【摘要】目的 探討氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林對急性后循環(huán)缺血性腦梗死患者凝血功能、神經(jīng)功能的影響，為臨床治療該疾病提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2022年2月至2023年1月泰興市人民醫(yī)院收治的90例急性后循環(huán)缺血性腦梗死患者的臨床資料，依據(jù)治療方案不同將其分為兩組，常規(guī)組（45例，接受常規(guī)溶栓和對癥治療）和聯(lián)合組（45例，在常規(guī)組的基礎(chǔ)上聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林治療）。兩組患者均持續(xù)治療15 d。觀察比較兩組患者治療后臨床療效，治療前后凝血功能、神經(jīng)功能、生活質(zhì)量、腦部血流狀態(tài)變化。結(jié)果 聯(lián)合組患者臨床療效高于常規(guī)組；與治療前比，治療后兩組患者凝血酶原時間（PT），活化部分凝血活酶時間（APTT）均延長，聯(lián)合組均較常規(guī)組更長，纖維蛋白原（FIG），血小板（PLT）水平、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、平均通過時間（rMTT）、相對達峰時間（rTTP）均降低，聯(lián)合組均較常規(guī)組更低，改良Barthel指數(shù)（MBI）評分、相對腦血容量（rCBV）、相對腦血流量（rCBF）均升高，聯(lián)合組均較常規(guī)組更高（均P<0.05）。結(jié)論 采用常規(guī)溶栓和對癥治療與氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療急性后循環(huán)缺血性腦梗死患者可提升治療效果，改善患者凝血功能，減輕神經(jīng)缺損程度，進而提升生活質(zhì)量，改善患者腦部血流狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】后循環(huán)缺血性腦梗死 ; 氯吡格雷 ; 阿司匹林 ; 凝血功能 ; 神經(jīng)功能

【中圖分類號】R743.33 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.18.0052.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.18.017

急性后循環(huán)缺血性腦梗死通常包括后循環(huán)腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作，患者可能出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等臨床癥狀。腦血管疾病是全球致殘和死亡的主要原因之一，急性腦梗死占據(jù)重要地位[1]。目前，急性后循環(huán)缺血性腦梗死治療包括溶栓、抗凝和抗血小板藥物。阿司匹林能夠抑制血小板聚集，減少動脈粥樣硬化斑塊的形成，可達到抗血栓效果，然而，其單藥治療部分患者可能有出血風(fēng)險，且對胃黏膜刺激較為明顯[2]。氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，可以預(yù)防進一步傷害腦組織神經(jīng)，加快腦神經(jīng)功能的恢復(fù)，還可抑制其他激動劑誘導(dǎo)的血小板聚集，進而可減少血栓形成[3]?；诖耍狙芯恐荚谔骄柯冗粮窭缀桶⑺酒チ致?lián)合治療對急性后循環(huán)缺血性腦梗死患者臨床治療效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年2月至2023年1月泰興市人民醫(yī)院收治的90例急性后循環(huán)缺血性腦梗死患者的臨床資料，依據(jù)治療方案不同將其分為兩組，常規(guī)組（45例）患者中男性、女性分別為26例、19例；發(fā)病至救治時間1.2～5 h，平均（2.62±0.65） h；年齡50～79歲，平均（64.02±5.29）歲。聯(lián)合組（5fPE90qmDAucWNkAZYOHw62p6LayC/EZaN0jtvSyi7g=45例）患者中男性、女性分別為25例、20例；發(fā)病至救治時間1.2～4.9 h，平均（2.66±0.67） h；年齡50～80歲，平均（64.25±5.28）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《神經(jīng)病學(xué)（第7版）》 [4]中急性后循環(huán)缺血性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵發(fā)病時間在72 h內(nèi)；⑶臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并出血性腦病；⑵合并認知障礙；⑶合并心臟病。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)內(nèi)容。

1.2 治療方法 常規(guī)組患者采用常規(guī)溶栓和對癥治療：于發(fā)病4.5 h內(nèi)接受靜脈注射0.9 mg/kg體質(zhì)量的注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH，注冊證號SJ20160054，規(guī)格：20 mg/支）溶栓治療，并采用頭部抬高的方式，并避免頸部過度屈曲和旋轉(zhuǎn)，以減輕顱內(nèi)壓，對酸中毒或低鈉血癥患者，需通過靜脈給予適當(dāng)?shù)囊后w和電解質(zhì)補充來糾正失衡情況，對合并糖尿病的患者進行積極控制血糖水平，以減少進一步腦損傷的風(fēng)險，通過血管擴張劑、血管活性等藥物或措施來改善腦部血液循環(huán)，增加腦部血流量，減少梗死面積，密切監(jiān)測患者的神經(jīng)癥狀和體征變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥或病情惡化的跡象，確?；颊攉@得充足的營養(yǎng)供應(yīng)（通過口服或靜脈途徑補充營養(yǎng)）。

聯(lián)合組患者在常規(guī)組治療措施的基礎(chǔ)上加用75 mg/次，1次/d，硫酸氫氯吡格雷片[Sanofi Winthrop industrie，注冊證號HJ20171237，規(guī)格：75 mg/片]治療；同時實施阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字HJ20160685，規(guī)格：100 mg/片）治療，初始劑量：200 mg/次，1次/d，服用1周后，調(diào)整劑量為：100 mg/次，1次/d。兩組患者均持續(xù)治療15 d。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效。顯效為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分[5]下降≥90%，患者生命體征恢復(fù)正常；有效為45%≤NIHSS評分下降<90%，患者生命體征有所改善；無效為NIHSS評分下降<45%，患者生命體征無改善[4]。⑵凝血指標(biāo)。分別于治療前后抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，進行抗凝處理，并離心（3 000 r/min，10 min），取血漿，采用全自動凝血分析儀（思塔高診斷股份有限公司，型號：STA R Max）對凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIG）進行檢測，另抽取靜脈血3 mL，采用全自動血液分析儀（深圳市錦瑞生物科技股份有限公司，型號：KT-6610P）檢測血小板計數(shù)（PLT）水平。⑶NIHSS評分、改良Barthel指數(shù)（MBI）評分[6]。分別于治療前后評估兩組患者神經(jīng)功能和生活質(zhì)量，采用NIHSS評分評估患者神經(jīng)功能缺損程度，分值為0～42分，分數(shù)與患者神經(jīng)功能缺損程度成反比；采用MBI指數(shù)評估患者生活質(zhì)量，總分0～100分，分值與患者生活質(zhì)量成正比。⑷梗死中心區(qū)灌注加權(quán)成像（PWI）參數(shù)。分別于治療前后采用正電子發(fā)射及計算機斷層掃描系統(tǒng)（北京大基康明醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：SEEREAL HC-1）檢測兩組患者對比劑達峰時間、腦血容量水平、腦血流量、平均通過時間，檢測時采用碘帕醇注射液50 mL，注射速率為8 mL/s，注射完成后再注射0.9%的氯化鈉注射液30 mL。完成后進行CT掃描，將掃描結(jié)果導(dǎo)入Siemens syngo工作站，生成時間 - 信號強度曲線圖，選擇Tmax圖像上最大、最明顯的異常灌注區(qū)手動勾畫一個感興趣區(qū)（ROI），同時以中線對稱軸自動繪出健側(cè)鏡像區(qū)；當(dāng)對稱區(qū)域為灌注異常時，另選對側(cè)同層面灌注參數(shù)圖正常區(qū)域作為健側(cè)鏡像區(qū)，取各參數(shù)的平均值，根據(jù)“病灶側(cè)/健側(cè)”得到各灌注參數(shù)的相對值，即相對腦血容量（rCBV）、相對腦血流量（rCBF）、相對平均通過時間（rMTT）、相對達峰時間（rTTP）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料經(jīng)S-W檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 聯(lián)合組患者臨床療效高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者凝血功能比較 治療后兩組患者PT、APTT均比治療前延長，聯(lián)合組均較常規(guī)組更長，F(xiàn)IG、PLT水平均比治療前降低，聯(lián)合組均較常規(guī)組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者NIHSS、MBI指數(shù)評分比較 治療后兩組患者NIHSS評分均較治療前降低，聯(lián)合組較常規(guī)組更低，MBI指數(shù)均較治療前升高，聯(lián)合組較常規(guī)組更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者梗死中心區(qū)PWI參數(shù)比較 治療后兩組患者rCBV、rCBF均較治療前升高，聯(lián)合組均較常規(guī)組更高，rMTT、rTTP均較治療前降低，聯(lián)合組均較常規(guī)組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

3 討論

急性后循環(huán)缺血性腦梗死患者可能出現(xiàn)癱瘓、失語、認知障礙等后遺癥，可對生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。傳統(tǒng)溶栓可快速恢復(fù)血管通暢，減少患者并發(fā)癥，但需在發(fā)病后4.5 h內(nèi)進行，有一定時間限制[7]。氯吡格雷能抑制選擇性抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集，阿司匹林則可阻斷TXA2合成途徑，兩者具有協(xié)同作用，可減少血栓再形成風(fēng)險，促進腦血流恢復(fù)，降低梗死面積，提高治療效果，同時可減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量[8]。

本次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者臨床療效高于常規(guī)組，治療后聯(lián)合組患者NIHSS評分較常規(guī)組更低，MBI指數(shù)評分較常規(guī)組更高，這提示氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性后循環(huán)缺血性腦梗死能夠提高患者臨床治療效果，改善神經(jīng)功能，提升患者生活質(zhì)量。分析其原因為氯吡格雷作為一種P2Y12受體抑制劑，能夠阻斷ADP與血小板P2Y12受體的結(jié)合，進一步抑制血小板活化和聚集，阿司匹林通過抑制環(huán)氧合酶（COX-1）減少血栓素A2生成，達到抗血栓效果，此聯(lián)合應(yīng)用可增強抗血小板效果，降低心腦血管事件風(fēng)險，可能調(diào)節(jié)凝血功能，改善腦血流灌注，減輕缺血性損傷，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)，進而提升患者生活質(zhì)量[9]。

rCBV、rCBF變化能夠反映腦組織血液供應(yīng)情況，rMTT、rTTP延長通常與缺血狀態(tài)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組患者PT、APTT均較常規(guī)組更長，rCBV、rCBF均較常規(guī)組更高，rMTT、rTTP、FIG、PLT水平均較常規(guī)組更低，這提示氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療可有效改善患者凝血功能及腦部血流情況，究其原因為阿司匹林可抑制血小板的聚集和血栓的形成，更有效地抑制血小板的聚集和活化。氯吡格雷可阻斷ADP與P2Y12受體的結(jié)合，進一步抑制血小板活化和聚集，聯(lián)合用藥顯著降低了血小板的活性和聚集能力，減少了血栓形成的風(fēng)險，從而減少腦缺血的程度，減輕患者的臨床癥狀[10]。

綜上，急性后循環(huán)缺血性腦梗死患者實施氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，臨床療效顯著，可有效改善患者凝血功能、腦部血流狀態(tài)，減輕患者神經(jīng)缺損程度，提升生活質(zhì)量，但本研究為單一中心研究，可能會有一定局限性，后期可采集多中心病例進行前瞻性研究，以期為臨床治療該疾病提供更準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

參考文獻

呂瑤， 楊陽. 通絡(luò)定眩針法聯(lián)合鹽酸氟桂利嗪及阿司匹林在后循環(huán)缺血性眩暈患者中的應(yīng)用效果[J]. 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床， 2023， 20（11）： 1626-1629.

劉勇， 魏俊， 馮雪梅， 等. 健脾補腎活血方聯(lián)合阿司匹林+氯吡格雷治療缺血性腦卒中患者的臨床療效及對ADP、AA抑制率的影響[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志， 2023， 22（17）： 1800-1805.

靳玉娟. 氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林對急性腦梗死患者凝血功能的改善作用分析[J/CD]. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究電子雜志， 2022， 6（18）：138-141.

賈建平， 陳生弟. 神經(jīng)病學(xué)[M]. 7版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2013： 175-176.

姚麗娜 ，時偉， 孫喜燕， 等. 顆粒蛋白前體、基質(zhì)金屬蛋白酶-9及入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分對腦梗死病人出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測價值[J]. 安徽醫(yī)藥， 2021， 25（5）： 966-970.

閔瑜， 吳媛媛， 燕鐵斌. 改良Barthel指數(shù)（簡體中文版）量表評定腦卒中患者日常生活活動能力的效度和信度研究[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2008， 30（3）： 185-188.

馮劍偉， 伍泊霖. 氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性腦梗死的療效影響[J]. 嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志， 2022， 27（3）： 267-269.

胡佳佳， 周伯榮， 李仕成. 不同SSRI類藥物對氯吡格雷治療腦卒中后抑郁患者的血小板及相關(guān)指標(biāo)的影響[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 35（19）： 3081-3085.

王彥斐. 阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷對急性腦梗死患者神經(jīng)功能、認知功能及血小板聚集功能的影響[J]. 反射療法與康復(fù)醫(yī)學(xué)， 2022， 3（19）： 153-156.

王亞娟， 李維亮， 吳曉飛， 等. 阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷對急性缺血性腦卒中患者細胞炎癥因子及凝血功能的影響[J]. 聯(lián)勤軍事醫(yī)學(xué)， 2023， 37（4）： 322-325.

作者簡介：王小芬，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管疾病的診療。