摘要 目的：比較心房顫動冷凍消融與射頻消融兩種不同消融方式術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物使用劑量及有效性、安全性。方法：納入2021年1月—10月于首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院行經(jīng)導(dǎo)管消融治療的陣發(fā)性心房顫動病人60例，根據(jù)消融方式不同分為射頻消融組及冷凍消融組，每組30例。比較兩組術(shù)中使用鎮(zhèn)痛藥物枸櫞酸芬太尼的總劑量、術(shù)中癥狀、手術(shù)時間、并發(fā)癥等。結(jié)果：冷凍消融組使用枸櫞酸芬太尼的總劑量更少（P＜0.01），手術(shù)時間更短（P＜0.01），且頭痛、咳嗽的發(fā)生率高于射頻消融組（P＜0.05或P＜0.01），均實現(xiàn)了肺靜脈隔離，并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：心房顫動冷凍消融術(shù)中使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量較小，病人對冷凍消融產(chǎn)生的疼痛耐受程度更好。

關(guān)鍵詞 心房顫動；冷凍消融；射頻消融；芬太尼

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.20.022

作者單位 1.北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院）（北京 100700）；2.首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院（北京 100029）

通訊作者 吳煥林，E-mail：wuhuanlinboshi@aliyun.com

引用信息 玄昌波，楊士偉，潘國忠，等.陣發(fā)性心房顫動病人冷凍消融與射頻消融術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物使用劑量及有效性、安全性比較［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（20）：3767-3770.

心房顫動是臨床最常見的快速性心律失常之一，目前心房顫動經(jīng)導(dǎo)管消融治療的有效性和安全性已被大量臨床研究證實，在維持竇律、改善癥狀和生活質(zhì)量方面顯著優(yōu)于藥物治療。心房顫動導(dǎo)管消融根據(jù)能源不同，目前在臨床中應(yīng)用最多的主要分為射頻消融和冷凍消融，肺靜脈隔離（pulmonary vein isolation，PVI）是心房顫動導(dǎo)管消融治療的基石^［1-2］。心房顫動射頻消融及冷凍消融均對肺靜脈前庭等心臟部位產(chǎn)生損傷，從而產(chǎn)生疼痛感^［3］，病人因疼痛可能導(dǎo)致身體位置的移動，從而影響心房顫動導(dǎo)管消融手術(shù)的有效性和安全性，因此，心房顫動導(dǎo)管消融術(shù)中常常需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療^［4-5］。為保證心房顫動導(dǎo)管消融的安全有效，目前國內(nèi)較多中心在心房顫動消融術(shù)中采用靜脈泵入枸櫞酸芬太尼的方法鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，本研究總結(jié)了冷凍消融與射頻消融治療陣發(fā)性心房顫動病人術(shù)中應(yīng)用枸櫞酸芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜病人的臨床資料及術(shù)中、術(shù)后情況，比較兩種消融方法使用鎮(zhèn)痛藥物的劑量以及兩種消融方法的有效性及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院2021年1月—10月經(jīng)導(dǎo)管消融治療的陣發(fā)性心房顫動病人60例，射頻消融組及冷凍消融組各30例。納入標準：陣發(fā)性心房顫動診斷標準參考《心房顫動：目前的認識和治療建議（2021）》^［2］。入選病人均為有癥狀的陣發(fā)性心房顫動病人，經(jīng)抗心律失常藥物治療后效果不佳。排除標準：瓣膜性心房顫動、曾行心房顫動消融手術(shù)、先天性心臟病等或甲狀腺功能亢進等疾病引起的繼發(fā)性心房顫動病人。

1.2 方法

1.2.1 射頻消融組

病人平臥于導(dǎo)管床，常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺雙側(cè)股靜脈并成功置入冠狀竇電極，經(jīng)右股靜脈置入8.5F Swartz鞘至右心房，送入房間隔穿刺針，成功穿刺房間隔后置Swartz鞘于左心房內(nèi)，肝素化后在三維電生理標測系統(tǒng)指導(dǎo)下送入星形磁電雙定位導(dǎo)管（Pentaray導(dǎo)管）至左心房，建立左心房模型。建模結(jié)束后，使用導(dǎo)航星56孔冷鹽水灌注壓力監(jiān)測導(dǎo)管（ST-SF）行消融治療。消融模式：上限功率35 W，上限溫度43 ℃，冷鹽水灌注17 mL/min。手術(shù)終點為雙側(cè)肺靜脈傳入及傳出雙向阻滯。術(shù)后根據(jù)指南及病人臨床情況服用抗心律失常藥物及抗凝藥物等。

1.2.2 冷凍球囊消融組

病人平臥于導(dǎo)管床，常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺雙側(cè)股靜脈并成功置入冠狀竇電極及右心室電極，經(jīng)右股靜脈置入8.5F Swartz鞘至右心房，送入房間隔穿刺針，穿刺房間隔后置Swartz鞘于左心房內(nèi)，肝素化后行雙側(cè)肺靜脈造影。置換Swartz鞘為Flexcath鞘到左心房內(nèi)，送Achieve電極先后至左上、左下、右下、右上肺靜脈適當位置，記錄肺靜脈電位，28 mm冷凍球囊充氣后貼靠肺靜脈前庭，造影觀察肺靜脈開口封堵情況，確保封堵滿意后開始冷凍消融治療，消融左側(cè)肺靜脈起搏右心室電極防止迷走反射、消融右側(cè)肺靜脈時起搏膈神經(jīng)預(yù)防膈神經(jīng)損傷。手術(shù)終點為全部肺靜脈隔離。術(shù)后根據(jù)指南及病人臨床情況服用抗心律失常藥物及抗凝藥物等。

1.3 觀察指標

兩種消融方式術(shù)中均靜脈使用枸櫞酸芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。使用方法：取0.5 mg用生理鹽水稀釋至50 mL，持續(xù)靜脈泵入芬太尼1 μg /（kg·h），如果術(shù)中疼痛明顯，增加芬太尼至2 μg/（kg·h），房間隔穿刺完畢后開始給藥直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中備好呼吸機、簡易呼吸器以及麻醉意外搶救藥品。兩組病人術(shù)后根據(jù)指南及臨床情況給予相同抗凝、抗心律失常、預(yù)防左心房食道瘺等藥物治療方案。術(shù)中常規(guī)記錄兩種不同消融方式使用芬太尼的總劑量、手術(shù)時間、術(shù)中病人的癥狀表現(xiàn)等，術(shù)后常規(guī)復(fù)查心電圖并心電血壓監(jiān)測24 h，觀察有無心臟壓塞、膈神經(jīng)麻痹、假性動脈瘤、穿刺部位血腫、穿刺處動靜脈瘺、左心房食道瘺、肺靜脈狹窄等相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，符合正態(tài)分布采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布用兩個獨立樣本的非參數(shù)檢驗；定性資料比較采用χ²檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較

射頻消融組，男21例，女9例；年齡39～75（60.4±9.8）歲；體重（70.67±5.99）kg。冷凍消融組，男20例，女10例；年齡42～76（61.4±9.2）歲；體重（71.77±7.36）kg。兩組性別、體重、心房顫動時間、腦卒中風險評分（CHADS-VaSc評分）、左房前后徑等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 兩組術(shù)中使用枸櫞酸芬太尼使用劑量比較

射頻消融組芬太尼使用量為（0.27±0.31）mg，冷凍消融組芬太尼使用量為（0.11±0.30）mg，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.3 兩組手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組病人均成功配合完成心房顫動消融手術(shù)，兩種手術(shù)方式均實現(xiàn)肺靜脈電隔離即刻成功。射頻消融組平均手術(shù)時間長于冷凍消融組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；消融術(shù)中表現(xiàn)方面，兩組病人均有不同程度的胸痛癥狀，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），冷凍消融組頭痛、咳嗽癥狀明顯多于射頻消融組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。并發(fā)癥方面，兩組惡心嘔吐、呼吸抑制、穿刺部位血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤、膈神經(jīng)麻痹、心臟壓塞、心房食道瘺、迷走神經(jīng)反射、肺靜脈狹窄、死亡發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。兩組發(fā)生穿刺部位血腫的病人經(jīng)壓迫等對癥治療后血腫逐漸自行吸收。冷凍消融組1例假性動脈瘤病人經(jīng)壓迫治療后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

心房顫動是臨床常見的快速性心律失常之一，目前已經(jīng)證實經(jīng)導(dǎo)管消融治療心房顫動可以減少心房顫動的負荷，延長維持竇律的時間，提高病人生活質(zhì)量，降低腦卒中和死亡的發(fā)生率。肺靜脈隔離是心房顫動導(dǎo)管消融治療的基石^［1-2］。心房顫動導(dǎo)管消融根據(jù)能源不同，目前主流的能量選擇主要分為射頻消融和冷凍消融，射頻消融是利用射頻能量在左心房肺靜脈前庭部位進行一圈逐點的消融，從而實現(xiàn)肺靜脈與左心房的電隔離。冷凍消融是通過冷凍球囊封堵肺靜脈口，利用冷凍的方式使球囊貼靠的肺靜脈前庭部位造成連續(xù)的帶狀損傷，從而達到肺靜脈隔離^［2］。經(jīng)導(dǎo)管消融時病人需要保持身體平臥于手術(shù)臺上，無論是射頻消融還是冷凍消融均為心房部位的侵入性手術(shù)，因左心房分布大量的迷走神經(jīng)，尤其以4個肺靜脈口部及左房后壁分布最多，因此，兩種消融方式均可產(chǎn)生疼痛感^［6］，疼痛可能導(dǎo)致消融術(shù)中病人身體位置發(fā)生移動，導(dǎo)致心房解剖結(jié)構(gòu)的位置產(chǎn)生變化，從而影響到消融導(dǎo)管或球囊與消融灶之間的接觸面積和作用時間，降低消融治療的質(zhì)量，延長消融時間和透視時間；病人身體位置移動也可能導(dǎo)致導(dǎo)管移位，增加并發(fā)癥發(fā)生的可能性；另外術(shù)中疼痛也會顯著增加病人的焦慮及不適感，增加相同部位的消融次數(shù)，影響單次消融的效果，從而影響消融的成功率^［5］。因此，在心房顫動導(dǎo)管消融術(shù)中使用適當?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物十分必要，可以提高消融的成功率，降低消融相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風險。目前歐美國家多數(shù)中心主要在全身麻醉下完成心房顫動消融手術(shù)；在日本，大多數(shù)病人在清醒鎮(zhèn)靜麻醉或深度鎮(zhèn)靜麻醉下進行心房顫動導(dǎo)管消融，僅有0.5%的病人進行全身麻醉^［5，7］；在我國，由于手術(shù)量大以及麻醉科醫(yī)師的短缺，全身麻醉未廣泛應(yīng)用^［8］。既往有文獻報道，心房顫動消融術(shù)前及術(shù)中如果出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，可引起低氧血癥、高碳酸血癥、氣道阻塞、嚴重肺動脈高壓、冠狀動脈痙攣等并發(fā)癥以及增加左房食道瘺等嚴重并發(fā)癥的風險^［9-11］。目前國內(nèi)較多中心在心房顫動消融術(shù)中采用清醒鎮(zhèn)痛狀態(tài)下行導(dǎo)管消融治療，多采用芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥物。芬太尼為阿片受體激動劑，其鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的100～180倍，哌替定的500～1 000倍，同時有拮抗藥納洛酮，但是芬太尼鎮(zhèn)痛治療有惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制等常見不良反應(yīng)^［12-13］。本研究主要比較心房顫動導(dǎo)管消融兩種消融方式術(shù)中芬太尼的用量，因本研究樣本量相對較少，未觀察到芬太尼相關(guān)不良反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，冷凍消融組與射頻消融組相比使用更小的枸櫞酸芬太尼劑量，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。分析冷凍消融組芬太尼使用量少主要與以下幾方面有關(guān)：首先，冷凍消融組消融時間更短，既往多個臨床研究均發(fā)現(xiàn)，冷凍消融組手術(shù)總時間、左房內(nèi)操作時間明顯短于射頻消融組^［14］，本研究結(jié)果顯示，兩組消融時間比較差異有明顯統(tǒng)計學意義（P＜0.001），冷凍消融組手術(shù)時間明顯短于射頻消融組。目前國內(nèi)多數(shù)中心術(shù)中使用微量泵泵入芬太尼注射液鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，從這一方面看，手術(shù)時間越短，術(shù)中使用芬太尼等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的總劑量越少。其次，既往研究表明，病人對冷凍消融產(chǎn)生的疼痛有著更強的耐受性^［15］，兩種消融方式比較發(fā)現(xiàn)冷凍消融的疼痛程度較射頻消融更輕，推測這與兩種消融方式的原理不同相關(guān)，射頻消融是利用射頻能量主要進行逐點的消融，通過點與點的連接形成線，從而實現(xiàn)肺靜脈與左心房的電隔離，在每一點的消融過程中均可能有較強的疼痛感，尤其是在消融左房后壁迷走神經(jīng)分布更多的區(qū)域時產(chǎn)生疼痛更加明顯；冷凍消融是通過冷凍球囊封堵肺靜脈口使得球囊貼靠的肺靜脈前庭部位1次冷凍即可造成單根肺靜脈連續(xù)的環(huán)形帶狀損傷，目前指南推薦，封堵良好的情況下，單根肺靜脈隔離冷凍時間一般為180 s左右^［3］，冷凍消融過程中肺靜脈前庭接觸冷凍球囊的部位溫度在較短時間內(nèi)迅速下降，因此，冷凍消融產(chǎn)生疼痛的性質(zhì)及時間與射頻消融不同，病人對冷凍消融產(chǎn)生的疼痛具有更強的耐受性。本研究也發(fā)現(xiàn)冷凍消融組頭痛、咳嗽的發(fā)生率高于射頻消融組（P＜0.05）。兩種消融方式對病人因疼痛產(chǎn)生位置移動的要求可能不同，因為射頻消融需要依靠使用三維標測系統(tǒng)建立左心房模型，消融導(dǎo)管在已經(jīng)建立好的心房模型中進行操作，如果病人在術(shù)中因疼痛造成較大位置移動則會導(dǎo)致心房模型的失真，從而影響射頻消融的有效性及安全性，因此，射頻消融對術(shù)中疼痛的管理要求較高；而冷凍消融是在X線指導(dǎo)下實時觀察冷凍球囊在心房中的位置，可以根據(jù)情況X線透視下隨時調(diào)整導(dǎo)管的位置，病人因疼痛產(chǎn)生的位置移動對冷凍消融的效果及安全影響不大。本研究也有一定局限性，本研究為回顧性研究，病例入選方面可能存在偏倚，研究樣本量相對較少，可能需要更多的樣本量進一步總結(jié)規(guī)律。

綜上所述，陣發(fā)性心房顫動病人無論使用射頻消融方式還是冷凍消融的方式，術(shù)中均實現(xiàn)了肺靜脈完全隔離，達到了手術(shù)治療目的；心房顫動冷凍消融組比射頻消融組使用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物更少；冷凍消融組病人頭痛、咳嗽的發(fā)生率要高于射頻消融組；而在并發(fā)癥方面兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示心房顫動冷凍消融術(shù)與射頻消融術(shù)相比病人在術(shù)中具有更好的疼痛耐受性，心房顫動冷凍消融術(shù)可能需要更少的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用量的減少不會影響心房顫動冷凍消融術(shù)的有效性及安全性，可以避免大量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物帶來的不良反應(yīng)。

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（收稿日期：2023-06-15）

（本文編輯 王麗）