摘" " 要" " 目的" " 探討肌骨超聲在診斷空降兵踝關(guān)節(jié)急性距腓前韌帶（ATFL）損傷及預(yù)后評估中的臨床應(yīng)用價值。方法" " 選取于我院就診的因空降軍事訓(xùn)練所致的疑似踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷患者120例，均應(yīng)用肌骨超聲和MRI掃查踝關(guān)節(jié)。以MRI檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析肌骨超聲對踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷的診斷效能及其與MRI檢查結(jié)果的一致性；比較不同損傷分級患者ATFL厚度的差異。分析肌骨超聲所測ATFL厚度與踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷分級的相關(guān)性。所有患者于治療后依據(jù)美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會評分分為預(yù)后優(yōu)良組和預(yù)后不佳組，比較兩組治療前后肌骨超聲和MRI所測ATFL厚度的差異。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析肌骨超聲及MRI所測治療前ATFL厚度對踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷預(yù)后的評估價值。結(jié)果" " 120例患者中，MRI診斷踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷114例，其中Ⅰ級36例，Ⅱ級32例（輕度12例，重度20例），Ⅲ級46例；其余6例均為關(guān)節(jié)軟組織挫傷。肌骨超聲準(zhǔn)確診斷踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷112例，其中Ⅰ級36例，Ⅱ級30例（輕度10例，重度20例），Ⅲ級46例，靈敏度為98.25%，特異度為83.33%，準(zhǔn)確率為97.50%，與MRI診斷結(jié)果的一致性較高（Kappa=0.756）。Ⅰ級損傷患者肌骨超聲和MRI 所測ATFL厚度均低于Ⅱ級和Ⅲ級損傷，Ⅱ級損傷患者肌骨超聲和MRI 所測ATFL厚度均低于Ⅲ級損傷，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；不同損傷分級患者肌骨超聲與MRI所測ATFL厚度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)性分析顯示，肌骨超聲所測ATFL厚度與踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷分級呈正相關(guān)（r=0.374，Plt;0.001）。本研究治療后預(yù)后優(yōu)良組92例，預(yù)后不佳組22例。治療前，兩組肌骨超聲及MRI所測ATFL厚度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，兩組兩種方法所測ATFL厚度均低于治療前，且預(yù)后優(yōu)良組低于預(yù)后不佳組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。ROC曲線分析顯示，肌骨超聲和MRI所測治療前ATFL厚度評估踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷預(yù)后的曲線下面積分別為0.675、0.739，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論" " 肌骨超聲可準(zhǔn)確診斷空降兵踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷，且在評估ATFL損傷預(yù)后方面具有一定的臨床應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查，肌骨；距腓前韌帶損傷，急性；踝關(guān)節(jié)；預(yù)后評估

［中圖法分類號］R445.1；R685" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

Diagnosis and prognosis evaluation of acute anterior talofibular ligament injury of ankle joint by musculoskeletal ultrasound

LIANG Hao，DU Rui，MU Feng，YANG Li

Department of Ultrasonic Diagnosis，General Hospital of Central Theater Command，Wuhan 430070，China

ABSTRACT" " Objective" " To investigate the clinical application value of musculoskeletal ultrasound in the diagnosis and prognosis evaluation of acute anterior talofibular ligament（ATFL） injury of ankle joint in airborne troops.Methods" " A total of 120 patients with suspected acute ATFL injury caused by airborne training in our hospital were enrolled.The ankle joints were examined by musculoskeletal ultrasound and MRI.Taking MRI results as the gold standard，the consistency and diagnostic efficacy of musculoskeletal ultrasound and MRI were analyzed.The difference of ATFL thickness in patients with different injury grades was observed.The correlation between ATFL thickness measured by musculoskeletal ultrasound and the grade of acute ATFL injury was analyzed.All patients were divided into the good prognosis group and the poor prognosis group according to the American Foot and Ankle Association score after treatment.The differences of ATFL thickness measured by musculoskeletal ultrasound and MRI between the two groups before and after treatment were compared.Receiver operating characteristic（ROC）curve was drawn to analyze the value of ATFL measured by musculoskeletal ultrasound and MRI before treatment in evaluating the prognosis of acute ATFL injury.Results" " Among the 120 patients，114 cases of acute ATFL injury were diagnosed by MRI，including 36 cases of gradeⅠ，32 cases of gradeⅡ（12 cases of mild degree，20 cases of severe degree），and 46 cases of gradeⅢ，the rest 6 cases were soft tissue contusion.There were 112 cases of acute ATFL injury diagnosed by musculoskeletal ultrasound，including 36 cases of gradeⅠ，30 cases of gradeⅡ（10 cases of mild degree，20 cases of severe degree），46 cases of gradeⅢ.The diagnostic sensitivity was 98.25%，the specificity was 83.33%，and the accuracy was 97.50%，which was highly consistent with the diagnostic results of MRI（Kappa=0.756）.The thickness of ATFL measured by musculoskeletal ultrasound and MRI in patients with gradeⅠinjury was lower than that of gradeⅡand grade Ⅲ injury，the thickness of ATFL measured by musculoskeletal ultrasound and MRI in patients with gradeⅡinjury was lower than that of gradeⅢ injury，the differences were statistically significant（all Plt;0.05）.There were no significant difference in the thickness of ATFL measured by musculoskeletal ultrasound and MRI in patients with different grades of injury.Correlation analysis showed that the thickness of ATFL measured by musculoskeletal ultrasound was positively correlated with the grade of acute ATFL injury（r=0.374，Plt;0.001）.There were 92 cases in good prognosis group and 22 cases in poor prognosis group in this study.Before treatment，there was no significant difference in the thickness of ATFL measured by musculoskeletal ultrasound and MRI between two groups.After treatment，the ATFL thickness measured by the two methods in the good prognosis group was lower than that in the poor prognosis group，and the differences were statistically significant（all Plt;0.05）.ROC curve analysis showed that the area under the curve of ATFL thickness measured by musculoskeletal ultrasound and MRI before treatment in evaluating the prognosis of acute ATFL injury were 0.675 and 0.739，respectively，with no significant difference.Conclusion" " Musculoskeletal ultrasound can accurately diagnose acute ATFL injury of ankle joint in airborne troops，which has a certain clinical application value in evaluating the prognosis of ATFL injury.

KEY WORDS" " Ultrasonography，musculoskeletal；Anterior talofibular ligament injury，acute；Ankle joint；Prognostic assessment

空降兵因長期進(jìn)行高空跳傘軍事訓(xùn)練，落地時踝關(guān)節(jié)受力較大，若出現(xiàn)重心不穩(wěn)或地面不平等情況，會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)損傷，其中以急性距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL）損傷最常見，若處理不當(dāng)可能引起踝關(guān)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致反復(fù)性損傷，從而引起創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎，對空降兵日常生活、訓(xùn)練均產(chǎn)生不良影響［1-2］。既往多應(yīng)用X線或MRI診斷關(guān)節(jié)病變，但X線具有輻射，對軟組織的分辨率相對較低，可能無法分辨韌帶損傷程度較低的患者，臨床應(yīng)用受限；MRI具有較好的分辨率，且具有多序列，可較好地對病變進(jìn)行全面觀察，已成為診斷韌帶損傷的金標(biāo)準(zhǔn) ［3］，但價格高、可重復(fù)性差，臨床應(yīng)用具有一定局限性。近年來，超聲技術(shù)不斷發(fā)展，肌骨超聲在臨床的應(yīng)用逐漸廣泛，其對生物組織具有較高的分辨率，且具有操作簡便、價廉、可重復(fù)性好等優(yōu)勢，在關(guān)節(jié)疾病中的診斷價值已得到證實［4-5］。本研究旨在探討肌骨超聲在診斷空降兵軍事訓(xùn)練所致踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷及預(yù)后評估中的臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2021年1月至2023年1月于我院就診的因空降軍事訓(xùn)練所致的疑似踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷患者120例，均為男性，年齡18～35歲，平均（26.52±3.95）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在空降訓(xùn)練中出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)腫痛、活動受限；②于受傷后48 h內(nèi)就診；③于治療前行肌骨超聲和MRI檢查，且檢查圖像清晰，資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性踝關(guān)節(jié)骨折；②既往有踝關(guān)節(jié)損傷史或手術(shù)史；③隨訪期間配合不佳或失訪。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.肌骨超聲檢查：使用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率9～15 MHz?；颊呷⊙雠P位，囑其足跖屈，選擇骨骼肌肉檢查模式多切面動態(tài)掃查ATFL，探頭前端斜向前內(nèi)置于距骨，后端置于外踝；掃查韌帶時對探頭適當(dāng)加壓，并與健側(cè)韌帶進(jìn)行對比，觀察損傷韌帶回聲及其連續(xù)性、韌帶周圍軟組織血腫及關(guān)節(jié)腔積液情況，確定ATFL損傷分級。具體分級標(biāo)準(zhǔn)［6］：①Ⅰ級（挫傷），表現(xiàn)為韌帶增厚，回聲減低，連續(xù)性尚可；②Ⅱ級（部分撕裂傷），表現(xiàn)為韌帶腫脹，連續(xù)性部分中斷或變薄，關(guān)節(jié)腔可見液性無回聲區(qū)，進(jìn)一步根據(jù)韌帶撕裂程度分為輕度（撕裂程度lt;50%）和重度（撕裂程度≥50%但未完全斷裂）；③Ⅲ級（完全撕裂傷），表現(xiàn)為韌帶張力消失，連續(xù)性完全中斷，斷端回縮，關(guān)節(jié)腔可見液性無回聲區(qū)。由兩名資深超聲醫(yī)師采用雙盲法判定分級結(jié)果，若出現(xiàn)分歧則與另一超聲科主任醫(yī)師討論協(xié)商一致。Ⅰ、Ⅱ級損傷患者檢查時將探頭置于腓骨與距骨之間，于靠近踝關(guān)節(jié)的部位測量ATFL厚度；Ⅲ級損傷患者檢查時將探頭置于撕裂的ATFL兩端之間，于韌帶撕裂處測量ATFL厚度。

2.MRI檢查：使用Philips Ingenia 3.0T磁共振掃描儀，采用8通道相控陣線圈?；颊呷⊙雠P位，足先進(jìn)，踝關(guān)節(jié)置于線圈中央，腳掌平面垂直于掃描床，行常規(guī)踝關(guān)節(jié)軸位掃描時，定位線平行于ATFL（與踝關(guān)節(jié)軸面角度為15°～20°）。常規(guī)橫斷位、冠狀位和矢狀位踝關(guān)節(jié)MRI平掃采集序列成像后上傳至工作站進(jìn)行圖像分析，儀器自動測量ATFL厚度，并確定ATFL損傷分級。具體分級標(biāo)準(zhǔn)［7］：①Ⅰ級（挫傷），表現(xiàn)為韌帶完整，周圍軟組織水腫；②Ⅱ級（部分撕裂傷），表現(xiàn)為韌帶增粗、迂曲，部分纖維中斷，壓脂序列韌帶內(nèi)信號增高伴骨髓水腫，進(jìn)一步根據(jù)韌帶撕裂程度分為輕度（撕裂程度lt;50%）和重度（撕裂程度≥50%但未完全斷裂）；③Ⅲ級（完全撕裂傷），表現(xiàn)為韌帶連續(xù)性完全中斷，附著端游離，韌帶內(nèi)信號增高伴骨髓水腫。分級結(jié)果由兩名資深影像醫(yī)師采用雙盲法判定，若出現(xiàn)分歧則與另一影像科主任醫(yī)師討論協(xié)商一致。

3.治療及隨訪情況：Ⅰ級和輕度Ⅱ級損傷患者均采用非手術(shù)治療，重度Ⅱ級和Ⅲ級損傷患者均行手術(shù)治療，隨訪6～8周后復(fù)查肌骨超聲和MRI，采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會（American Foot and Ankle Association，AOFA）評分［8］進(jìn)行預(yù)后評估，AOFA評分lt;50分判為預(yù)后不佳，≥50分判為預(yù)后優(yōu)良。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。以MRI檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析肌骨超聲對踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷的診斷效能及其與MRI檢查結(jié)果的一致性，Kappa≥0.7表示一致性較高，Kappa為0.4～0.7表示一致性中等，Kappalt;0.4表示一致性較低。采用Spearman相關(guān)分析法分析肌骨超聲所測ATFL厚度與踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷分級的相關(guān)性。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析肌骨超聲和MRI所測治療前ATFL厚度對踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷預(yù)后的評估價值，曲線下面積（AUC）比較采用Z檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、 MRI檢查結(jié)果

120例患者中，MRI診斷踝關(guān)節(jié)急性ATFL 損傷114例，其中Ⅰ級36例，Ⅱ級32例（輕度12例，重度20例），Ⅲ級46例；余6例均為關(guān)節(jié)軟組織挫傷。見圖1～3。

二、肌骨超聲檢查結(jié)果及診斷效能分析

120例患者中，肌骨超聲準(zhǔn)確診斷踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷112例，其中Ⅰ級36例，Ⅱ級30例（輕度10例，重度20例），Ⅲ級46例。2例輕度Ⅱ級漏診，1例關(guān)節(jié)軟組織挫傷誤診為輕度Ⅱ級。肌骨超聲診斷踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷結(jié)果與MRI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.277，P=0.964），一致性較高（Kappa=0.756），靈敏度為98.25%，特異度為83.33%，準(zhǔn)確率為97.50%，陽性預(yù)測值為99.12%，陰性預(yù)測值為71.43%。見圖4～6和表1。

三、不同損傷分級患者肌骨超聲和MRI 所測ATFL厚度比較

Ⅰ級損傷患者肌骨超聲和MRI 所測ATFL厚度均低于Ⅱ級和Ⅲ級，Ⅱ級損傷患者肌骨超聲和MRI 所測ATFL厚度均低于Ⅲ級，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；不同損傷分級患者肌骨超聲與MRI所測ATFL厚度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

四、肌骨超聲所測ATFL厚度與踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷分級的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，肌骨超聲所測ATFL厚度與踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷分級呈正相關(guān)（r=0.374，Plt;0.001）。見圖7。

五、不同預(yù)后患者治療前后肌骨超聲和MRI所測ATFL厚度比較

本研究治療后預(yù)后優(yōu)良組92例，預(yù)后不佳組22例。治療前，兩組肌骨超聲和MRI所測ATFL厚度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，兩組兩種方法所測ATFL厚度均低于治療前，且預(yù)后優(yōu)良組低于預(yù)后不佳組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。見表3。

六、ROC曲線分析

肌骨超聲和MRI所測治療前ATFL厚度評估踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷預(yù)后的AUC分別為0.675、0739，靈敏度分別為59.09%、63.64%，特異度分別為63.64%、76.09%，截斷值分別為2.24 mm、2.33 mm，二者AUC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.593，P=0.111）。見圖8。

討" 論

空降兵軍事訓(xùn)練以高空降落為主，踝關(guān)節(jié)負(fù)重程度大，損傷發(fā)生率較高。急性ATFL損傷在空降兵踝關(guān)節(jié)損傷中尤為常見，若處理不當(dāng)可能會引起踝關(guān)節(jié)平衡功能障礙，導(dǎo)致反復(fù)性損傷，從而引起創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎，對患者生活、工作均有一定的影響，不利于軍事訓(xùn)練效果。因此，對于空降兵踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷患者應(yīng)盡早診斷，并進(jìn)行積極干預(yù)，以改善其預(yù)后。目前MRI已成為診斷多種關(guān)節(jié)病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但其操作繁雜，費用較高，臨床應(yīng)用有一定局限。超聲具有無創(chuàng)、價廉、重復(fù)性好等優(yōu)點，臨床已廣泛應(yīng)用［9-10］。本研究應(yīng)用肌骨超聲對空降兵踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷進(jìn)行診斷并評估其預(yù)后，旨在探討肌骨超聲的臨床應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果顯示，120例疑似踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷患者中，MRI診斷114例，其中Ⅰ級36例，Ⅱ級32例（輕度12例，重度20例），Ⅲ級46例，表明空降兵踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷以Ⅲ級為主，分析原因可能與空降訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)負(fù)重程度大有關(guān)。肌骨超聲準(zhǔn)確診斷踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷112例，其中Ⅰ級36例，Ⅱ級30例（輕度10例，重度20例），Ⅲ級46例，靈敏度為98.25%，特異度為83.33%，準(zhǔn)確率為97.50%，與MRI診斷效果的一致性較高（Kappa=0.756）。與既往研究［11-12］結(jié)果相似，證實肌骨超聲在踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷的診斷中具有較好價值。本研究中肌骨超聲診斷踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷出現(xiàn)2例漏診，分析原因可能為ATFL輕微斷裂且合并局部出血，關(guān)節(jié)軟組織腫脹明顯，新鮮出血時超聲顯示回聲不均且邊界不清晰，加之液性無回聲區(qū)范圍廣，故而造成漏診；1例誤診患者因存在撕脫性骨折，其游離體在關(guān)節(jié)腔內(nèi)會遮擋韌帶部分?jǐn)嗔褏^(qū)，故而造成誤診。另外也可能與韌帶解剖特點有關(guān)，踝關(guān)節(jié)突出部分易受氣體干擾，超聲顯示欠清晰，不利于觀察其損傷情況。建議超聲檢查必要時可根據(jù)ATFL的解剖特點行扇形或平行掃查，以清晰顯示韌帶寬度和深度，同時還可以堆積適量的耦合劑填充探頭與外踝凹陷處間隙，有助于提高踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷的診斷準(zhǔn)確率。

文獻(xiàn)［13］報道，肌骨超聲可有效觀察ATFL形態(tài)并測量其厚度，從而反映韌帶受損程度。本研究結(jié)果顯示，不同損傷分級患者肌骨超聲和MRI 所測ATFL厚度兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），提示隨著韌帶受損程度的加重，ATFL厚度越大，可能與局部軟組織炎性侵襲程度越高、血管反應(yīng)越大有關(guān)，導(dǎo)致ATFL周圍軟組織水腫程度加重，故ATFL厚度增大。另外，肌骨超聲與MRI所測不同損傷分級患者ATFL厚度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示肌骨超聲對踝關(guān)節(jié)急性ATFL受損程度的評估價值與MRI相當(dāng)。相關(guān)性分析也顯示，肌骨超聲所測ATFL厚度與踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷分級呈正相關(guān)（r=0.374，Plt;0.001），提示臨床或可通過測量ATFL厚度初步評估踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和對損傷機制的深入研究，治療方法和效果也在不斷改善。對于重度Ⅱ級和Ⅲ級損傷患者而言，早期手術(shù)治療可能有助于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組肌骨超聲和MRI所測ATFL厚度均低于治療前，且預(yù)后優(yōu)良組低于預(yù)后不佳組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。提示ATFL厚度變化與患者預(yù)后有關(guān)，分析原因可能為韌帶修復(fù)，纖維組織新生，血管反應(yīng)消退，局部軟組織炎性侵襲降低，使ATFL厚度減小。ROC曲線分析顯示，肌骨超聲和MRI所測治療前ATFL厚度均對踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷預(yù)后有較好的評估價值，AUC分別為0.675、0.739，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與既往研究［14-15］結(jié)論相似。進(jìn)一步證實了肌骨超聲的評估價值，提示其可在臨床動態(tài)隨訪中起到一定作用。

綜上所述，肌骨超聲可準(zhǔn)確診斷空降兵踝關(guān)節(jié)急性ATFL損傷，且在評估ATFL損傷預(yù)后方面具有一定的臨床應(yīng)用價值。但本研究納入病例均來源于同一中心，樣本量偏小，可能存在選擇性偏倚，今后需行多中心、大樣本研究進(jìn)一步驗證。

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（收稿日期：2023-10-16）