摘要 目的：觀察緊密型醫(yī)療共同體建立對(duì)胸痛中心急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病人診療時(shí)間及住院期間主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生的改善。方法：選擇瓊海市人民醫(yī)院與8家衛(wèi)生院建立緊密型醫(yī)療共同體轉(zhuǎn)診到瓊海市人民醫(yī)院胸痛中心的220例STEMI病人為研究對(duì)象，對(duì)照組選取2020年4月—2021年4月緊密型醫(yī)療共同體建立前的104例STEMI病人，研究組選取2021年5月—2022年5月緊密型醫(yī)療共同體建立后的116例急性STEMI病人。比較兩組診療時(shí)間、住院期間MACE及隨訪6個(gè)月MACE發(fā)生情況。結(jié)果：研究組首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張（FMC-to-B）時(shí)間、入門至球囊擴(kuò)張（D-to-B）時(shí)間、發(fā)病至球囊擴(kuò)張（S-to-B）時(shí)間、首份心電圖至確診時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.001）。研究組心力衰竭發(fā)生率、惡性心律失常發(fā)生率、心源性死亡率、心絞痛發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組隨訪6個(gè)月MACE總發(fā)生率、再次血運(yùn)重建發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：緊密型醫(yī)療共同體建立可縮短胸痛中心急性STEMI病人診療時(shí)間，減少M(fèi)ACE發(fā)生。

關(guān)鍵詞 急性ST段抬高型心肌梗死；緊密型醫(yī)療共同體；胸痛中心；診療時(shí)間；主要心血管不良事件

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.20.021

基金項(xiàng)目 海南省衛(wèi)生健康行業(yè)科研項(xiàng)目（No.21A200087）

作者單位 1.瓊海市人民醫(yī)院（海南瓊海 571400）；2.昌江黎族自治縣人民醫(yī)院

通訊作者 陳明華，E-mail：95531609@qq.com

引用信息 周蕓羽，陳明華，吳敏，等.緊密型醫(yī)療共同體建立對(duì)胸痛中心急性STEMI病人診療時(shí)間及住院期間MACE發(fā)生的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（20）：3763-3766.

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是死亡率較高的冠心病類型，嚴(yán)重危害居民健康^{［1c6d65d12ce7a10f28e02ca94dd46bee4433032eaaa7da5cff815959423afd247-2］}。對(duì)STEMI病人而言，早期實(shí)施再灌注治療可重新開通梗死相關(guān)血管，最大程度挽救瀕死心肌，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后^［3-4］。在現(xiàn)實(shí)生活中，多數(shù)急性STEMI病人發(fā)病時(shí)就診于基層醫(yī)院，由于部分基層醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺、診療設(shè)備有限、病人對(duì)急性STEMI危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不充分等，致使轉(zhuǎn)運(yùn)不及時(shí)，錯(cuò)失最佳救治時(shí)機(jī)^［5］?；鶎俞t(yī)院如何做出及時(shí)反應(yīng)并制定科學(xué)合理的治療方案是目前亟待解決的難題。建立緊密型醫(yī)療共同體有利于解決這一問題。緊密型醫(yī)療共同體是以三級(jí)醫(yī)院機(jī)構(gòu)為核心，將區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）緊密結(jié)合，目的在于建立目標(biāo)相同、聯(lián)系緊密的醫(yī)療服務(wù)綜合體^［6］?；谛赝粗行慕⒕o密型醫(yī)療共同體，以最少時(shí)間將急性胸痛病人送至具備相應(yīng)救治能力的醫(yī)院接受適宜的治療，一定程度有利于推動(dòng)區(qū)域內(nèi)急性STEMI病人救治效率，救治質(zhì)量顯著提升。本研究旨在探討建立緊密型醫(yī)療共同體對(duì)胸痛中心急性STEMI病人救治作用，以期為醫(yī)院胸痛中心建設(shè)積累經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇瓊海市人民醫(yī)院與8家衛(wèi)生院建立緊密型醫(yī)療共同體前后轉(zhuǎn)診到瓊海市人民醫(yī)院胸痛中心的220例STEMI病人為研究對(duì)象，對(duì)照組選取2020年4月—2021年4月緊密型醫(yī)療共同體建立前的104例STEMI病人，研究組選取2021年5月—2022年5月緊密型醫(yī)療共同體建立后的116例STEMI病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)審核，編號(hào)：QH21-3。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)^［7］；發(fā)病時(shí)間≤12 h；行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄缺失；嚴(yán)重肝、腎功能障礙；惡性腫瘤；精神障礙。

1.3 方法

建立緊密型醫(yī)療共同體：病人前往基層醫(yī)院就診，急診分診、掛號(hào)，收費(fèi)后急診室就診（查體、病史詢問等），10 min內(nèi)完成首份心電圖檢查（期間可撥打?qū)＞€電話聯(lián)系瓊海市人民醫(yī)院院心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診），判斷心電圖，確診STEMI，同意基層醫(yī)院對(duì)病人實(shí)施轉(zhuǎn)院，期間與瓊海市人民醫(yī)院胸痛中心聯(lián)系，經(jīng)微信等網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)快速完整傳輸病人心電圖、生命體征等全部信息，并告知病人家屬病情，術(shù)前用藥（阿司匹林300 mg＋替格瑞洛180 mg）與持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，與病人家屬進(jìn)行手術(shù)知情同意預(yù)溝通、通知家屬進(jìn)行相關(guān)準(zhǔn)備。根據(jù)90 min能否將病人送達(dá)瓊海市人民醫(yī)院分為兩種情況：1）90 min內(nèi)能將病人送達(dá)瓊海市人民醫(yī)院，將病人直接送至導(dǎo)管室，與病人家屬談話，簽署知情同意書，及時(shí)實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)；2）90 min內(nèi)不能夠?qū)⒉∪怂瓦_(dá)瓊海市人民醫(yī)院，急診科溶栓（進(jìn)門至溶栓時(shí)間＜0.5 h），繞行急診，收入冠心病監(jiān)護(hù)病房并判斷是否需要3～24 h行補(bǔ)救經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，病人家屬辦理住院手續(xù)，并與病人家屬談話，實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 入院時(shí)基本情況

統(tǒng)計(jì)兩組入院時(shí)基本情況，包括性別、年齡、高血壓、冠心病、糖尿病、活動(dòng)吸煙、梗死相關(guān)血管分布、Killip分級(jí)。

1.4.2 診療時(shí)間

首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張（FMC-to-B）時(shí)間、入門至球囊擴(kuò)張（D-to-B）時(shí)間、發(fā)病至球囊擴(kuò)張（S-to-B）時(shí)間、首份心電圖至確診時(shí)間。

1.4.3 住院期間主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular event，MACE）發(fā)生情況

統(tǒng)計(jì)兩組病人住院期間有無發(fā)生心力衰竭、惡性心律失常、心源性死亡、心絞痛。

1.4.4 隨訪6個(gè)月MACE發(fā)生情況

統(tǒng)計(jì)兩組病人隨訪6個(gè)月有無發(fā)生全因死亡、再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建等，計(jì)算隨訪6個(gè)月MACE總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ²檢驗(yàn)或連續(xù)性校正χ²檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

2.2 兩組診療時(shí)間比較

研究組FMC-to-B、D-to-B、S-to-B、首份心電圖至確診時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。詳見表2。

2.3 兩組住院期間MACE發(fā)生情況比較

研究組心力衰竭發(fā)生率、惡性心律失常發(fā)生率、心源性死亡率、心絞痛發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 兩組隨訪6個(gè)月MACE發(fā)生率比較

隨訪6個(gè)月，對(duì)照組89例病人接受隨訪，研究組110例病人接受隨訪。研究組隨訪6個(gè)月MACE總發(fā)生率、再次血運(yùn)重建發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

3 討 論

急性STEMI是急診科較多見的急危重癥，發(fā)病率、病死率均較高，對(duì)病人生命安全構(gòu)成較大威脅^［8-9］。相關(guān)研究表明，STEMI病人發(fā)病早期實(shí)施心肌再灌注治療可挽救瀕臨壞死的心肌細(xì)胞，縮小心肌梗死范圍，改善預(yù)后^［10-11］。有研究表明，多數(shù)STEMI發(fā)病時(shí)就診于基層醫(yī)院^［12-13］。部分基層醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺、診療設(shè)備有限等，無法在STEMI病人發(fā)病早期實(shí)施心肌再灌注治療，延誤病情，使病人錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，直接影響預(yù)后?！缎赝粗行慕ㄔO(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）》^［14］明確提出全部二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)建立胸痛中心，進(jìn)一步規(guī)范了急性胸痛病人的救治流程，極大提高了急性胸痛病人的救治效率。國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》（國(guó)衛(wèi)基層函〔2019〕2號(hào)），提出以建立緊密型醫(yī)療共同體為手段，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性、可及性，以促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。瓊海市人民醫(yī)院胸痛中心嚴(yán)格按照《中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（2015年11月修訂）》^［15］相關(guān)要求，結(jié)合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源情況，建立緊密型醫(yī)療共同體，從而達(dá)到：1）顯著提升區(qū)域內(nèi)STEMI病人救治質(zhì)量；2）為STEMI病人提供快速診療通道，顯著提高了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)診效率、接診效率，短時(shí)間內(nèi)將非經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療基層醫(yī)院的STEMI病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)院，及時(shí)實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；3）區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密結(jié)合，充分借助網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)等實(shí)現(xiàn)診療信息共享，實(shí)現(xiàn)病人未到、信息先行；4）打破行政區(qū)劃限制，通過緊密型醫(yī)療共同體促進(jìn)區(qū)域內(nèi)有限的醫(yī)療資源再分配、整合，提高STEMI的整體效率、質(zhì)量。

“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”是STEMI救治的基本原則^［16-17］。因此，STEMI救治除了強(qiáng)調(diào)有效性外，需兼顧時(shí)效性。為了獲得更好的預(yù)后，需要嚴(yán)格控制各項(xiàng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)。本研究對(duì)比了兩組診療時(shí)間，結(jié)果顯示：研究組FMC-to-B、D-to-B、S-to-B、首份心電圖至確診時(shí)間均低于對(duì)照組。提示緊密型醫(yī)療共同體建立可縮短胸痛中心STEMI病人診療時(shí)間。分析原因可能是建立的緊密型醫(yī)療共同體可解決部分基層醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺的問題，診斷STEMI與上級(jí)醫(yī)院取得聯(lián)系，提供專業(yè)技術(shù)支持，確保診斷準(zhǔn)確、病人轉(zhuǎn)運(yùn)及時(shí)。病人轉(zhuǎn)運(yùn)同時(shí)經(jīng)由網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)診療信息共享，避免重復(fù)檢查，提前知曉病人病情、制定診療方案，極大縮短診療時(shí)間。歐陽敏等^［18］研究表明，基于醫(yī)聯(lián)體模式的胸痛中心救治體系對(duì)STEMI病人效果良好，能顯著縮短救治轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。

本研究還對(duì)比了兩組住院期間MACE發(fā)生情況、隨訪6個(gè)月MACE發(fā)生情況，結(jié)果顯示：研究組心力衰竭發(fā)生率、惡性心律失常發(fā)生率、心源性死亡率、心絞痛發(fā)生率均低于對(duì)照組；隨訪6個(gè)月MACE總發(fā)生率、再次血運(yùn)重建發(fā)生率均低于對(duì)照組。結(jié)果提示，緊密型醫(yī)療共同體建立可改善胸痛中心STEMI病人預(yù)后，減少M(fèi)ACE發(fā)生。胸痛中心STEMI病人良好預(yù)后主要得益于緊密型醫(yī)療共同體的建立，基層醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系緊密，方便將在基層醫(yī)院就診的STEMI病人及時(shí)送至有救治能力的上級(jí)醫(yī)院，使其接受最適宜的治療，為心肌再灌注治療贏得時(shí)間，及時(shí)控制病情，從而改善病人預(yù)后。

綜上所述，緊密型醫(yī)療共同體建立可縮短胸痛中心急性STEMI病人診療時(shí)間，減少M(fèi)ACE發(fā)生。

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（收稿日期：2023-04-12）

（本文編輯 薛妮）