Ultrasound-guided transvaginal puncture biopsy for diagnosing undifferentiated cervical sarcoma：a case report

［中圖法分類(lèi)號(hào)］R445.1；R711.74" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

患者女，34歲，孕4產(chǎn)2，因陰道不規(guī)則流血1+個(gè)月入院。曾行2次剖宮產(chǎn)術(shù)，平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)量正常，無(wú)痛經(jīng)，白帶正常。人乳頭瘤病毒（HPV）呈陰性。專(zhuān)科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，宮頸飽滿，未見(jiàn)菜花狀物。子宮體大小正常，雙附件區(qū)未見(jiàn)異常。婦科超聲檢查：子宮前位，宮體大小約4.4 cm×4.2 cm×3.8 cm，形態(tài)正常，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚度0.6 cm；宮頸形態(tài)飽滿，宮頸區(qū)可見(jiàn)一大小約3.9 cm×2.7 cm×3.0 cm實(shí)性低回聲包塊，邊界尚清晰，內(nèi)部回聲均勻，CDFI于其內(nèi)可探及豐富血流信號(hào)，見(jiàn)圖1，2；包塊主要位于宮頸前壁肌層并突向?qū)m頸管內(nèi)；右側(cè)卵巢大小約3.0 cm×2.0 cm，左側(cè)卵巢大小約2.6 cm×2.2 cm，回聲未見(jiàn)異常。超聲提示：宮頸占位性病變。完善檢查后于超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺活檢術(shù)，患者取截石位，適度充盈膀胱，常規(guī)外陰、陰道消毒，窺陰器擴(kuò)張暴露宮頸。超聲引導(dǎo)下以18 G自動(dòng)活檢槍穿刺入宮頸包塊內(nèi)，見(jiàn)圖3；取3條組織送檢，取材完整。病理檢查：梭形腫瘤細(xì)胞，考慮為宮頸肉瘤。免疫組化檢查：S100（-），SMA（+），Desmin（+），Ki-67（15%+），CK（AE1/AE3，-），SOX10（-），Vimentin（-），EMA（-），CD34（+），CD117（-），Dog-1（-），STAT6（+）。見(jiàn)圖4～6。遂于全麻下行經(jīng)腹全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)：①腫瘤體積約4.5 cm×3.2 cm×2.0 cm，局部侵及大于1/2肌層；②陰道壁切線及左、右宮旁組織未見(jiàn)腫瘤；③子宮內(nèi)膜呈分泌期；④雙側(cè)輸卵管組織未見(jiàn)腫瘤。病理檢查：部分區(qū)域細(xì)胞異型性明顯，可見(jiàn)瘤巨細(xì)胞，核分裂象易見(jiàn)。免疫組化檢查：SMA（部分+），Desmin（部分+），Calponin（-），CD10（灶+），P16（-），PR（-），Ki-67（30%+），CK（AE1/AE3，-）。結(jié)合免疫組化檢查結(jié)果診斷：宮頸惡性間葉源性腫瘤，考慮為未分化肉瘤。見(jiàn)圖7～9。

討論：子宮肉瘤是一種罕見(jiàn)的來(lái)源于子宮間葉組織的腫瘤，約占宮體惡性腫瘤的3%～7%，而發(fā)生于宮頸的子宮肉瘤則更為罕見(jiàn)，在宮頸原發(fā)惡性腫瘤中的占比不足1%［1-2］ 。2022年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)子宮腫瘤臨床實(shí)踐指南［3］將子宮肉瘤分為低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、未分化子宮肉瘤及子宮平滑肌肉瘤等，其中未分化子宮肉瘤通常有廣泛的壞死、出血和深部子宮肌層侵犯，從形態(tài)學(xué)上看，肉瘤缺乏特異性分化，通常具有高級(jí)別的細(xì)胞學(xué)特征，異型性明顯，核分裂象多見(jiàn)，并有淋巴管侵犯［4］。與其他子宮肉瘤相比，未分化子宮肉瘤的免疫組化檢查缺乏特異性，研究［5-6］表明多數(shù)腫瘤細(xì)胞缺少CD10、PR表達(dá)，但少數(shù)病例CD10表達(dá)可呈陽(yáng)性，當(dāng)出現(xiàn)SMA、Desmin陽(yáng)性時(shí)表明腫瘤伴有平滑肌分化。本例患者術(shù)后病理檢查結(jié)果為宮頸未分化肉瘤，是一類(lèi)缺乏特異性分化的惡性間葉源性腫瘤，腫瘤細(xì)胞顯示明顯異型性，核分裂象活躍，2次免疫組化檢查均表現(xiàn)為SMA、Desmin呈陽(yáng)性，提示本病例腫瘤可能伴有平滑肌分化。子宮肉瘤多見(jiàn)于絕經(jīng)后的女性，育齡期女性也可出現(xiàn)，其臨床常表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血、陰道異常分泌物、盆腹腔包塊、腹部疼痛，位于宮頸的腫瘤還可表現(xiàn)為宮頸異常腫物［7］ 。較大的腫瘤壓迫輸尿管或膀胱時(shí)會(huì)引起尿頻、尿急，甚至腎盂輸尿管積水。本病例僅表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血，未見(jiàn)其他相關(guān)臨床特征。超聲是其常規(guī)檢查方法，但既往研究［8-9］認(rèn)為子宮肉瘤的超聲表現(xiàn)并無(wú)特異性，可表現(xiàn)為邊界清晰或不清晰的較大孤立團(tuán)塊，內(nèi)部回聲不均勻，以實(shí)性或囊實(shí)性為主，血流信號(hào)較為豐富，血流分級(jí)通常為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。本病例超聲表現(xiàn)為宮頸肌層內(nèi)的邊界相對(duì)清晰的實(shí)性低回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲均勻，術(shù)前難以與宮頸肌瘤等良性病變相鑒別，最終確診需依據(jù)病理檢查［10］。超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺活檢可在超聲監(jiān)視下實(shí)時(shí)觀察病變的大小、位置，以及其與周?chē)M織的關(guān)系，操作中通過(guò)避讓病變周?chē)笱芎推渌匾K器規(guī)劃出安全的穿刺路徑，可以準(zhǔn)確地在病變處進(jìn)行穿刺取材。本病例在穿刺過(guò)程選擇血供較豐富的區(qū)域作為靶點(diǎn)，同時(shí)避開(kāi)前方膀胱、腸管及髂血管等重要臟器，成功取材3條組織，術(shù)后未見(jiàn)出血、感染等并發(fā)癥。但超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺活檢存在一定的局限性，本病例活檢由于所取得的病理組織較少，且梭形細(xì)胞腫瘤形態(tài)多樣，故HE染色和免疫組化檢查均缺乏特異性，后經(jīng)手術(shù)切除病灶進(jìn)一步明確其病理性質(zhì)。

總之，超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺活檢對(duì)病變?cè)\斷提供了快速、準(zhǔn)確、微創(chuàng)的診斷方法，是術(shù)前診斷可疑宮頸病變的重要檢查方法。

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（收稿日期：2023-03-16）