[摘要] 目的 對(duì)不同程度單側(cè)唇裂患者的磁共振成像（MRI） 影像數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，分析動(dòng)靜態(tài)下多組鼻唇部肌肉解剖形態(tài)及變化規(guī)律。方法 納入1 例正常人及4 例成年單側(cè)唇裂患者，分別在靜態(tài)（上下唇自然閉合） 和動(dòng)態(tài)（嘟嘴、咧嘴） 下行MRI 檢查，使用3D Slicer 軟件對(duì)影像數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，繪制鼻唇肌肉的解剖形態(tài)。測(cè)量3 種動(dòng)作下裂隙側(cè)和非裂隙側(cè)提上唇肌、顴小肌、顴大肌的交界點(diǎn)（肌肉匯入口輪匝肌的位置） 到正中矢狀面、肌肉起始點(diǎn)到交界點(diǎn)、動(dòng)靜態(tài)交界點(diǎn)之間的距離及動(dòng)靜態(tài)交界點(diǎn)連線與水平面的角度，并做比值計(jì)算。結(jié)果 動(dòng)靜態(tài)下4 例單側(cè)唇裂患者的肌肉交界點(diǎn)到正中矢狀面裂隙側(cè)與非裂隙側(cè)的距離比值均大于1，而肌肉起始點(diǎn)到交界點(diǎn)的該項(xiàng)距離比值均小于1。靜態(tài)下同名肌肉的這兩項(xiàng)距離比值均隨唇裂程度加重呈梯度增加，且靜態(tài)下同一患者中顴小肌的這兩項(xiàng)距離比值更突出。3 組肌肉從靜態(tài)到動(dòng)態(tài)的交界點(diǎn)連線與水平面所成角度，裂隙側(cè)與非裂隙側(cè)的比值均大于1。結(jié)論 單側(cè)唇裂患者兩側(cè)肌肉插入口輪匝肌的位點(diǎn)對(duì)稱性、直線距離均與肌肉類型、唇裂類型相關(guān)；裂隙側(cè)肌肉收縮角度大于非裂隙側(cè)。

[關(guān)鍵詞] 磁共振成像； 單側(cè)唇裂； 面部肌肉； 三維重建

[中圖分類號(hào)] R782.2+1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2024.2024063

單側(cè)唇裂是最常見的先天性畸形之一，據(jù)報(bào)道，其發(fā)病率為0.1‰～2.1‰[1]。由于雙側(cè)肌肉的不對(duì)稱，單側(cè)唇裂的遠(yuǎn)期手術(shù)效果常不理想，嚴(yán)重影響患者的面部外形和身心健康。唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形發(fā)生率高，核心問題在于裂隙導(dǎo)致骨、肌肉和皮膚附著平衡的破壞，要恢復(fù)唇裂患者鼻唇部正常形態(tài)和功能，必須了解靜態(tài)和功能狀態(tài)下，不同裂隙程度雙側(cè)肌肉的解剖形態(tài)規(guī)律，才能更好地把握各種修復(fù)技術(shù)的原理，個(gè)性化、精細(xì)化提升手術(shù)效果。

人體唇裂鼻唇部肌肉解剖研究已有悠久的歷史，前人通過大體解剖基本明確了靜態(tài)下不同類型唇裂骨缺損與肌肉異位走行的關(guān)系，逐漸認(rèn)識(shí)到功能狀態(tài)下鼻唇部肌肉平衡重建才是唇裂美學(xué)亞單位精細(xì)修復(fù)和防止唇鼻畸形復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。最初研究者們直接對(duì)唇裂患者的大體進(jìn)行解剖研究[2-3]，或者使用組織切片聯(lián)合計(jì)算機(jī)三維重建的方法[4-5]；近來有研究使用三維攝影對(duì)唇裂患者面部對(duì)稱性問題進(jìn)行探究[6-8]，或使用電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI） 等影像學(xué)手段配合解剖及切片對(duì)鼻唇部肌肉進(jìn)行重建[9-10]。盡管研究手段在不斷迭代，但對(duì)于唇裂鼻唇部肌肉功能狀態(tài)下的研究目前仍基本空白。

Gosain 等[11]使用MRI 對(duì)面部表情肌及頰脂墊進(jìn)行量化研究，證明了MRI 對(duì)中面部軟組織量化研究的可行性；Kleinheinz 等[12]報(bào)道通過MRI 影像可以使得鼻旁和口周的面部表情肌可視化，且這些肌肉插入口輪匝肌的位點(diǎn)也可見。Perry 等[13]對(duì)MRI 影像數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，在軟件中重建腭帆提肌形態(tài)；Olszewski 等[14]使用3D Slicer 軟件對(duì)人體頜面部肌肉的MRI 影像數(shù)據(jù)進(jìn)行半自動(dòng)重建，得到面部表情肌的大致走行和分布模型。由于口輪匝肌的特殊構(gòu)成，多組表情肌插入并參與構(gòu)成口輪匝肌，因此唇裂修復(fù)術(shù)后的功能狀態(tài)恢復(fù)涉及多組與口輪匝肌相關(guān)的肌肉。本研究以4 例不同類型的成年單側(cè)唇裂患者的MRI 影像數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，重建術(shù)前患者鼻唇部肌肉三維解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)，并對(duì)動(dòng)靜態(tài)下裂隙側(cè)和非裂隙側(cè)多組鼻唇部肌肉的走行進(jìn)行比較，以深入解析單側(cè)唇裂患者的鼻唇肌肉解剖形態(tài)規(guī)律，為進(jìn)一步創(chuàng)新手術(shù)技術(shù)，更好地恢復(fù)口周肌力平衡，精細(xì)重建美學(xué)亞單位奠定基礎(chǔ)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究共納入1 例正常成年人與4 例成年單側(cè)唇裂患者（19～55 歲），所有患者均是2023 年1—12 月于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院就診的患者。4 例唇裂患者分別被診斷為左側(cè)微小型唇裂、左側(cè)不完全性唇裂、右側(cè)不完全性唇裂、左側(cè)完全性唇裂，所有患者除唇裂畸形外無其他頜面部發(fā)育畸形，無頜面部外傷史、手術(shù)史；正常成人頜面部無發(fā)育畸形，無頜面部外傷史、手術(shù)史。本研究所有受試者均知情同意參與本研究。

1.2 數(shù)據(jù)收集

本研究使用西門子MAGNETOM Skyra VE11平臺(tái)。2D 核磁掃描參數(shù)如下：軸位T2WI，脈沖重復(fù)間隔時(shí)間（TR） 2 500 ms，回波時(shí)間（TE）82 ms，矩陣（Data Matrix） 256×256，層厚（Thickness）0.6 mm，視野（Fov） 80 mm×80 mm，激勵(lì)次數(shù)（Nex） 4。3D 核磁掃描參數(shù)如下： TR2 300 ms， TE 48 ms， 矩陣256×256×192， Fov：230 mm×230 mm×192 mm，Nex 1。對(duì)所納入的研究對(duì)象分別在靜態(tài)（上下唇自然閉合）、動(dòng)態(tài)（嘟嘴和咧嘴） 下進(jìn)行MRI 檢測(cè)。檢測(cè)前對(duì)受試者進(jìn)行統(tǒng)一訓(xùn)練，盡量保證患者動(dòng)作的一致：上下唇自然閉合動(dòng)作是上下牙列咬合，唇部放松，上下唇接觸；嘟嘴動(dòng)作是上下牙列咬合狀態(tài)下，上下唇閉合并盡量前伸；咧嘴動(dòng)作是上下牙列咬合狀態(tài)下，上下唇分開，兩側(cè)口角達(dá)上尖牙遠(yuǎn)中。每一位受試者共進(jìn)行3 次MRI 檢測(cè)， 每次間隔10 min。

1.3 三維重建

將MRI 數(shù)據(jù)導(dǎo)入3D Slicer 軟件（5.5.0） [14-15]進(jìn)行分析和重建。在重建模型中，使用不同顏色標(biāo)記并重疊3 個(gè)動(dòng)作下的相同肌肉，觀察動(dòng)靜態(tài)下肌肉形態(tài)。根據(jù)解剖學(xué)報(bào)道[10，16]，本研究初步納入在上唇運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮主要作用的提上唇肌、顴小肌、顴大肌、提上唇鼻翼肌作為三維重建及指標(biāo)測(cè)量的對(duì)象。在3D Slicer 軟件應(yīng)用General Registration（ANTs） 模塊將動(dòng)靜態(tài)圖像進(jìn)行配準(zhǔn)；在Segmenteditor 模塊中調(diào)整視圖閾值，根據(jù)不同組織信號(hào)差異重建皮膚三維圖像，并逐幀描繪獲得動(dòng)靜態(tài)鼻唇部肌肉的三維圖像（層厚0.6 mm）；將靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的肌肉三維圖像重疊，觀察肌肉形態(tài)的變化（圖1）。

1.4 測(cè)量指標(biāo)

為了描述肌肉動(dòng)靜態(tài)下的位置變化及兩側(cè)同名肌肉在唇裂患者中的走行，選取肌肉起始部位最后方的外緣作為測(cè)量起始點(diǎn)；肌肉與口輪匝肌交界處最前方的外緣作為交界點(diǎn)（圖2）。選取參考平面：以蝶鞍點(diǎn)、鼻根點(diǎn)和枕骨大孔前緣三點(diǎn)所在平面為正中矢狀面，以眶耳平面為水平面。

本研究共檢測(cè)4 個(gè)指標(biāo)，包括3 個(gè)長度測(cè)量指標(biāo)：動(dòng)靜態(tài)下交界點(diǎn)到正中矢狀面的距離，用于定位所測(cè)肌肉相對(duì)口輪匝肌的位置；動(dòng)靜態(tài)下起始點(diǎn)到交界點(diǎn)的距離，表示大致的肌肉走行和長度；靜態(tài)交界點(diǎn)到動(dòng)態(tài)（嘟嘴、咧嘴） 交界點(diǎn)的距離，代表不同動(dòng)作下的肌肉運(yùn)動(dòng)程度。一個(gè)角度測(cè)量指標(biāo)：靜態(tài)交界點(diǎn)到動(dòng)態(tài)（嘟嘴、咧嘴）交界點(diǎn)連線與水平面之間的角度，提示肌肉運(yùn)動(dòng)的矢量方向[16] （圖3）。對(duì)所測(cè)得的唇裂患者的指標(biāo)數(shù)值進(jìn)行比較（裂隙側(cè)數(shù)值/非裂隙側(cè)數(shù)值），對(duì)正常人的指標(biāo)數(shù)值進(jìn)行比較（左側(cè)數(shù)值/右側(cè)數(shù)值）。

2 結(jié)果

在重建模型中，變化顯著的是顴大肌、顴小肌及提上唇肌，而提上唇鼻翼肌圖像與鼻部肌肉、脂肪、皮膚的信號(hào)高度相似，圖像分辨精度較低，故本研究最終對(duì)顴大肌、顴小肌以及提上唇肌共3組肌肉行進(jìn)一步分析（圖4、5）。

2.1 靜態(tài)下不同唇裂類型提上唇肌、顴大肌、顴小肌的走行對(duì)比

正常人靜態(tài)下兩側(cè)提上唇肌、顴小肌、顴大肌形態(tài)對(duì)稱，交界點(diǎn)到正中矢狀面、起始點(diǎn)到交界點(diǎn)的距離兩側(cè)相差較小。所有唇裂患者靜態(tài)下的3 組肌肉交界點(diǎn)到正中矢狀面的距離均為裂隙側(cè)大于非裂隙側(cè)（L*/Lgt;1），且隨著唇裂程度的加重，相同肌肉的比值逐漸增大；靜態(tài)下同一唇裂患者中，顴小肌的比值最?。ū?）。靜態(tài)下肌肉起始點(diǎn)到交界點(diǎn)的距離均為裂隙側(cè)小于非裂隙側(cè)（S*/Slt;1），且隨著唇裂程度的加重，相同肌肉的比值逐漸減小；在同一唇裂患者中顴小肌的比值要小于顴大肌和提上唇肌的比值（表2）。

2.2 動(dòng)態(tài)（嘟嘴、咧嘴） 下不同唇裂類型提上唇肌、顴大肌、顴小肌的對(duì)比

正常人嘟嘴、咧嘴時(shí)兩側(cè)肌肉形態(tài)對(duì)稱。所有唇裂患者嘟嘴、咧嘴時(shí)肌肉交界點(diǎn)到正中矢狀面的距離均為裂隙側(cè)大于非裂隙側(cè)（L*/Lgt;1）；起始點(diǎn)到交界點(diǎn)的距離均為裂隙側(cè)小于非裂隙側(cè)（S*/Slt;1）（表1、2）。

2.3 靜態(tài)到動(dòng)態(tài)過程中不同唇裂類型提上唇肌、顴大肌、顴小肌的形態(tài)變化

正常人從靜態(tài)到嘟嘴、咧嘴動(dòng)作時(shí)兩側(cè)肌肉交界點(diǎn)連線的距離比值變化較大，而連線與水平面所呈角度相差較小。唇裂患者從靜態(tài)到嘟嘴、咧嘴動(dòng)作時(shí)肌肉交界點(diǎn)連線的距離比值也變化較大，既有裂隙側(cè)較大（H*/Hgt;1），也有裂隙側(cè)較?。℉*/Hlt;1）；但交界點(diǎn)的連線與水平面所呈角度，均為裂隙側(cè)較大（α*/αgt;1）（表3、4）。

3 討論

唇裂肌肉的重建對(duì)于獲得唇裂修復(fù)術(shù)后良好效果具有重要意義，而肌肉的解剖，尤其是動(dòng)態(tài)下的結(jié)構(gòu)變化對(duì)于唇裂外形的精細(xì)修復(fù)必不可少。盡管近些年來越來越多的醫(yī)生在唇裂修復(fù)術(shù)中更加重視肌肉功能狀態(tài)的恢復(fù)[17-18]，但是對(duì)術(shù)前唇裂患者肌肉動(dòng)態(tài)的描述性研究尚且缺乏。

在現(xiàn)有影像技術(shù)中，MRI 具有更好地軟組織區(qū)分度[19]。本研究創(chuàng)新性地利用MRI 影像學(xué)資料對(duì)唇裂患者鼻唇部肌肉進(jìn)行無創(chuàng)研究，描畫比較了不同類型的唇裂患者裂隙側(cè)與非裂隙側(cè)動(dòng)靜態(tài)鼻唇部肌肉差異，有助于醫(yī)師了解唇裂患者鼻唇部肌肉形態(tài)和功能的異常，針對(duì)不同類型的唇裂患者個(gè)性化實(shí)施手術(shù)。同時(shí)，本研究為評(píng)估唇裂患者術(shù)前術(shù)后裂隙側(cè)和非裂隙側(cè)肌肉功能狀態(tài)，評(píng)價(jià)唇裂手術(shù)效果，構(gòu)建動(dòng)態(tài)唇部美學(xué)整復(fù)提供新思路。但是由于MRI 拍攝時(shí)間較長，理解并維持唇部動(dòng)作對(duì)于受試者來說具有一定的難度，所以本次研究只納入成年病例。而隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，尚未經(jīng)歷唇裂手術(shù)的成年唇裂患者非常少見，導(dǎo)致本研究樣本量較少，并不能完全反映單側(cè)唇裂患者肌肉解剖的變異類型。但鑒于肌肉解剖相對(duì)穩(wěn)定，且本研究納入單側(cè)唇裂3 種分型，病例類型完善，所得結(jié)果仍具有研究意義。文獻(xiàn)報(bào)道單側(cè)唇裂患者出現(xiàn)口輪匝肌連續(xù)性的中斷[2-3]，肌肉的連續(xù)性會(huì)影響上頜骨的發(fā)育[20-21]，因此，在生長發(fā)育過程中，若肌肉缺陷一直存在，畸形程度可能會(huì)逐漸增加。本研究中所示的成人單側(cè)唇裂患者肌肉解剖規(guī)律在嬰幼兒患者中也應(yīng)存在，但特征應(yīng)較后者更為顯著。

在所納入的5 例受試對(duì)象中，正常人兩側(cè)肌肉走行及動(dòng)靜態(tài)之間的變化對(duì)稱；而4 例唇裂患者的肌肉形態(tài)在動(dòng)靜態(tài)下兩側(cè)表現(xiàn)不對(duì)稱。唇裂患者動(dòng)靜態(tài)下裂隙側(cè)與非裂隙側(cè)的提上唇肌、顴小肌以及顴大肌交界點(diǎn)到正中矢狀面的距離比值大于1，均是裂隙側(cè)更大，這與唇裂患者裂隙側(cè)口輪匝肌走行異常相符合[2-3]，當(dāng)裂隙側(cè)口輪匝肌肌束斜向上方時(shí)，相比于正常，交界點(diǎn)要向上外移動(dòng)；且在靜態(tài)時(shí)表現(xiàn)出隨唇裂程度的加重，同名肌肉該比值出現(xiàn)增大的趨勢(shì)，即肌肉交界點(diǎn)相較于中線的不對(duì)稱程度隨著唇裂加重而加重，提示為達(dá)到更好的術(shù)后效果，需要在單側(cè)唇裂的整復(fù)術(shù)中注意不同唇裂類型對(duì)面部表情肌相對(duì)中線的復(fù)位程度的影響。而在動(dòng)態(tài)時(shí)仍然存在這種不對(duì)稱性，但是沒有梯度變化，可能是由于相同動(dòng)作不同個(gè)體肌肉收縮程度不同所致。在同一唇裂患者中，顴小肌相比于提上唇肌、顴大肌，其交界點(diǎn)到正中矢狀面的距離比值更小，即顴小肌的對(duì)稱性好于提上唇肌和顴大肌，所以在修復(fù)術(shù)中，除了關(guān)注患者唇裂類型，還要注意肌肉類型，不同肌肉復(fù)位程度應(yīng)不同。

所有患者的3 組肌肉動(dòng)靜態(tài)下起始點(diǎn)到交界點(diǎn)的距離均為裂隙側(cè)小于非裂隙側(cè)，在直線距離上裂隙側(cè)肌肉更短。直線距離可在一定程度上反應(yīng)肌肉長度，有研究[22]指出裂隙側(cè)面部肌肉質(zhì)量不如非裂隙側(cè)，肌肉發(fā)育受到面部畸形的影響，所以推測(cè)裂隙側(cè)肌肉實(shí)際長度可能小于非裂隙側(cè)。僅從本研究納入的單側(cè)唇裂患者來說，靜態(tài)下同名肌肉直線距離的比值隨著唇裂程度的加重而呈梯度變化，提示肌肉發(fā)育異常程度可能與面部畸形的嚴(yán)重性相關(guān)。在同一患者中，顴小肌直線距離的比值相對(duì)于提上唇肌和顴大肌更小，說明與非裂隙側(cè)相比，裂隙側(cè)的3 組肌肉中，顴小肌長度發(fā)育異常相對(duì)更加嚴(yán)重。有報(bào)道[23]稱顴小肌的先天缺失率相比提上唇肌和顴大肌更高，或許與唇裂有一定的疊加效應(yīng)進(jìn)而影響肌肉的發(fā)生和發(fā)育。

從靜態(tài)到動(dòng)態(tài)，3 組肌肉交界點(diǎn)之間的連線距離比值在正常人及患者之間均在1 上下明顯浮動(dòng)，說明即使是相同的動(dòng)作，不同個(gè)體兩側(cè)面部肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮程度仍不同。3 組肌肉交界點(diǎn)連線與水平面所呈角度均為裂隙側(cè)大于非裂隙側(cè)，即裂隙側(cè)相比于非裂隙側(cè)無論是在嘟嘴還是咧嘴運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉交界點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)軌跡都更接近垂直，可能表現(xiàn)為唇裂患者兩側(cè)面部表情的不對(duì)稱[24]。以往研究表明唇裂患者裂隙側(cè)肌肉走行及附著異常[2-3，22]，可導(dǎo)致肌肉收縮異常，但是對(duì)于單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)后患者恢復(fù)肌肉走行及附著，卻仍然存在面部不對(duì)稱[25]，本研究為解釋這種現(xiàn)象提供一種可能，即術(shù)中沒有完全正確恢復(fù)患者患側(cè)表情肌插入口輪匝肌的位置及相關(guān)肌肉長度，導(dǎo)致兩側(cè)肌肉收縮角度不對(duì)稱。因此在唇裂整復(fù)術(shù)中需要注意面部表情肌正常功能狀態(tài)的恢復(fù)，以期達(dá)到術(shù)后患者面部表情整體正常，且在評(píng)估術(shù)后患者表情肌功能狀態(tài)時(shí)，可以將動(dòng)靜態(tài)肌肉交界點(diǎn)運(yùn)動(dòng)角度作為檢測(cè)指標(biāo)。

以MRI 影像學(xué)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)描述唇裂患者鼻唇部肌肉動(dòng)靜態(tài)位置和形態(tài)是一種可行且有效的方法。本研究指出單側(cè)唇裂患者面部鼻唇肌存在異常，且可能表現(xiàn)出一定的規(guī)律性。對(duì)于單側(cè)唇裂患者來說，唇裂修復(fù)術(shù)對(duì)面部表情肌插入口輪匝肌的位置復(fù)位要根據(jù)唇裂類型、肌肉類型而設(shè)計(jì)，且需要考慮到兩側(cè)肌肉長度的差異；表情肌相對(duì)于口輪匝肌的位置恢復(fù)可能影響術(shù)后患者的表情功能。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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（本文編輯 杜冰）