<0.05）的因素分別為：性別（Z=-4.846）、年齡（H=144.194）、住院天數(shù)（H=41.292）、住院費(fèi)用付款方式（H=8.195）、髖關(guān)節(jié)疾患類型（H=121.872）、年份（H=27.099）、是否圍手術(shù)期康復(fù)治療（Z=-6.180）、手術(shù)類別（Z=-10.698）。

（三）住院費(fèi)用影響因素的多元線性回歸分析

住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布，經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后，將lg住院費(fèi)用設(shè)為因變量Y，引入影響因素有年齡X1，實(shí)際住院天數(shù)X2，醫(yī)保類型X3，髖關(guān)節(jié)疾患類型X4，是否圍手術(shù)期康復(fù)治療X5，是否使用人工髖關(guān)節(jié)集采耗材X6，建立多元線性回歸模型對(duì)影響住院費(fèi)用的因素進(jìn)行分析。結(jié)果表明，回歸模型具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=449.211，P<0.001），自變量能解釋住院費(fèi)用變化的69.60%，年齡、住院天數(shù)、髖關(guān)節(jié)疾患類型、是否圍手術(shù)期康復(fù)、是否髖關(guān)節(jié)集采耗材與患者住院費(fèi)用有線性關(guān)系，對(duì)住院費(fèi)用的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

（四）住院費(fèi)用構(gòu)成及變化情況

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的住院費(fèi)用構(gòu)成中，材料費(fèi)占比最高，為56.52%，其次是手術(shù)費(fèi)（13.58%）、藥品費(fèi)（9.07%）、檢查檢驗(yàn)費(fèi)（8.27%）、治療費(fèi)（6.19%）、麻醉費(fèi)（4.03%）、其他費(fèi)用（2.34%）。2021年至2023年，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例的次均住院費(fèi)用呈逐年下降趨勢(shì)，年均降幅為23.14%。各類費(fèi)用中除了治療費(fèi)呈上升趨勢(shì)，其余各類費(fèi)用均呈下降趨勢(shì)，其中材料費(fèi)降幅最大，詳見(jiàn)表2。

（五）住院費(fèi)用影響因素的灰色關(guān)聯(lián)分析

參考序列為1177例住院患者的住院費(fèi)用，比較序列為7項(xiàng)構(gòu)成費(fèi)用。量綱上參考序列和比較序列的單位一致，無(wú)需進(jìn)行數(shù)列的初值化處理，分辨系數(shù)取0.5。如表3所示，材料費(fèi)的灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)是0.87095，與住院總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度最大，其次是手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、麻醉費(fèi)和其它費(fèi)用。

三、討論

（一）人工關(guān)節(jié)集采大幅降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

2022年，廣東省人工關(guān)節(jié)集采政策落地實(shí)施，樣本醫(yī)院使用集采人工關(guān)節(jié)的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人從2022年的177例增至2023年的508例。2021年廣東居民人均可支配收入44993元，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人面臨沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，與國(guó)內(nèi)多數(shù)專家研究結(jié)果一致[5]。2023年廣東居民人均可支配收入49327元，人均可支配收入的增幅（9.63%）對(duì)比髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人次均費(fèi)用的降幅（43.37%），患者的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕。

（二）住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理，耗材占比高

本研究中，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院次均費(fèi)用逐年降低，年均降幅為23.14%，符合《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核手冊(cè)（2024版）》中對(duì)住院次均費(fèi)用逐步降低的指標(biāo)導(dǎo)向，這主要與高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)和使用的政策有關(guān)。根據(jù)住院費(fèi)用灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果，耗材費(fèi)是住院費(fèi)用的主要構(gòu)成項(xiàng)目，占比56.52%，而能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)和治療費(fèi)合計(jì)僅占住院費(fèi)用的23.80%，未能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。

（三）住院天數(shù)是影響住院費(fèi)用的關(guān)鍵因素

根據(jù)多元線性回歸分析顯示，住院天數(shù)與住院費(fèi)用之間有正向的線性回歸關(guān)系，與昌敬惠等人的研究發(fā)現(xiàn)一致[6]。本研究住院天數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)β為0.29，僅次于是否使用髖關(guān)節(jié)集采耗材對(duì)住院費(fèi)用的影響。住院天數(shù)能夠反映醫(yī)療資源的消耗情況和醫(yī)院的診療質(zhì)量及運(yùn)行效率，樣本醫(yī)院髖關(guān)節(jié)置換病例的平均住院天數(shù)為10.82天，其中，低于平均住院天數(shù)的患者共675例（57.35%），平均住院費(fèi)用64262.97元。住院天數(shù)21天以上的患者住院費(fèi)用是住院天數(shù)10天以內(nèi)患者的1.67倍。

四、建議

（一）落實(shí)集采擴(kuò)圍提質(zhì)，完善耗材供應(yīng)流程

高值耗材集采政策對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)用耗材采購(gòu)具有重要意義，是現(xiàn)階段控制耗材費(fèi)用的有效辦法[7]。人工關(guān)節(jié)有因其使用對(duì)象范圍廣泛，為滿足不同身高、尺寸的需求，材料的分類組合非常復(fù)雜[8]。政府部門應(yīng)在保證耗材穩(wěn)定供應(yīng)的前提下，促進(jìn)國(guó)內(nèi)優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品的研發(fā)生產(chǎn)，持續(xù)推進(jìn)集采耗材多樣化，以滿足臨床需求。醫(yī)院因?qū)⑴R床集采耗材使用的相關(guān)指標(biāo)納入績(jī)效考核體系，以保障政策落實(shí)。

（二）控制住院天數(shù)，降低患者住院費(fèi)用

平均住院日是影響住院費(fèi)用的關(guān)鍵因素。人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)屬于擇期手術(shù)，醫(yī)院可以通過(guò)院前管理模式，讓患者入院前在門診完成部分檢查檢驗(yàn)，縮短術(shù)前住院天數(shù)，提升醫(yī)療資源利用效率[9]；各地市醫(yī)保部門可以借鑒廣州醫(yī)保住院前10天術(shù)前檢查檢驗(yàn)納入住院費(fèi)用報(bào)銷的政策，保障患者醫(yī)保待遇，助力醫(yī)院開(kāi)展院前管理模式的開(kāi)展。醫(yī)院應(yīng)實(shí)施臨床康復(fù)一體化，提升患者圍手術(shù)期的早期康復(fù)介入率，幫助患者術(shù)后快速恢復(fù)功能障礙，緩解甚至避免術(shù)后并發(fā)癥[10]。王小剛研究表明，圍手術(shù)康復(fù)促進(jìn)患者下肢血液循環(huán)，減少術(shù)后臥床時(shí)間，避免出現(xiàn)墜積性肺炎、泌尿系感染、壓瘡等臥床并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而有效縮短患者住院天數(shù)[11]。

（三）推動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)擴(kuò)面，規(guī)范臨床診療行為

根據(jù)2023年國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全國(guó)有超9成統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費(fèi)，其基金支出占統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?；鸪^(guò)7成，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯降低。醫(yī)保部門應(yīng)持續(xù)擴(kuò)充DRG/DIP付費(fèi)政策擴(kuò)面，探索異地就醫(yī)患者參照就醫(yī)地支付方式進(jìn)行支付，發(fā)揮醫(yī)保支付政策對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的引導(dǎo)作用，合理控制住院費(fèi)用。醫(yī)院應(yīng)在DRG/DIP付費(fèi)政策下，以病種為單位建立臨床路徑來(lái)控制醫(yī)院成本、優(yōu)化住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)，降低平均住院費(fèi)用。

[基金項(xiàng)目：2022年廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)科研課題（2022-WJMZ-61）；2023年廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)科研課題（2023-WJMF-57）；2023年廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)科研課題（2023-WJMF-87）]

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（作者單位：南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 廣東廣州 510515;通訊作者：向前）（責(zé)編：賈偉）