摘" " 要" " 目的" " 應(yīng)用全自動三維超聲右室定量軟件（3D Auto RV）評估系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者右室收縮功能，分析其與紅細(xì)胞分布寬度（RDW）的相關(guān)性。方法" " 選取我院風(fēng)濕免疫科診斷為SLE的患者70例，根據(jù)超聲心動圖測得的肺動脈收縮壓（PASP）將其分為PASP≤30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者34例（Ⅰ組），30 mmHglt;PASPlt;50 mmHg者20例（Ⅱ組）、PASP≥50 mmHg者16例（Ⅲ組）；另選同期健康志愿者25例為對照組。各組均行二維超聲心動圖檢查獲取左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、右室面積變化率（RVFAC）、三尖瓣環(huán)收縮期平面位移（TAPSE）、三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度（S’）；3D Auto RV獲取右室舒張末期容積指數(shù)（EDVi）、收縮末期容積指數(shù)（ESVi）、右室每搏量（RVSV）、右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）、右室游離壁縱向應(yīng)變（RVFWLS）、室間隔縱向應(yīng)變（SLS）；實驗室檢查獲取RDW。比較各組上述檢查結(jié)果的差異。采用Spearman相關(guān)分析法分析右室收縮功能與RDW的相關(guān)性；采用多元線性回歸分析篩選SLE患者右室收縮功能受損的獨立影響因子。結(jié)果" " 與對照組和Ⅰ、Ⅱ組比較，Ⅲ組RVFAC減低，EDVi、ESVi均增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；與對照組和Ⅰ組比較，Ⅱ、Ⅲ組RVEF、RVFWLS均減低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；與Ⅰ組比較，Ⅱ、Ⅲ組SLS均減低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。Ⅰ～Ⅲ組RDW均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。Spearman相關(guān)性分析顯示，EDVi、ESVi與RDW均呈正相關(guān)（r=0.211、0.251，均Plt;0.05），RVEF、RVFWLS、SLS與RDW均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.284、-0.247、-0.251，均Plt;0.05）。多元線性回歸分析顯示，RDW、PASP均為SLE患者右室收縮功能受損的獨立影響因子（β=-0.704、-0.190，均Plt;0.05）。結(jié)論" " 3D Auto RV可準(zhǔn)確評估SLE患者早期右室收縮功能，且其與RDW呈負(fù)相關(guān)；RDW和PASP均為SLE患者右室收縮功能受損的獨立影響因子。

關(guān)鍵詞" " 三維超聲右室定量軟件，全自動；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；收縮功能，心室，右；紅細(xì)胞分布寬度

［中圖法分類號］R540.45；R593.24" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

Evaluation of right ventricular systolic function in patients with systemic lupus erythematosus by fully automated three-dimensional

ultrasound right ventricular quantitative software

HOU Rong，SHI Yujing，XU Jianping

Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

ABSTRACT" " Objective" " To evaluate the right ventricular systolic function in patients with systemic lupus erythematosus（SLE） by fully automated three-dimensional ultrasound right ventricular quantitative software（3D Auto RV），and to analyze the correlation between right ventricular systolic function and red blood cell distribution width（RDW）.Methods" " A total of 70 patients diagnosed with SLE in the department of rheumatology and immunology in our hospital were selected，according to the pulmonary artery systolic pressure（PASP） measured by echocardiography，they were divided into 34 patients with PASP≤30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，group Ⅰ），20 patients with 30 mmHglt;PASPlt;50 mmHg（group Ⅱ），16 patients with PASP≥50 mmHg（group Ⅲ），respectively.Another 25 healthy volunteers（control group） were selected during the same period.Left ventricular ejection fraction（LVEF），right ventricular fractional area change（RVFAC），tricuspid annular plane systolic excursion（TAPSE） and tricuspid annular systolic peak velocity（S’） were obtained by two-dimensional echocardiography in each group.Right ventricular end-diastolic volume index（EDVi），right ventricular end-systolic volume index（ESVi），right ventricular stroke volume（RVSV），right ventricular ejection fraction（RVEF），right ventricular longitudinal strain of right ventricular free wall（RVFWLS） and longitudinal strain of interventricular septum（SLS） were obtained by 3D Auto RV.RDW was obtained by laboratory examination.The differences of the above examination results in each group were compared.Spearman correlation analysis was used to analyze the correlation between right ventricular systolic function and RDW.Multiple linear regression was used to analyze the independent influencing factors of impaired right ventricular systolic function in patients with SLE.Results" " "Compared with the control group and groups Ⅰ and Ⅱ，RVFAC was decreased，EDVi and ESVi were increased in group Ⅲ，and the differences were statistically significant（all Plt;0.05）.Compared with the control group and group Ⅰ，RVEF and RVFWLS in groups Ⅱ and Ⅲ were decreased，and the differences were statistically significant（all Plt;0.05）.Compared with group Ⅰ，SLS in groups Ⅱ and Ⅲ were decreased，and the differences were statistically significant（both Plt;0.05）.RDW in groups Ⅰ～Ⅲ was higher than that in the control group，and the differences were statistically significant（all Plt;0.05）.Spearman correlation analysis showed that EDVi and ESVi were positively correlated with RDW（r=0.211，0.251，all Plt;0.05），and RVEF，F(xiàn)WLS and SLS were negatively correlated with RDW（r=-0.284，-0.247，-0.251，all Plt;0.05）.Multiple linear regression analysis showed that RDW and PASP were independent influencing factors of impaired right ventricular systolic function in SLE patients（β=-0.704，-0.190，both Plt;0.05）.Conclusion" " 3D Auto RV could accurately assess the right ventricular systolic function in patients with SLE，and right ventricular systolic function is negatively correlated with RDW.Both RDW and PASP are independent influencing factors of impaired right ventricular systolic function in SLE patients.

KEY WORDS" " Three-dimensional ultrasound right ventricular quantitative software，fully automatic；Systemic lupus erythematosus；Systolic function，ventricle，right；Red blood cell distribution width

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種好發(fā)于青年女性的全身性自身免疫性疾病，心血管系統(tǒng)損傷是其累及靶器官的常見表現(xiàn)。SLE引起的肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）已被認(rèn)為是SLE患者的第三大致死因素［1］，大部分SLE患者易忽視PAH的輕微癥狀，而當(dāng)癥狀明顯時心血管系統(tǒng)病變可能已具有一定程度的不可逆性，預(yù)后較差，因此早期準(zhǔn)確評估SLE患者右心功能是改善預(yù)后的關(guān)鍵。由于右室解剖位置及結(jié)構(gòu)特殊，二維超聲心動圖（two-dimensional echocardiography，2DE）在評估右室功能方面具有一定局限性，全自動三維超聲右室定量軟件（fully automated three-dimensional ultrasound right ventricular quantification software，3D Auto RV）可在三維空間內(nèi)自動追蹤右室心內(nèi)膜，更全面地評估右室形態(tài)和功能［2］。既往研究［3］表明，紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）是SLE患者預(yù)后不良的獨立影響因子?；诖?，本研究應(yīng)用3D Auto RV評估SLE患者右室收縮功能，并分析其與RDW的相關(guān)性，探討右室收縮功能受損的影響因子。

資料與方法

一、研究對象

選取2022年9月至2023年7月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科診斷為SLE的患者70例，根據(jù)超聲心動圖測得的三尖瓣反流最大速度計算肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP），將患者分為3組：Ⅰ組34例，PASP≤30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），其中男2例，女32例，年齡16～72歲，平均（44.26±15.44）歲；Ⅱ組20例，30 mmHglt;PASPlt;50 mmHg，其中男3例，女17例，年齡30～70歲，平均（53.95±11.40）歲；Ⅲ組16例，PASP≥50 mmHg，其中男4例，女12例，年齡21～69歲，平均（46.38±16.84）歲。SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2019歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國風(fēng)濕病學(xué)會系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)》［4］，SLE相關(guān)PAH診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國成人系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)肺動脈高壓診治共識》［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他免疫相關(guān)性疾??；②除SLE外導(dǎo)致的PAH；③患有其他心血管疾病，如心肌梗死、心肌病、心臟瓣膜病、心律失常、嚴(yán)重束支傳導(dǎo)阻滯等；④神志不清，無法配合完成檢查。另選同期健康志愿者25例為對照組，其中男5例，女20例，年齡23～66歲，平均（42.92±12.56）歲。各組性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者或家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲心動圖檢查：使用Philips EPIQ CVx彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1及X5-1 探頭，頻率1～5 MHz；配備3D Auto RV。受試者均同步連接心電圖，取左側(cè)臥位，使用S5-1探頭于心尖四腔心切面采用雙平面Simpson法測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；參考美國超聲心動圖學(xué)會推薦的右室收縮功能測量方法［6］，于以右室為中心的心尖四腔心切面獲取右室舒張末期面積和收縮末期面積，計算右室面積變化率（RVFAC）；將取樣線置于右室游離壁三尖瓣環(huán)，M型超聲測量三尖瓣環(huán)收縮期平面位移（TAPSE），組織多普勒測量三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度（S’）和三尖瓣反流最大速度，計算PASP。然后切換為X5-1探頭，設(shè)置為heart model模式后獲取以右室為主的心尖四腔心切面，采集連續(xù)3～5個心動周期的右室三維全容積圖像，啟動3D Auto RV，自動識別并同步追蹤心內(nèi)膜，如追蹤不滿意則手動調(diào)整，獲取3D Auto RV參數(shù)，包括右室舒張末期容積指數(shù)（EDVi）、右室收縮末期容積指數(shù)（ESVi）、 右室每搏量（RVSV）、右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）、右室游離壁縱向應(yīng)變（RVFWLS）、室間隔縱向應(yīng)變（SLS）；SLS及RVFWLS均取絕對值進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以上操作均由同一具有20年以上超聲心動圖檢查經(jīng)驗的正高級醫(yī)師完成，所有數(shù)據(jù)均重復(fù)測量2次取平均值。右室收縮功能受損診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［6］。

2.實驗室檢查：所有受試者均于超聲心動圖檢查當(dāng)日采集空腹靜脈血檢測RDW。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，多組比較采用單因素方差分析，采用Bonferroni檢驗或Tamhane T2檢驗進(jìn)行事后兩兩比較。采用Spearman相關(guān)分析法分析右室收縮功能與RDW的相關(guān)性。采用多元線性回歸分析篩選SLE患者右室收縮功能受損的獨立影響因子。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、各組超聲心動圖參數(shù)及RDW比較

與對照組和Ⅰ、Ⅱ組比較，Ⅲ組RVFAC減低，EDVi、ESVi均增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；與對照組和Ⅰ組比較，Ⅱ、Ⅲ組RVEF、RVFWLS均減低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；與Ⅰ組比較，Ⅱ、Ⅲ組SLS均減低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。Ⅰ～Ⅲ組RDW均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。Ⅰ～Ⅲ組RDW兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，各組TAPSE、S’、RVSV比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1～4和表1。

二、右室收縮功能與RDW的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，EDVi、ESVi與RDW均呈正相關(guān)（r=0.211、0.251，均Plt;0.05），RVEF、RVFWLS、SLS與RDW均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.284、-0.247、-0.251，均Plt;0.05），TAPSE、S’、RVFAC、RVSV與RDW均無相關(guān)性。見表2。

三、多元線性回歸分析

多元線性回歸分析顯示，RDW、PASP均為SLE患者右室收縮功能受損的獨立影響因子（β=-0.704、 -0.190，均Plt;0.05）。見表3。

RDW：紅細(xì)胞分布寬度

VIF：方差擴大因子

討" 論

SLE是一種與慢性炎癥和免疫復(fù)合物沉積有關(guān)的自身免疫性疾病，可累及全身多個臟器，目前其累及心血管系統(tǒng)損傷的病理機制仍未完全闡明，可能是自身抗體和免疫復(fù)合物介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)對心血管系統(tǒng)的直接攻擊、血栓性微血管病變導(dǎo)致心肌缺血，以及狼瘡腎炎和治療藥物對心臟的影響等多重因素共同作用［7］。PAH是SLE患者的常見癥狀，其發(fā)展的首要機制是功能性肺血管收縮，其次是肺血管組織的病理改變，包括增殖、纖維化和重構(gòu)［1］，這些改變使肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓增高，長期PAH會造成右室后負(fù)荷過重，導(dǎo)致右室心肌產(chǎn)生重構(gòu)，右室功能受損，最終進(jìn)展為右心衰竭，甚至死亡。研究［8］顯示超過30％的SLE患者存在心血管系統(tǒng)損傷，其嚴(yán)重程度對SLE患者的病情進(jìn)展、遠(yuǎn)期預(yù)后及生存質(zhì)量等方面均有著重要影響［9］。然而多數(shù)SLE患者在疾病累及心血管系統(tǒng)早期無明顯臨床癥狀，超聲心動圖能夠監(jiān)測心臟功能變化，有助于及早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)。既往研究［10-11］多應(yīng)用2DE評估SLE患者右室功能，但右室解剖位置和結(jié)構(gòu)復(fù)雜，2DE存在幾何假設(shè)和角度依賴，易對右室容積造成低估。3D Auto RV可實時顯示心臟的三維立體結(jié)構(gòu)，全面評估右室形態(tài)和容積［2］。本研究應(yīng)用3D Auto RV評估SLE患者右室收縮功能，并分析右室收縮功能與RDW的相關(guān)性，探討右室收縮功能受損的影響因子。

本研究結(jié)果顯示，與其余各組比較，Ⅲ組RVFAC減低，EDVi、ESVi均增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），這可能是因為PASP的持續(xù)升高使右室后負(fù)荷增加，導(dǎo)致右室心肌發(fā)生適應(yīng)性肥厚，心肌需氧量增加，然而上述病理狀態(tài)也會造成冠狀動脈灌注壓增加、心輸出量減少等，這些變化會使右室心肌處于缺血缺氧狀態(tài)，在長期過重的負(fù)荷下右室心肌細(xì)胞進(jìn)入失代償狀態(tài)，進(jìn)而發(fā)生右室心肌重構(gòu)，右室腔增大，右室功能進(jìn)一步受損。既往研究［12］表明，PAH患者死亡不僅與PASP的嚴(yán)重程度相關(guān)，其與RVEF的關(guān)系更大。本研究結(jié)果顯示，與對照組和Ⅰ組比較，Ⅱ組RVEF減低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），而TAPSE、S’、RVFAC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明SLE患者在疾病早期右室收縮功能就已受損，3D Auto RV較2DE能更早發(fā)現(xiàn)患者右心功能異常，為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)。與Buonauro等［13］研究結(jié)論一致。右室心肌運動被劃分為縱向、徑向、旋轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)等類型，其中縱向收縮在右室收縮中占主要地位，因此評估右室長軸方向的心肌形變尤為重要，研究［12］表明，右室縱向應(yīng)變對PAH的預(yù)測價值高于常規(guī)右室收縮功能參數(shù)。本研究結(jié)果顯示，Ⅱ組RVFWLS、SLS均較Ⅰ組減低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。與既往研究［13］結(jié)果一致。表明右室縱向心肌運動受損發(fā)生時間較早，在疾病早期SLE患者的免疫與炎癥反應(yīng)已影響了心肌微循環(huán)供血，使右室心肌細(xì)胞供氧不足而產(chǎn)生結(jié)構(gòu)和功能異常，右室心肌發(fā)生重構(gòu)，功能受損，可在占據(jù)右室收縮主要地位的右室縱向收縮運動中首先表現(xiàn)出來。

RDW可以反映外周血紅細(xì)胞體積大小的異質(zhì)性程度，近年來被認(rèn)為是反映炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)的新指標(biāo)［14］。研究［15］表明，RDW是SLE相關(guān)PAH患者預(yù)后不良的獨立危險因素，RDW 越高，患者預(yù)后較差。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，Ⅰ～Ⅲ組RDW均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。分析原因為SLE患者體內(nèi)持續(xù)的炎癥反應(yīng)激活補體，導(dǎo)致自身抗體或補體破壞紅細(xì)胞，使RDW升高，同時炎癥因子水平的升高也會促進(jìn)紅細(xì)胞表面特異性受體表達(dá)，抑制促紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生及活性，抑制紅細(xì)胞成熟，最終使無效或體積不等的紅細(xì)胞進(jìn)入外周血，導(dǎo)致RDW升高［16-17］。本研究相關(guān)性分析顯示，EDVi、ESVi與RDW均呈正相關(guān)，RVEF、RVFWLS、SLS與RDW均呈負(fù)相關(guān)（均Plt;0.05），表明右室容積越大，RDW值越高，而RVEF、RVFWLS、SLS均越低，提示右室收縮功能與RDW相關(guān)。多元線性回歸分析進(jìn)一步顯示RDW、PASP均為SLE患者右室收縮功能受損的獨立影響因子（β=-0.704、-0.190，均Plt;0.05），分析原因可能為異常的紅細(xì)胞攜氧能力下降，造成心肌細(xì)胞缺氧，同時異常紅細(xì)胞也可能通過炎癥、心肌細(xì)胞應(yīng)激和促進(jìn)細(xì)胞凋亡等參與心肌細(xì)胞纖維化的過程［18］，這些因素共同作用最終導(dǎo)致SLE患者右室重構(gòu)，右室收縮功能受損。

本研究的局限性：①臨床測量PASP的金標(biāo)準(zhǔn)為右心導(dǎo)管檢查，本研究使用超聲心動圖估測PASP可能存在一定偏差；②樣本量較小，為單中心、回顧性研究，后續(xù)可擴大樣本量，進(jìn)行多中心、前瞻性研究深入探討；③本研究為橫斷面研究，今后需長期隨訪進(jìn)行縱向研究。

綜上所述，3D Auto RV可準(zhǔn)確評估SLE患者早期右室收縮功能，且其與RDW呈負(fù)相關(guān)；RDW和PASP均為SLE患者右室收縮功能受損的獨立影響因子。

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（收稿日期：2023-12-04）