【摘要】目的 分析羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉效果，以評估其臨床應(yīng)用價值。方法 選取中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九九一醫(yī)院2022年8月至2023年9月行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦250例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（125例，羅哌卡因麻醉）和研究組（125例，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼麻醉）。對比兩組產(chǎn)婦麻醉效果、鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后8 h視覺模擬量表（VAS）疼痛評分；記錄麻醉前及麻醉后5 min（T1）、切皮時（T2）及手術(shù)結(jié)束時（T3）兩組產(chǎn)婦的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）變化情況；對比兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與對照組比，研究組產(chǎn)婦麻醉起效時間更短，鎮(zhèn)痛維持時間更長，術(shù)后8 h VAS疼痛評分更低；與T0時比，T1～T3時兩組產(chǎn)婦MAP和HR水平均升高，但不同時間點(diǎn)研究組均低于對照組（均P<0.05）；兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 與單獨(dú)應(yīng)用羅哌卡因麻醉比，采用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼進(jìn)行麻醉處理，可以獲得更理想的麻醉和鎮(zhèn)痛效能，同時有效維持剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，且術(shù)后安全性良好。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn) ; 羅哌卡因 ; 舒芬太尼 ; 鎮(zhèn)痛效果 ; 血流動力學(xué)

【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.18.0040.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.18.013

剖宮產(chǎn)是近年來廣泛用于臨床的分娩技術(shù)，能很好地解決產(chǎn)婦難產(chǎn)的問題，提高產(chǎn)婦分娩的安全性。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，麻醉在保障手術(shù)安全中起著非常關(guān)鍵的作用，可以保證產(chǎn)婦在良好的麻醉條件下，順利地完成分娩，將胎兒安全地取出，減少產(chǎn)婦的疼痛，保證母體和嬰兒的健康與安全。麻醉藥物的選擇是麻醉的基礎(chǔ)，最理想的麻醉藥物是具備安全性、穩(wěn)定性及起效迅速等特性的藥物。在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，不同的麻醉及其用藥方法，可能會對手術(shù)的順利實施產(chǎn)生一些影響。羅哌卡因是當(dāng)前剖宮產(chǎn)術(shù)中常用的麻醉藥物，屬于酚胺類局麻藥物的一種，可發(fā)揮長效的阻滯分離運(yùn)動感覺的效果，并且不會對產(chǎn)婦的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，安全性良好[1]。但是單獨(dú)采用羅哌卡因作為剖宮產(chǎn)麻醉藥物，其鎮(zhèn)痛效果尚不足以滿足產(chǎn)婦在手術(shù)過程中的鎮(zhèn)痛需求，需要增加藥物的使用劑量，但是大劑量使用易引起產(chǎn)婦血壓、心率等指標(biāo)的大幅度波動，可能對母嬰健康不利[2]。舒芬太尼屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥物，具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛、起效迅速、作用持久、安全性高等特點(diǎn)，在椎管內(nèi)麻醉中能夠在短時間內(nèi)迅速達(dá)到血 - 腦平衡，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，還能夠在手術(shù)過程中持續(xù)為產(chǎn)婦提供鎮(zhèn)痛效果，從而減少產(chǎn)婦因疼痛引起的產(chǎn)程延長、胎兒窘迫等風(fēng)險的發(fā)生[3]。鑒于此，本研究旨在深入探究剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼對產(chǎn)婦的麻醉效果，以及對產(chǎn)婦疼痛情況、血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九九一醫(yī)院2022年8月至2023年9月行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦250例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各125例。對照組產(chǎn)婦年齡23～40歲，平均（31.23±1.21）歲；孕周37～40周，平均（38.94±0.73）周；首次分娩產(chǎn)婦79例，已有分娩史產(chǎn)婦46例。研究組產(chǎn)婦年齡23～38歲，平均（31.14±1.26）歲；孕周37～39周，平均（38.85±0.58）周；首次分娩產(chǎn)婦76例，已有分娩史產(chǎn)婦49例。兩組產(chǎn)婦基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識（2014年）》 [4]中關(guān)于剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；⑵單胎、足月產(chǎn)婦；⑶對本研究藥物耐受性良好；⑷接受腰硬聯(lián)合麻醉方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在凝血功能異常；⑵合并妊娠綜合征；⑶長期使用鎮(zhèn)痛藥物。中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九九一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)此研究方案，且產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后，均接受250 mL～500 mL的羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173148，規(guī)格：250 mL︰15 g羥乙基淀粉130/0.4與2.25 g氯化鈉）靜脈輸注。指導(dǎo)產(chǎn)婦將體位調(diào)整為左側(cè)臥位，在腰椎間隙L2-3的位置進(jìn)行硬膜外穿刺，將腰穿針插入。對照組產(chǎn)婦單獨(dú)應(yīng)用羅哌卡因麻醉，將2 mL的0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格：10 mL︰75 mg）注射麻醉。研究組產(chǎn)婦在對照組的基礎(chǔ)上復(fù)合舒芬太尼麻醉，聯(lián)合枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg（按C22H30N2O2S計）] 5 μg注射后麻醉，注射結(jié)束后，固定硬膜外導(dǎo)管，對產(chǎn)婦的麻醉平面進(jìn)行調(diào)整，待取得較好的麻醉效果后，開始實施剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴鎮(zhèn)痛效果。于術(shù)后8 h采用視覺模擬量表（VAS） [5]疼痛評分評估兩組產(chǎn)婦疼痛指數(shù)，VAS疼痛評分總分為10分，分值越高代表疼痛越嚴(yán)重。⑵血流動力學(xué)指標(biāo)。分別于麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、切皮時（T2）及手術(shù)結(jié)束時（T3）監(jiān)測兩組產(chǎn)婦平均動脈壓（MAP）和心率（HR）水平，術(shù)中應(yīng)用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（湖南安羽醫(yī)療科技有限公司，湘械注準(zhǔn)20202071302，型號：SPR9000A）測定，測定3次后取平均值。⑶不良反應(yīng)。統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦術(shù)后低血壓、心動過緩、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率為各項不良反應(yīng)發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗，麻醉前后比較行配對t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較 與對照組比，研究組產(chǎn)婦麻醉起效時間更短，鎮(zhèn)痛維持時間更長，術(shù)后8 h VAS疼痛評分更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦血流動力學(xué)指標(biāo)比較 與T0時比，T1～T3時兩組產(chǎn)婦MAP和HR指標(biāo)均升高，但不同時間點(diǎn)研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

剖宮產(chǎn)屬于非正常分娩方式，是臨床常用的助產(chǎn)技術(shù)，多用于自然分娩存在困難的產(chǎn)婦中，可以更好地提高產(chǎn)婦分娩的安全性，保障產(chǎn)婦及胎兒的健康和生命安全[6]。但剖宮產(chǎn)手術(shù)同時也存在一些危險，由于需要將腹部和子宮切開將胎兒取出，存在一定的創(chuàng)傷性，術(shù)后康復(fù)的過程中，由于切口的影響會出現(xiàn)比較嚴(yán)重的疼痛感，同時也降低了產(chǎn)婦的康復(fù)質(zhì)量。臨床為了盡可能地減輕產(chǎn)后疼痛，對術(shù)中的麻醉管理工作予以了高度的重視，選擇合理的麻醉方法和合適的麻醉藥物，對于發(fā)揮更加顯著的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果至關(guān)重要。但單獨(dú)一種麻醉藥物進(jìn)行麻醉時，需要增加藥物使用劑量來維持良好的鎮(zhèn)痛效果，因此會加大麻醉藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險。基于以上問題，臨床提出了聯(lián)合用藥方案。

羅哌卡因是目前臨床上最常用的一種局部麻醉藥物，其是一種長效的酰胺類麻醉藥，可通過阻滯神經(jīng)的興奮性傳遞來實現(xiàn)良好麻醉效果，同時確保對心臟與神經(jīng)系統(tǒng)的毒性維持在極低的水平[7]。有研究表明，在剖宮產(chǎn)術(shù)過程中采用羅哌卡因，能夠維持血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定性，降低了靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險，并顯著縮短了產(chǎn)婦的下肢運(yùn)動功能恢復(fù)時間[8]。舒芬太尼屬于阿片類麻醉藥物的一種，具有良好的鎮(zhèn)痛作用，并且脂溶性強(qiáng)，起效快，在提高產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果的同時還可以延長鎮(zhèn)痛的維持時間。腰硬聯(lián)合麻醉綜合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)勢，在蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外分別注入麻醉藥物，可對神經(jīng)根發(fā)揮良好的阻滯功效，具備快速起效、麻醉藥物劑量需求低、麻醉鎮(zhèn)痛效果顯著及不良反應(yīng)輕微等多重優(yōu)勢，使得該方法已成為剖宮產(chǎn)手術(shù)中首選的麻醉方案[9]。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，采用腰 - 硬聯(lián)合麻醉方式，將羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合用藥進(jìn)行麻醉，可以明顯提升麻醉效能，進(jìn)而全面滿足產(chǎn)婦手術(shù)過程中的鎮(zhèn)痛需求，且更加安全。

本研究中，與對照組比，研究組產(chǎn)婦的麻醉起效時間更短，鎮(zhèn)痛維持時間更長，術(shù)后8 h VAS疼痛評分更低，這提示與單獨(dú)應(yīng)用羅哌卡因比，剖宮產(chǎn)術(shù)中采取羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼麻醉，能取得更為理想的麻醉成效，不僅起效迅速，而且持續(xù)時間更長，同時對于產(chǎn)婦術(shù)后疼痛也有一定的緩解作用。主要是因為舒芬太尼可以和μ型阿片受體良好地結(jié)合在一起，抑制神經(jīng)末梢活性成分的分泌，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[10]。由于舒芬太尼是一種高脂溶性的藥物，更容易透過血腦屏障，與血液中的蛋白質(zhì)相結(jié)合，這進(jìn)一步實現(xiàn)了鎮(zhèn)痛效果的顯著提升，并有效延長了鎮(zhèn)痛作用的時間。將舒芬太尼與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用，可以更好地利用兩種藥物的協(xié)同效應(yīng)，提高鎮(zhèn)痛的療效，延長鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間，從而達(dá)到降低產(chǎn)婦分娩疼痛的目的。

本研究中，與T0時比，T1～T3時兩組產(chǎn)婦MAP和HR水平均升高，但不同時間點(diǎn)研究組均低于對照組；兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，采用羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼進(jìn)行麻醉處理，能夠有效提升產(chǎn)婦血流動力學(xué)參數(shù)的穩(wěn)定性，且安全性良好。其原因在于硬膜外注射阿片類藥物和局部麻醉藥物后，能夠阻斷感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)，從而加快了麻醉的起效速度，提高了鎮(zhèn)痛作用；并且具備良好的松弛肌肉的效果，減輕了對深層組織造成的創(chuàng)傷和刺激，有效預(yù)防了血管的劇烈收縮反應(yīng)，從而確保了產(chǎn)婦血壓水平的持續(xù)穩(wěn)定，為手術(shù)安全提供安全保障[11]。阿片類藥物與局部麻醉藥物的聯(lián)合使用，有效縮減了局部麻醉藥物的劑量需求，并且在剖宮產(chǎn)術(shù)中顯著減輕了對產(chǎn)婦呼吸及循環(huán)系統(tǒng)可能造成損害，同時確保了纖溶系統(tǒng)的穩(wěn)定性，防止了血流動力學(xué)各項指標(biāo)出現(xiàn)大幅度波動。而且由于聯(lián)合應(yīng)用的鎮(zhèn)痛和麻醉效果更好，這有效地減少了麻醉藥物的使用劑量，不增加產(chǎn)婦和新生兒不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，安全性良好。

綜上，與單獨(dú)應(yīng)用羅哌卡因比，剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼進(jìn)行麻醉，起效更快、鎮(zhèn)痛效果更加持久，可以更好維持術(shù)中產(chǎn)婦血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性，且安全性良好。但本次研究時間較短，沒有分析聯(lián)合麻醉對新生兒的影響，所以研究結(jié)果可能存在一些局限性。后續(xù)會繼續(xù)開展相關(guān)研究，加大研究樣本量，延長觀察時間，以獲得更加科學(xué)客觀的研究數(shù)據(jù)，以期為臨床提高剖宮產(chǎn)麻醉效果，保障母嬰安全提供新的參考。

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作者簡介：彭紅軍，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉。