【摘要】目的 觀察內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑注射術(shù)對(duì)Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者炎癥、應(yīng)激指標(biāo)及肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響。方法 選取2021年5月至2022年5月中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院收治的80例Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者，以隨機(jī)數(shù)表法分組，分為兩組，各40例。對(duì)照組患者進(jìn)行內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療，試驗(yàn)組在內(nèi)鏡下套扎術(shù)的基礎(chǔ)上增加泡沫硬化劑注射術(shù)治療，均于術(shù)后隨訪1個(gè)月。比較兩組患者臨床療效，臨床指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后3 d炎癥、應(yīng)激指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 術(shù)后試驗(yàn)組患者臨床總有效率高于對(duì)照組；試驗(yàn)組患者創(chuàng)面愈合與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后1周疼痛、術(shù)后1個(gè)月創(chuàng)面出血及術(shù)后1個(gè)月肛門水腫相關(guān)評(píng)分均低于對(duì)照組；與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、外周血（WBC）、皮質(zhì)醇（Cor）水平均降低，試驗(yàn)組均低于對(duì)照組；與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者肛管靜息壓、肛管最大收縮壓均降低，與對(duì)照組比，試驗(yàn)組降低幅度均更大；術(shù)后試驗(yàn)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（均P<0.05）。結(jié)論 Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者使用內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合泡沫硬化劑注射術(shù)治療，可提高治療效果，緩解疼痛，減輕炎癥、應(yīng)激反應(yīng)，改善肛腸動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)痔 ; 內(nèi)鏡下套扎術(shù) ; 聚桂醇泡沫硬化劑 ; 炎癥因子 ; 肛腸功能

【中圖分類號(hào)】R657.1+8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.18.0023.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.18.008

內(nèi)痔屬于臨床常見的肛腸疾病，主要表現(xiàn)為脫出和便血，對(duì)患者日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響；Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者病情已較為嚴(yán)重，此時(shí)保守治療效果不太理想，通常需手術(shù)治療。內(nèi)鏡下套扎術(shù)是臨床目前指標(biāo)Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔的常用手術(shù)方法，通過彈力線套扎黏膜底部，收縮上移肛墊治療脫垂，但該手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中易損傷患者痔核黏膜，提高并發(fā)癥發(fā)生率[1]。內(nèi)鏡硬化劑注射術(shù)也是治療內(nèi)痔的方法之一，具有并發(fā)癥少、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，其中聚桂醇泡沫硬化劑的治療原理主要是通過引起內(nèi)痔靜脈與周圍黏膜損傷，加速纖維細(xì)胞增生和纖維化，可縮小靜脈團(tuán)，改善臨床癥狀[2]?；诖耍狙芯糠治鰞?nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑注射術(shù)對(duì)Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者炎癥、應(yīng)激指標(biāo)及肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院2021年5月至2022年5月收治的80例Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者，以隨機(jī)數(shù)表法分組，將所有患者分為兩組，各40例。其中對(duì)照組患者中男性19例，女性21例；年齡24～62歲，平均（39.14±8.07）歲；病程11 d～7個(gè)月，平均（3.64±0.04）個(gè)月。試驗(yàn)組患者中男性18例，女性22例；年齡21～64歲，平均（40.01±0.03）歲；病程10 d～7個(gè)月，平均（3.65±0.05）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國痔病診療指南（2020）》 [3]中內(nèi)痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為Ⅱ～Ⅲ度；⑵無手術(shù)禁忌證；⑶生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器疾??；⑵伴有炎癥性腸病、潰瘍等病變；⑶臨床表現(xiàn)主要為外痔，同時(shí)合并血栓性外痔和嵌頓性痔。本研究經(jīng)中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與治療方法 對(duì)照組患者行內(nèi)鏡下套扎術(shù)：采用6環(huán)套扎器，患者取左側(cè)臥姿，使肛管保持潤滑，然后通過肛門將胃鏡（美國波士頓公司，型號(hào)：M00542251）緩緩插入，同時(shí)注入空氣，使直腸腸管得到擴(kuò)張。利用倒鏡（河南大豆醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：DD-600）將內(nèi)痔痔核與肛門齒線完全顯露出來，觀察其在肛門部位的病灶；胃鏡上套扎器透明帽與待套扎的內(nèi)痔完全接觸，開啟抽吸管，將被套扎的內(nèi)痔吸入透明帽內(nèi)（在8～13 kPa的負(fù)壓下），在套扎過程中盡可能避免大血管，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)套扎器把手，直到內(nèi)痔被釋放；打開內(nèi)鏡吸引鈕，注入少量空氣，略微回收內(nèi)鏡，并將已套扎的內(nèi)痔釋放出來。如果患者有不止一個(gè)內(nèi)痔，則按照以上方法逐個(gè)進(jìn)行套扎術(shù)。

試驗(yàn)組患者行內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑注射術(shù)：操作器械和患者體位同對(duì)照組，通過肛管插入胃鏡，注入空氣后，通過倒置顯微鏡選擇痔核齒狀線上的黏膜部位作為注入泡沫硬化劑的部位。在注射過程中，將23G或者25G特制的一次性內(nèi)鏡用注射針（江蘇唯德康醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：VDK-IN-23-230-2504-A）插入，并將聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080445，規(guī)格：10 mL∶100 mg）加空氣，常規(guī)用10 mL注射器，抽2 mL聚桂醇注射液+空氣8 mL，泡沫硬化劑與空氣以1∶4混合，通過三通管反復(fù)推注可產(chǎn)生優(yōu)質(zhì)泡沫注入到內(nèi)痔根部或黏膜下，對(duì)每一顆痔核注入泡沫硬化劑，并在每一注射部位注入0.5～2 mL，一邊注射一邊慢慢地退出內(nèi)鏡，直到在黏膜下出現(xiàn)了白色的氣泡或者鋸齒線上出現(xiàn)了輕微的凸起為止。取出針頭檢查是否有出血情況，如有需要，使用透明帽子止血。再次將內(nèi)鏡插入到痔核處，讓鏡片末端的透明蓋與之完全貼合，參照對(duì)照組同樣實(shí)施內(nèi)痔套扎術(shù)。兩組均于術(shù)后隨訪1個(gè)月，術(shù)后指導(dǎo)患者的飲食要清淡，不能吃太多的辛辣和刺激的東西，要保證排便的順暢，同時(shí)要注意排便的力量。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效。術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)估，治愈：肛診無痔核，傷口已完全愈合；有效：痔病明顯好轉(zhuǎn)，痔核明顯減小，傷口基本愈合；無效：癥狀體征無明顯改善[3]。總有效率=治愈率+有效率。⑵臨床指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間。采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分[4]評(píng)估患者術(shù)后1周疼痛情況，輕度疼痛：1～3分，表示疼痛輕微，不影響日?；顒?dòng)；中度疼痛：4～6分，表示疼痛明顯，可能影響日?；顒?dòng)，但仍能保持功能性狀態(tài)；重度疼痛：7～10分，表示疼痛劇烈，嚴(yán)重影響睡眠和/或日常功能，可能需要強(qiáng)力鎮(zhèn)痛措施。術(shù)后1個(gè)月評(píng)估患者傷口出血情況，包括出血次數(shù)、出血量及是否有貧血，出血次數(shù)：0表示沒有，1分表示每月最少1次，2分表示每2周最少1次，3分表示每周最少1次，4分表示每天1次；出血量：0分為沒有血，1分表示有血，2分表示尿池有血，3分表示褲子有血；貧血：0分就是沒有，1分表示可以不輸血，2分表示要進(jìn)行輸血[5]。術(shù)后1個(gè)月評(píng)估患者肛門水腫情況，0分表示沒有出現(xiàn)水腫，1分表示水腫占肛周面積的1/4，2分表示水腫占肛周面積的1/4～1/2，3分表示水腫>1/2肛周面積[6]。⑶炎癥、應(yīng)激指標(biāo)。采集患者術(shù)前、術(shù)后3 d空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min，10 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、皮質(zhì)醇（Cor）；另采集患者空腹靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BC-5000）檢測外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）。⑷肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月指導(dǎo)患者將糞便排凈后，以左側(cè)臥位屈膝90°躺好，使檢查部位被充分暴露，肛管靜息壓和肛管最大收縮壓利用肛腸壓力監(jiān)測儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：ZGJ-D3）檢測。⑸并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1個(gè)月的尿潴留、肛門滲血、肛門腫痛、肛門狹窄及肛周感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率=尿潴留率+肛門滲血率+肛門腫痛率+肛門狹窄率+肛周感染率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 與對(duì)照組比，試驗(yàn)組臨床總有效率更高[對(duì)照組（72.50%）對(duì)比試驗(yàn)組（95.00%）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 與對(duì)照組比，試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合與住院時(shí)間均縮短，術(shù)后1周疼痛、術(shù)后1個(gè)月創(chuàng)面出血及術(shù)后1個(gè)月肛門水腫相關(guān)評(píng)分均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥、應(yīng)激指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者炎癥因子水平均降低，試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者肛管靜息壓、肛管最大收縮壓均降低，試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與對(duì)照組比，試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率更低[對(duì)照組（45.00%）對(duì)比試驗(yàn)組（7.50%）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

內(nèi)痔是發(fā)生于齒狀線以上位置的痔瘡，排便異常、肛門腫脹、肛周有分泌物等為內(nèi)痔的臨床特征，而當(dāng)內(nèi)痔發(fā)展為Ⅱ～Ⅲ度時(shí)，需進(jìn)行手術(shù)治療。目前Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔的主要手術(shù)治療方法為內(nèi)鏡下套扎術(shù)，具有操作精準(zhǔn)、靈活等優(yōu)點(diǎn)，通過彈力線與瘢痕收縮上移肛墊，使其發(fā)生脫垂，還可有效避免手術(shù)對(duì)于周圍組織損傷；但研究發(fā)現(xiàn)，單純內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療雖然會(huì)減少對(duì)周圍組織損傷，但會(huì)損傷患者內(nèi)痔黏膜，反而延緩了手術(shù)康復(fù)時(shí)間，預(yù)后

不佳[7]。

聚桂醇是一種新型泡沫硬化劑，將聚桂醇準(zhǔn)確注射至靜脈血管旁黏膜下層，可誘導(dǎo)靜脈周圍組織形成無菌炎癥反應(yīng)、纖維化，壓迫靜脈血管，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管內(nèi)血流速度，促進(jìn)血管閉塞，發(fā)揮了固定痔組織、止血的作用，且在內(nèi)鏡下套扎術(shù)彈力線套扎壓迫下，聚桂醇泡沫硬化劑可加快肉芽組織形成，發(fā)揮促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用[8]。此外，內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療過程中會(huì)發(fā)生套扎對(duì)內(nèi)痔黏膜產(chǎn)生牽拉或刺激肌間神經(jīng)，肛門易出血，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而聯(lián)合聚桂醇具有止血效果，會(huì)減少術(shù)后滲血，從而減少內(nèi)鏡下套扎術(shù)引發(fā)的肛門腫痛、肛周感染、肛門狹窄等并發(fā)癥，同時(shí)按照1∶4的比例配制成泡沫硬化劑，既可減少硬化劑劑量，也可降低尿潴留、肛門滲血等并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性較高[9]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，試驗(yàn)組臨床總有效率更高，并發(fā)癥總發(fā)生率、疼痛評(píng)分、創(chuàng)面出血評(píng)分及肛門水腫評(píng)分均降低，創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均縮短，這說明Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者使用內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合泡沫硬化劑注射術(shù)治療，可提高治療效果，減輕疼痛，促進(jìn)病情恢復(fù)。

內(nèi)鏡下套扎術(shù)行手術(shù)治療時(shí)，具有一定創(chuàng)傷性，會(huì)激活體內(nèi)神經(jīng)末梢受體，導(dǎo)致炎癥、應(yīng)激指標(biāo)大量釋放[10]。此外，Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者由于肛周靜脈叢發(fā)生生理性充血，會(huì)升高肛墊內(nèi)血管壓力，導(dǎo)致肛門外括約肌活動(dòng)發(fā)生障礙，肛門功能受損[11]。聚桂醇為醚類化合物，會(huì)對(duì)注射病灶局部具有一定麻醉效果，可減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)纖維化，在套扎前注入，可閉塞痔內(nèi)血管，痔周圍組織纖維化，減輕了因肌層被套扎或過度牽拉所致的內(nèi)臟神經(jīng)疼痛程度，減輕了應(yīng)激反應(yīng)；此外，聚桂醇注射術(shù)避免了對(duì)內(nèi)臟敏感性的增加，減小了肛管靜息壓和肛管最大收縮壓，有效延長收縮時(shí)間，加速肉芽組織增長與創(chuàng)面愈合，促進(jìn)肛門功能恢復(fù)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組患者肛管靜息壓和肛管最大收縮壓、血清CRP、Cor及WBC水平均低于對(duì)照組，這提示Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者使用內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合泡沫硬化劑注射術(shù)治療，可減輕炎癥、應(yīng)激反應(yīng)，改善肛腸動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。

筆者結(jié)合本研究，總結(jié)并分享了相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)：內(nèi)鏡下套扎的注意事項(xiàng)有：⑴選取合適的位置，在齒狀線上方1.5 cm以上，但不可太高，在同一個(gè)平面內(nèi)套扎的次數(shù)不能多于2個(gè)，一次性套扎的次數(shù)也不能多于3個(gè)，否則會(huì)引起直腸的收縮；⑵避免損傷局部的動(dòng)脈、靜脈，降低肛門墜脹、手術(shù)后的出血概率。硬化治療注意事項(xiàng)：⑴在直視下斜向進(jìn)針法，選取齒形線條之上的痔核基部或頂端為穿刺點(diǎn)；⑵選擇4～6 mm的針頭；⑶每次靜脈內(nèi)注入0.5～2.0 mL的硬化劑，每次注入總量不超過10 mL。

綜上，Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者使用內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合泡沫硬化劑注射術(shù)治療，可提高治療效果，緩解疼痛，減輕炎癥、應(yīng)激反應(yīng)，改善肛腸動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，且安全性較高，值得臨床推廣。

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作者簡介：杜繼東，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：消化內(nèi)科。

通信作者：蔣斌，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：消化內(nèi)鏡新技術(shù)。E-mail： Jarz1995@163.com