【關(guān)鍵詞】宮腔粘連；宮腔鏡冷刀微剪分離術(shù)；傳統(tǒng)宮腔鏡電切分離術(shù)；復(fù)發(fā)

宮腔粘連（intrauterineadhesion，IUA）是臨床常見的婦科疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多與子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷、炎癥、激素水平失衡和先天因素等相關(guān)[1]。由于宮腔部分或完全封閉，經(jīng)血排出受阻，該病患者通常表現(xiàn)為周期性腹痛、月經(jīng)經(jīng)期和月經(jīng)量異常等癥狀，甚至可能導(dǎo)致不孕或反復(fù)流產(chǎn)[2]。臨床針對(duì)IUA多采用手術(shù)治療，宮腔鏡電切分離術(shù)是治療該病的主要術(shù)式，能有效分離粘連組織，但對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷較大，術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高，不利于患者預(yù)后[3]。宮腔鏡冷刀微剪分離術(shù)結(jié)合了宮腔鏡的直觀性與冷刀微剪的精準(zhǔn)性，具有對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷小、恢復(fù)較快和復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于臨床[4]。故本研究分析宮腔鏡冷刀微剪分離術(shù)治療IUA的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2021年1月至2023年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院收治的76例IUA患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同分為對(duì)照組（20例，接受傳統(tǒng)宮腔鏡電切分離術(shù)治療）和觀察組（56例，接受宮腔鏡冷刀微剪分離術(shù)治療）。對(duì)照組患者年齡22～40歲，平均年齡（31.73±3.61）歲；IUA病程1～29個(gè)月，平均IUA病程（15.58±3.11）個(gè)月；粘連部位：宮體粘連10例，宮角粘連6例，宮腔底部粘連4例。觀察組患者年齡23～42歲，平均年齡（32.01±3.27）歲；IUA病程1～30個(gè)月，平均IUA病程（15.56±3.45）個(gè)月；粘連部位：宮體粘連26例，宮角粘連20例，宮腔底部粘連10例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合IUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)超聲檢查確診；⑵年齡20～45歲；⑶符合手術(shù)指征[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并宮頸功能及生殖道異常者；⑵合并內(nèi)分泌等其他原因造成的月經(jīng)異常者；⑶對(duì)本研究使用藥物過敏者；⑷合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；⑸合并重要臟器功能異常者。

1.2手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)消毒、鋪巾，兩組患者均取膀胱截石位，全身麻醉，使用陰道擴(kuò)張器[上海醫(yī)療器械（集團(tuán)）有限公司手術(shù)器械廠，型號(hào)：F2010085*32]使宮頸完全暴露，膨?qū)m壓力為80～120mmHg（1mmHg=0.133kPa），采用生理鹽水進(jìn)行膨?qū)m（流速為150～300mL/min），并采用子宮頸擴(kuò)張器（北京賽普九洲科技發(fā)展有限公司，京大械備20200079號(hào)，型號(hào)：CE-03-S）擴(kuò)張宮頸。對(duì)照組患者接受宮腔鏡電切分離術(shù)：置入宮腔鏡（沈陽沈大內(nèi)窺鏡有限公司，型號(hào)：ZG-1），采用電切內(nèi)窺鏡（杭州好克光電儀器有限公司，國械注準(zhǔn)20173220879，型號(hào)：DQH-Ⅲ型）對(duì)宮底部至宮體部的粘連組織進(jìn)行分離。觀察組患者接受宮腔鏡冷刀微剪分離術(shù)：于宮腔口置入宮腔鏡操作系統(tǒng)（HEOS）（攝譜樂-高美格公司，國械注進(jìn)20192182106，型號(hào)：165800011），同時(shí)于HEOS操作孔植入微型剪刀，分別用單開直剪刀、雙開彎剪刀分離子宮側(cè)壁粘連、宮底部粘連；宮腔內(nèi)粘連從宮體部至宮底部依次分離；先用微型剪刀行銳性處理范圍較大且堅(jiān)硬的粘連組織，再剪斷粘連帶，逐步分離至宮頸底部。所有患者術(shù)中均置入一次性使用子宮造影通水管（湛江市事達(dá)實(shí)業(yè)有限公司，粵械注準(zhǔn)20152180195，型號(hào)：通水型12B）的宮腔球囊1min，術(shù)后置入宮腔球囊1周。術(shù)后通過電話或者門診隨訪的方式對(duì)患者進(jìn)行為期1個(gè)月的隨訪觀察。

1.3觀察指標(biāo)⑴比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、膨?qū)m液吸收量與月經(jīng)改善情況。術(shù)中出血量采用稱重法計(jì)算，術(shù)中出血量=浸血紗布質(zhì)量-干紗布質(zhì)量；出院標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后無腹痛、陰道出血等癥狀，無其他不適即可出院；膨?qū)m液吸收量為膨?qū)m液體入量與膨?qū)m液體出量的差值；月經(jīng)改善情況包括月經(jīng)正常（月經(jīng)周期恢復(fù)至28d左右、月經(jīng)量恢復(fù)至20～60mL）、月經(jīng)基本改善（月經(jīng)經(jīng)期、月經(jīng)量得到改善，但未恢復(fù)至正常范圍）。⑵比較兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積。采用多普勒超聲診斷儀（長沙九頭鳥醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：ZY-6600）測定患者子宮內(nèi)膜厚度和子宮體積（檢測時(shí)間為術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月）。⑶比較兩組患者C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。采集患者術(shù)前及術(shù)后1周晨起空腹靜脈血2mL，采用離心機(jī)以3000r/min的轉(zhuǎn)速離心5min（半徑為15cm），取血清，用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清CRP水平。⑷比較兩組患者復(fù)發(fā)情況。記錄兩組患者術(shù)后1個(gè)月的宮腔鏡復(fù)查情況，復(fù)發(fā)包括輕度IUA、中度IUA、重度IUA[5]。復(fù)發(fā)率=各項(xiàng)IUA復(fù)發(fā)例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均更短，術(shù)中出血量、膨?qū)m液吸收量均更少，月經(jīng)改善率更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積比較兩組患者術(shù)前的子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；兩組患者術(shù)后1個(gè)月的子宮內(nèi)膜厚度和子宮體積均增大，且觀察組均更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3兩組患者CRP水平比較兩組患者術(shù)前CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；兩組患者術(shù)后1周CRP水平均升高，但觀察組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4兩組患者復(fù)發(fā)情況比較與對(duì)照組比較，觀察組患者復(fù)發(fā)率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

IUA是指子宮內(nèi)膜受到損傷或侵襲時(shí)，受損的組織異常黏附形成的粘連，可導(dǎo)致宮腔形態(tài)、功能異常，并可對(duì)生育能力造成影響[6]。傳統(tǒng)宮腔鏡電切分離術(shù)利用高頻電能產(chǎn)生的熱能，通過電切環(huán)直接作用于病變組織，實(shí)現(xiàn)切割與止血，但電切過程會(huì)產(chǎn)生熱能，對(duì)子宮內(nèi)膜造成一定的熱損傷。宮腔鏡冷刀微剪分離術(shù)采用機(jī)械性切割原理，通過冷刀或微剪在宮腔鏡直視下精確分離粘連組織，無需電能支持，避免了熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，宮腔鏡冷刀微剪分離術(shù)在IUA中的應(yīng)用是當(dāng)前臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均更短，術(shù)中出血量、膨?qū)m液吸收量均更少，月經(jīng)改善率更高，提示觀察組治療方案能改善IUA患者各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)，促進(jìn)患者恢復(fù)，改善月經(jīng)情況。分析原因?yàn)?，宮腔鏡冷刀微剪分離術(shù)能夠精準(zhǔn)定位粘連部位，增加操作空間，便于術(shù)者進(jìn)行操作，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間；且宮腔鏡冷刀微剪分離術(shù)使用微小的剪刀對(duì)粘連組織進(jìn)行精確剪除，能夠最大限度地保留正常組織，避免對(duì)宮腔造成不必要的損傷，因此，術(shù)中出血量相對(duì)較少，更利于患者恢復(fù)，進(jìn)而縮短住院時(shí)間[8]。電切術(shù)在切割過程中易產(chǎn)生氣泡及焦痂，增加沖洗宮腔的次數(shù)和膨?qū)m液吸收量；而宮腔鏡冷刀微剪分離術(shù)在操作過程中產(chǎn)生的氣泡和焦痂較少，因此膨?qū)m液的用量和吸收量較少，有利于維持患者的宮腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。另外，由于手術(shù)損傷小，能較好地保護(hù)子宮內(nèi)膜，因此，術(shù)后子宮內(nèi)膜恢復(fù)較快，有利于月經(jīng)周期的恢復(fù)和穩(wěn)定，提高月經(jīng)改善率[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，兩組患者子宮內(nèi)膜厚度和子宮體積均大于術(shù)前，且觀察組均更大。分析原因?yàn)椋瑢m腔鏡冷刀微剪分離術(shù)能最大限度地保護(hù)子宮內(nèi)膜的完整性，促進(jìn)術(shù)后子宮內(nèi)膜的恢復(fù)，且在分離粘連組織的同時(shí)，宮腔鏡冷刀微剪分離術(shù)能夠刺激子宮平滑肌的收縮和擴(kuò)張，有利于子宮恢復(fù)正常形態(tài)和體積[11-12]。CRP主要由肝臟合成，當(dāng)身體受到炎癥或感染的刺激時(shí)，肝臟會(huì)大量產(chǎn)生CRP，并釋放到血液中。在身體發(fā)生炎癥反應(yīng)的數(shù)小時(shí)內(nèi)，CRP的水平就會(huì)顯著升高，這種快速的反應(yīng)能力使CRP成為評(píng)估炎癥反應(yīng)早期變化的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1周CRP水平均升高，但觀察組更低，提示宮腔鏡冷刀微剪分離術(shù)對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)刺激更小。分析原因?yàn)?，宮腔鏡電切分離術(shù)使用電切刀進(jìn)行分離，易損傷周圍組織，對(duì)機(jī)體的刺激性較強(qiáng)，而冷刀微剪分離術(shù)不依賴電能進(jìn)行切割，低溫操作，能夠避免損傷周圍組織，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)[13]。

本研究觀察組患者復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，提示觀察組治療方案能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，安全性高。分析原因?yàn)椋瑢m腔鏡電切分離術(shù)使用電熱效應(yīng)進(jìn)行分離，易產(chǎn)生熱損傷，導(dǎo)致組織壞死和瘢痕形成，增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；而宮腔鏡冷刀微剪分離術(shù)則通過機(jī)械方式精準(zhǔn)地剪除粘連組織，降低了因熱損傷導(dǎo)致的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。

綜上所述，宮腔鏡冷刀微剪分離術(shù)能有效改善IUA患者各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)，促進(jìn)宮腔形態(tài)恢復(fù)，對(duì)機(jī)體刺激小，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。