【摘要】目的 探討鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)（endoDCR）與外路鼻腔淚囊吻合術(shù)（extDCR）對急性淚囊炎患者療效、炎癥因子及安全性的影響。方法 回顧性分析合肥普瑞眼科醫(yī)院2017年9月至2023年6月收治的44例急性淚囊炎患者的臨床資料，以不同手術(shù)方案分組，extDCR組[21例（21眼）]患者需連續(xù)進(jìn)行抗炎治療10～14 d，待炎癥完全控制后予以手術(shù)治療，endoDCR組[23例（23眼）]患者術(shù)前均實施鼻內(nèi)窺鏡檢查，排除禁忌證后，可在入院3 d內(nèi)予以手術(shù)治療，兩組患者均于術(shù)后隨訪6個月。比較兩組患者臨床療效，術(shù)前、術(shù)后15 d血清白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）、前列腺素E2（PGE2），以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 endoDCR組患者總有效率高于extDCR組、并發(fā)癥總發(fā)生率低于extDCR組；與術(shù)前比，術(shù)后15 d兩組血清IL-1β、MMP-3、PGE2含量均降低，endoDCR組均低于extDCR組（均P<0.05）。結(jié)論 相對于extDCR待炎癥控制后再予以手術(shù)治療而言，急性淚囊炎患者采用endoDCR予以早期手術(shù)干預(yù)療效更為顯著，盡早切開淚囊完成引流處理不僅可避免實施extDCR治療炎癥控制前反復(fù)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，繼而可有效控制機(jī)體炎癥反應(yīng)，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】急性淚囊炎 ; 鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù) ; 外路鼻腔淚囊吻合術(shù)

【中圖分類號】R725.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.18.0031.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.18.010

急性淚囊炎是臨床眼科常見急癥之一，癥狀多表現(xiàn)流淚、流膿等，如未及時控制病情，會增加眶蜂窩組織炎發(fā)生風(fēng)險。常規(guī)治療是依據(jù)患者實際病情狀況，通過局部、全身抗生素應(yīng)用控制感染，待炎癥得到控制后，再實施外路鼻腔淚囊吻合術(shù)（extDCR）治療[1]。extDCR是經(jīng)典術(shù)式，雖然具有良好成效，但因切口較大且深，對于術(shù)后淚道生理功能恢復(fù)極其不利。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)（endoDCR）選擇鼻腔徑路暴露，將淚囊內(nèi)側(cè)切開，可防止淚囊被擠壓引起感染擴(kuò)散，該術(shù)式不僅可以縮短病程、減輕痛苦，還可最大限度地減少手術(shù)吻合口處瘢痕肉芽、纖維組織形成，繼而確保吻合口處于通暢狀態(tài)，防止閉合[2-3]。鑒于此，本研究旨在探討急性淚囊炎患者予以endoDCR與extDCR的療效與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析合肥普瑞眼科醫(yī)院2017年

9月至2023年6月收治的44例急性淚囊炎患者的臨床資料，以不同手術(shù)方案分為extDCR組[21例（21眼）]和endoDCR組[23例（23眼）]。extDCR組患者中男性3例，女性18例；年齡26～69歲，平均（48.01±8.83）歲；左眼10例，右眼11例。endoDCR組患者中男性4例，女性19例；年齡25～67歲，平均（47.93±8.75）歲；左眼9例，右眼14例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《眼科臨床指南（第2版）》 [4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵患眼淚道膿性分泌物反流，且沖洗后仍不通；⑶單眼發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并鼻腔占位性疾??；⑵靶器官功能障礙；⑶存在鼻腔異常、鼻竇炎。研究經(jīng)合肥普瑞眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前完善血尿常規(guī)、心電圖、凝血功能、肝腎功能、空腹血糖等檢查；入院后對患者實施藥敏試驗，予以高敏感度抗菌藥物，注射用頭孢他啶（珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司，國藥準(zhǔn)字H20033104，規(guī)格：1.0 g）2.0 g靜脈輸注，2次/d；左氧氟沙星滴眼液[江蘇廣承藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103148，規(guī)格：0.488%（5 mL∶24.4 mg）]滴眼，每眼1滴，1滴/次，4次/d；雙氯芬酸鈉滴眼液[沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123455，規(guī)格：0.4 mL∶0.4 mg（0.1%）]滴眼（兩種滴眼液需要間隔10～30 min應(yīng)用）；每眼1滴，1滴/次，4次/d；妥布霉素地塞米松眼膏（SIEGFRIED EL MASNOU s.a.，注冊證號HJ20181126，規(guī)格：3.5 g/支）涂眼，每次適量，每晚1次。

endoDCR組患者行endoDCR治療：術(shù)前均實施鼻內(nèi)窺鏡檢查，明確中鼻道、鼻中隔情況，排除禁忌證后，可在入院3 d內(nèi)予以手術(shù)治療。治療時患者取仰臥位，全麻后常規(guī)鋪巾，鹽酸賽洛唑啉鼻用噴霧劑（湖北遠(yuǎn)大天天明制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991392，規(guī)格10 mL，內(nèi)含鹽酸賽洛唑啉5 mg，每噴含鹽酸賽洛唑啉0.0 625 mg）噴鼻5 mL+鹽酸奧布卡因凝膠（沈陽綠洲制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H21023203，規(guī)格：10 mL∶30 mg）5 mL將棉片浸潤，填塞患側(cè)鼻腔；5 min后應(yīng)用1%鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：20 mL∶0.4 g）5 mL+0.75%鹽酸布比卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056442，規(guī)格：5 mL∶37.5 mg）5 mL對眶下神經(jīng)、篩前神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉，而后再局部浸潤麻醉鼻腔內(nèi)鼻丘鼻黏膜處，充分麻醉后于鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下，在中鼻甲附著緣（0.8 cm左右），黏膜骨膜層作1條長約1 cm弧形切口，對鼻黏膜充分剝離，將淚頜縫暴露，以淚頜縫為坐標(biāo)，應(yīng)用Kerrison咬骨鉗（90°×3 mm×135 mm）將上頜骨額突及淚骨前部咬除，制作骨孔（1.0 cm×0.8 cm），對淚囊后進(jìn)行明確，將探針向上淚小點(diǎn)伸入，使得淚囊內(nèi)壁撐開，鞏膜穿刺刀弧形切口與淚囊內(nèi)壁上緣接近，促進(jìn)淚囊內(nèi)膿液流出，對淚道進(jìn)行沖洗，見通暢的情況下，對淚囊黏膜瓣修剪，形狀呈喇叭狀；剪開鼻黏膜瓣，使黏膜瓣與淚囊造口四周骨面貼附，應(yīng)用涂有妥布霉素地塞米松眼膏的膨脹海綿對淚囊吻合口進(jìn)行填充，鼻腔填塞明膠海綿止血處理。

extDCR組患者行extDCR治療：extDCR組患者需待炎癥得到控制后（一般抗炎治療為10～14 d，根據(jù)患者實際情況而定）再實施extDCR干預(yù)。術(shù)前麻醉操作流程、內(nèi)容與extDCR組相同；充分麻醉后從內(nèi)眥韌帶上（3 mm左右）、鼻側(cè)（5 mm左右）位置順著鼻部作1條弧形切口（1.2～2.0 cm），使內(nèi)眥韌帶充分顯露，并分離內(nèi)眥韌帶至淚前嵴，切開此處骨膜并分離，將淚后嵴、淚囊窩顯露，應(yīng)用血管鉗將骨壁穿透，淚骨應(yīng)用咬骨鉗咬切，將骨孔擴(kuò)大至1.0 cm×1.2 cm，對骨孔邊緣進(jìn)行修整，防止鼻黏膜受損；從淚小管內(nèi)插入淚道探針，并將淚囊鼻側(cè)壁頂出，而后鼻黏膜、淚囊作“]”形切口，應(yīng)用5-0可吸收縫線使鼻黏膜后瓣、淚囊吻合，對皮下組織、皮膚切口分層縫合，擦拭淚道，待鼻通暢后予以單眼包扎處理。

術(shù)后均予以患者頭孢他啶1 g靜脈滴注，2次/d，連用3 d；妥布霉素和地塞米松混合液沖洗淚道，1次/d，1周后1次/周，1個月后1次/個月，1個月后根據(jù)患者淚囊區(qū)炎癥狀況決定是否停用；雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼，4～6次/d，連用2個月；予以鹽酸賽洛唑啉鼻用噴霧劑點(diǎn)鼻腔，2次/d，連用2個月。兩組均于術(shù)后隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效。療效評定標(biāo)準(zhǔn)為顯效：流淚、流膿及淚囊部紅腫熱痛等臨床癥狀完全消除，淚道沖洗后保持暢通，經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查可見上皮化處于良好狀態(tài)，造瘺口寬大；有效：臨床癥狀有所緩解，淚道沖洗加壓處理后保持通暢，經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查可見造瘺口狹窄但處于暢通狀態(tài)；無效：臨床癥狀無明顯變化，淚道沖洗堵塞，經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查可見造瘺口狹窄、堵塞[4]，總有效率=顯效率+有效率。⑵炎癥因子。分別于術(shù)前、術(shù)后15 d采集兩組患者清晨靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心15 min，取上層血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）、前列腺素E2（PGE2）。⑶并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計兩組患者術(shù)后面部腫脹、淚小點(diǎn)撕裂、面部瘢痕、鼻黏膜出血、切口滲血等發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 endoDCR組患者總有效率高于extDCR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎癥因子比較 與術(shù)前比，術(shù)后15 d兩組患者血清炎癥因子均降低，endoDCR組均低于extDCR組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 endoDCR組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于extDCR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

extDCR自淚囊下打骨孔，以此解決淚道阻塞，使得分泌物、淚液可通過新的淚囊鼻腔吻合口直接進(jìn)入鼻腔，繼而有效疏通淚道，且不經(jīng)由鼻淚管堵塞部位，具有確切療效。但因極易發(fā)生組織粘連，手術(shù)中不能通過鼻內(nèi)鏡將鼻黏膜吻合口進(jìn)行清理，加大術(shù)后吻合口肉芽增生的風(fēng)險[5]。

endoDCR創(chuàng)傷性小，僅需經(jīng)鼻黏膜、淚囊窩骨壁及淚囊內(nèi)側(cè)壁三層結(jié)構(gòu)[6]。本研究中，endoDCR組總有效率高于extDCR組，這提示急性淚囊炎經(jīng)endoDCR治療的效果顯著。extDCR術(shù)中出血多，繼而會造成手術(shù)視野不清晰，療效不理想；而endoDCR不僅具有清晰視野，且易止血，術(shù)后還可經(jīng)由鼻內(nèi)窺鏡將切口肉芽組織進(jìn)行清理，避免瘺口堵塞，防止術(shù)后上淚道阻塞復(fù)發(fā)，提高手術(shù)成功率[7]。

急性淚囊炎受到炎癥刺激下會增加淚腺分泌，而隨著病情加劇膿腫形成會造成劇烈的局部炎癥反應(yīng)，繼而促使IL-1β、MMP-3、PGE2等炎癥因子含量提升[8]。本研究中，endoDCR組患者血清IL-1β、MMP-3、PGE2水平均低于extDCR組，這說明急性淚囊炎經(jīng)endoDCR治療，可有效控制炎癥反應(yīng)。endoDCR治療在完成骨窗后，僅需將淚囊內(nèi)側(cè)壁切開即可，急性淚囊炎病發(fā)早期也易操作，而將淚囊內(nèi)側(cè)壁切開的同時，已完成了單純的切開引流，此時炎癥可快速消退。因此，相對extDCR不僅更易將感染控制，還能降低感染擴(kuò)散的風(fēng)險性[9]。

本研究中，endoDCR組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于extDCR組，這說明急性淚囊炎經(jīng)endoDCR治療安全性較高。在鼻腔鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，可促進(jìn)操作精準(zhǔn)度提高，從而避免損傷非手術(shù)部位組織，繼而可保護(hù)淚囊泵系統(tǒng)完整性，相對于extDCR治療而言，endoDCR創(chuàng)傷小，因此術(shù)后切口滲血、淚小點(diǎn)撕裂等發(fā)生率低[10]。

綜上，急性淚囊炎經(jīng)endoDCR治療的效果顯著，相對于extDCR待炎癥控制后再予以手術(shù)治療而言，術(shù)前通過抗生素控制感染，在明確無禁忌證的情況下早期予以手術(shù)干預(yù)，盡早切開淚囊完成引流處理不僅可避免實施extDCR治療炎癥控制前反復(fù)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，繼而可有效控制機(jī)體炎癥反應(yīng)，且安全性較高，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

彭志佳， 龔哲. 鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療單純性淚道阻塞的臨床效果[J]. 當(dāng)代臨床醫(yī)刊， 2023， 36（5）： 69-70.

王曉峰， 孫元強(qiáng)， 潘雪峰. 鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療淚道阻塞性疾病的療效及安全性分析[J]. 中國醫(yī)刊， 2023， 58（9）： 992-995.

蔣艷， 陳小虎. 鼻外入路淚囊鼻腔吻合術(shù)與鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)治療復(fù)發(fā)性淚囊炎患者的效果對比[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究， 2023， 21（23）： 25-29.

美國眼科學(xué)會. 眼科臨床指南[M]. 2版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2013： 95-97.

毛幫汛， 楊陳， 吳文燦， 等. 內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療急性淚囊炎急性發(fā)作期的療效[J]. 中國內(nèi)鏡雜志， 2023， 29（7）： 83-88.

孫睿澤， 馬波. 鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療高齡急性淚囊炎患者的臨床效果[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐， 2023， 8（9）： 78-81.

任敏榮. 鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)在急性淚囊炎中的應(yīng)用[J]. 江西醫(yī)藥， 2018， 53（11）： 1307-1308.

李兆瑞， 李燕飛， 李昕， 等. 鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)與外路鼻腔淚囊吻合術(shù)治療急性淚囊炎的臨床療效對比[J]. 中醫(yī)眼耳鼻喉雜志， 2020， 10（2）： 69-71.

陳鑫， 何曉靜， 尹鴻燕. 鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療急性淚囊炎的臨床療效觀察[J/CD]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志， 2018， 5（3）： 94-95.

孫元強(qiáng)， 王曉峰. 經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療急性淚囊炎的療效觀察及對術(shù)后出血的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2020， 58（21）： 71-74.

作者簡介：段玉龍，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：淚道疾病的診治。

通信作者：鄒曉丹，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：淚道及眼底病診療。E-mail：491617031@qq. com