摘要 目的：探討多層螺旋CT（MSCT）、超聲心動(dòng)圖在心房顫動(dòng)病人評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2020年1月—2022年12月在河北中石油中心醫(yī)院治療的非瓣膜性心房顫動(dòng)病人112例作為病例組，竇性心律病人50例作為對(duì)照組，比較兩組MSCT和超聲心動(dòng)圖參數(shù)差異，同時(shí)分析病例組伴和不伴左心耳血栓病人MSCT和超聲心動(dòng)圖參數(shù)差異，以及MSCT診斷左心耳血栓的價(jià)值。結(jié)果：MSCT參數(shù)比較中，病例組左心房容積、左心耳容積、左心耳口部面積、左心耳口部長(zhǎng)徑和左心耳口部短徑分別為（120.05±21.84）mL、（11.12±3.38）mL、（284.45±65.54）mm²、（25.51±4.84）mm和（16.61±2.82）mm，明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較中，病例組心房總排空分?jǐn)?shù)、左心耳射血分?jǐn)?shù)、左心耳最大排空速度、左心耳最大充盈速度分別為（53.35±6.84）%、（52.26±8.81）%、（60.43±11.43）cm/s和（63.30±15.50）cm/s，明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），病例組左心耳口長(zhǎng)徑和短徑分別為（26.61±5.11）mm和（17.21±2.90）mm，明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。病例組伴左心耳血栓病人左心房容積、左心耳容積分別為（126.54±20.38）mL和（12.65±3.12）mL，明顯高于不伴左心耳血栓病人（P＜0.05）。病例組伴左心耳病人左房前后徑為（41.15±5.03）mm，明顯高于不伴左心耳血栓病人（P＜0.05），而心房總排空分?jǐn)?shù)、左心耳射血分?jǐn)?shù)、左心耳最大排空速度和左心耳最大充盈速度分別為（44.96±7.11）%、（42.26±5.21）%、（44.65±10.25）cm/s和（51.14±12.65）cm/s，明顯低于不伴左心耳血栓病人（P＜0.05）。MSCT診斷左心耳血栓的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為87.50%，91.25%，90.18%，80.00%和94.81%，MSCT與臨床診斷最終診斷一致性Kappa值為0.766（P＜0.001）。結(jié)論： MSCT、超聲心動(dòng)圖可評(píng)價(jià)心房顫動(dòng)病人左心房、左心耳相關(guān)參數(shù)指標(biāo)，同時(shí)MSCT對(duì)心房顫動(dòng)伴左心耳血栓的診斷效能較高，與超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果一致性較高。

關(guān)鍵詞 心房顫動(dòng)；多層螺旋CT；超聲心動(dòng)圖；左心耳血栓；診斷價(jià)值

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.20.023

基金項(xiàng)目 河北省廊坊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（No.2021013041）

作者單位 1.河北中石油中心醫(yī)院（河北廊坊 065000）；2.廊坊市第三人民醫(yī)院

通訊作者 郭文梅，E-mail：157623955@qq.com

引用信息 徐慧慧，王紅輝，郭文梅，等.多層螺旋CT、超聲心動(dòng)圖在心房顫動(dòng)病人評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（20）：3771-3775.

心房顫動(dòng)是臨床上發(fā)病率最高的持續(xù)性心律失常之一^［1］，心房顫動(dòng)時(shí)心房頻率可達(dá)300～600次/min，心房喪失收縮能力，腔內(nèi)血液瘀滯，容易引起血栓栓塞，嚴(yán)重者可致心力衰竭甚至心臟猝死^［2］。非瓣膜性心房顫動(dòng)（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）是心房顫動(dòng)中最常見(jiàn)的亞型，約占所有心房顫動(dòng)的87%^［3］。NVAF病人缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是普通人的5倍^［4］。研究表明，抗凝治療可顯著降低NVAF病人腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，然而抗凝治療的同時(shí)亦增加出血風(fēng)險(xiǎn)^［5］。因此，對(duì)NVAF發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估及準(zhǔn)確診斷房?jī)?nèi)血栓顯得尤為重要。經(jīng)食管超聲（transesophageal echocardiography，TEE）是評(píng)估左心耳功能、探查左心耳內(nèi)部結(jié)構(gòu)最常用的影像學(xué)方法，是目前公認(rèn)的診斷左心耳血栓的金標(biāo)準(zhǔn)^［6］。而TEE作為一種侵入性及創(chuàng)傷性檢查，病人對(duì)其耐受程度較差，臨床應(yīng)用具有一定局限性。多層螺旋CT（MSCT）具有高空間分辨率、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合形態(tài)重建成像，使其對(duì)心臟各房室血栓的檢測(cè)與定位成為可能。彩色多普勒超聲具有較高的時(shí)間和空間分辨力，在心臟疾病診斷中應(yīng)用廣泛。本研究通過(guò)對(duì)NVAF病人進(jìn)行MSCT與彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)，評(píng)估其對(duì)NVAF病人左心耳血栓的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究方法，選取2020年1月—2022年12月在河北中石油中心醫(yī)院治療的心房顫動(dòng)病人112例作為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）診斷符合《老年人非瓣膜性心房顫動(dòng)診治中國(guó)專家建議》^［7］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡≥60歲；3）在河北中石油中心醫(yī)院接受MSCT、超聲心動(dòng)圖檢查；4）病人及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有心肌病、肺源性心臟病等其他心臟?。?）合并肝、腎功能障礙及甲狀腺疾病等其他嚴(yán)重疾??；3）有胸廓畸形；4）有精神疾病史。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：KYLL-2021-05）。同時(shí)選取經(jīng)MSCT、超聲心動(dòng)圖檢查排除心房顫動(dòng)的竇性心律病人50例作為對(duì)照組，病例組和對(duì)照組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

1.2 MSCT檢查

所有病人均采用西門子SOMATOM Definition Flash CT進(jìn)行檢查。檢查前排除受檢者造影劑過(guò)敏情況，口服相關(guān)藥物確保心率60～90次/min。掃描前準(zhǔn)備工作完成后，協(xié)助病人取仰臥位，含服硝酸甘油片，同時(shí)指導(dǎo)病人在檢查期間配合屏氣，并與電極導(dǎo)聯(lián)、高壓注射器有效連接，采用回顧性電壓門控技術(shù)，單次呼吸末屏氣掃描，其屏氣時(shí)間保持在10～15 s，自氣管隆嵴上2 cm至心臟膈面實(shí)施掃描。在降主動(dòng)脈根部位確定感興區(qū)，其閾值為110～150 HU。選用碘附醇作為對(duì)比劑，初次掃描注射速度為5～6 mL/s，劑量為60～80 mL，隨后將40～50 mL 0.9%氯化鈉注射液注入，其注入速度為5～6 mL/s，同時(shí)行造影劑實(shí)時(shí)追蹤掃描，達(dá)到閾值后行CT掃描^［8］；初次掃描后將對(duì)比劑靜脈注射速率維持在0.1 mL/s，300 s后進(jìn)行延遲掃描，掃描過(guò)程中囑病人屏氣10 s，獲取圖像。在對(duì)病人掃描期間，需嚴(yán)格確保操作的規(guī)范性，同時(shí)操作者自身應(yīng)具備較高的操作經(jīng)驗(yàn)。圖像處理：掃描后將其數(shù)據(jù)傳至計(jì)算機(jī)，并由2名影像科醫(yī)生對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析。

1.3 超聲心動(dòng)圖檢查

采用Philip公司生產(chǎn)的IE33彩色多普勒超聲診斷儀，二維超聲探頭S5-1，頻率為1～5 MHz；多平面TEE探頭S7-2，頻率3.5～7.0 MHz。全部的受檢者在平靜狀態(tài)下接受檢查。病人取左側(cè)臥位，囑病人平靜呼吸，分別掃查左心長(zhǎng)軸切面、心底短抽切面、心尖四腔心切面、劍突下四腔心切面、胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸與短軸切面，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與 Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)分析組間指標(biāo)差異；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ²檢驗(yàn)分析組間指標(biāo)差異；左心耳血栓診斷以超聲心動(dòng)圖結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，一致性采用Kappa檢驗(yàn)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組左心房、左心耳MSCT參數(shù)比較

病例組左心房容積、左心耳容積、左心耳口部面積、左心耳口部長(zhǎng)徑和左心耳口部短徑明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.2 兩組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

病例組心房總排空分?jǐn)?shù)、左心耳射血分?jǐn)?shù)、左心耳最大排空速度、左心耳最大充盈速度明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；病例組左心耳口部長(zhǎng)徑和短徑明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；病例組和對(duì)照組左房前后徑、左房最大容積和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.3 病例組伴和不伴左心耳血栓MSCT參數(shù)比較

病例組伴左心耳血栓病人左心房容積、左心耳容積明顯高于不伴左心耳血栓病人（P＜0.05）；伴和不伴左心耳血栓病人左心耳口部面積、左心耳口部長(zhǎng)徑、左心耳口部短徑、左心耳嵴長(zhǎng)度和左心耳嵴寬度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表4。

2.4 病例組伴和不伴左心耳血栓病人超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

病例組伴左心耳血栓病人左房前后徑明顯高于不伴左心耳血栓病人（P＜0.05），而心房總排空分?jǐn)?shù)、左心耳射血分?jǐn)?shù)、左心耳最大排空速度和左心耳最大充盈速度明顯低于不伴左心耳血栓組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表5。

2.5 MSCT診斷左心耳血栓的價(jià)值

MSCT診斷左心耳血栓的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為87.50（28/32）、91.25%（73/80）、90.18%（101/112）、80.00%（28/35）和94.81%（73/77），MSCT與最終診斷一致性Kappa值為0.766（P＜0.001）。詳見(jiàn)表6。

3 討 論

NVAF是由折返性心電活動(dòng)引起的心房無(wú)序搏動(dòng)，可使心房的搏動(dòng)頻率達(dá)350次/min以上^［9-10］。心房顫動(dòng)時(shí)心房無(wú)效收縮，血液淤積，容易引起房?jī)?nèi)血栓形成^［11］。心房中血栓脫落后可隨血液循環(huán)流至全身各器官，導(dǎo)致腦梗死、肺栓塞等?？鼓穷A(yù)防心源性栓塞的重要方式，然而抗凝容易引起臟器出血，嚴(yán)重者甚至危及生命^［12］。研究證實(shí)左心耳的大小、形態(tài)以及左心耳血流速峰值等指標(biāo)是心房顫動(dòng)血栓栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素^［13］。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（trans-esophageal echocardiography，TEE）是近年發(fā)展起來(lái)的新型超聲技術(shù)，其特殊的食道探頭可以發(fā)射較高的頻率，測(cè)量左心耳的大小、形態(tài)以及左心耳血流速峰值，是目前診斷NVAF左心耳血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”^［14］。但經(jīng)食道超聲是一項(xiàng)類似胃鏡的侵入性檢查，部分病人會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈惡心感、食道痙攣，而且操作過(guò)程可能引起食道機(jī)械性損傷，病人往往不容易配合。因此，無(wú)創(chuàng)的輔助檢查仍是NVAF病人評(píng)估左心耳血栓的首選檢查。

本研究采用MSCT、超聲心動(dòng)圖對(duì)心房顫動(dòng)病人左心耳血栓情況進(jìn)行評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，MSCT檢查NVAF病人左心房容積、左心耳容積、左心耳口部面積、左心耳口部長(zhǎng)徑和左心耳口部短徑明顯高于非心房顫動(dòng)病人。提示發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)，左心房與左心耳擴(kuò)張，存在血液瘀滯情況。左心耳是左心房向前下延伸的彎曲、狹長(zhǎng)盲部，同左心房一樣具有獨(dú)立收縮泵血的功能，對(duì)于緩解左房壓力及保證心室充盈起至關(guān)重要的作用。心房顫動(dòng)時(shí)，心房跳動(dòng)頻率達(dá)300～600次/min，且雜亂無(wú)章，使上一次心房收縮泵血尚未完成便開始了下一輪心房舒縮活動(dòng)，從而使心房輔助泵的功能完全喪失，血液瘀滯在房?jī)?nèi)，引起左心房左心耳擴(kuò)張^［15］。研究表明，心房顫動(dòng)病人左心房心肌纖維化增多，導(dǎo)致心肌收縮力下降，最終引起左心房功能降低，出現(xiàn)左心房及左心耳擴(kuò)張^［16］。本研究對(duì)NVAF病人經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)的左心耳口部長(zhǎng)徑和短徑明顯高于非心房顫動(dòng)病人，而心房總排空分?jǐn)?shù)、左心耳射血分?jǐn)?shù)、左心耳最大排空速度、左心耳最大充盈速度低于非心房顫動(dòng)病人，這與MSCT檢查結(jié)果一致。左心耳血流動(dòng)力學(xué)改變是支持心房顫動(dòng)病人左心耳血栓形成的重要依據(jù)，超聲心動(dòng)圖可以實(shí)時(shí)測(cè)量左心耳運(yùn)動(dòng)及血流變化，可以較好呈現(xiàn)左心耳血流動(dòng)力變化。本研究結(jié)果表明，MSCT對(duì)心房顫動(dòng)病人心房總排空分?jǐn)?shù)、左心耳射血分?jǐn)?shù)、左心耳最大排空速度、左心耳最大充盈速度的檢測(cè)結(jié)果，與彩超一致，具有較好的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)價(jià)值。

本研究超聲心動(dòng)圖結(jié)果顯示，NVAF病人與非心房顫動(dòng)病人左房前后徑、左房最大容積和LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與CT結(jié)果存在差異。其原因可能是超聲心動(dòng)圖檢查受心房活動(dòng)以及血液循環(huán)狀態(tài)影響較大，心房顫動(dòng)病人快速無(wú)規(guī)則的心房舒縮，在測(cè)量時(shí)比較難以捕捉最大容積的聲像。此外，檢查結(jié)果也受超聲醫(yī)師手法以及病人體位配合程度的影響。

本研究結(jié)果顯示，MSCT檢測(cè)左心耳血栓病人左心房容積、左心耳容積增高。心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)快速無(wú)規(guī)則的心房收縮會(huì)使左心房及左心耳內(nèi)血液流動(dòng)方向紊亂、血液瘀滯，進(jìn)而容易形成左心房或左心耳血栓^［17］。本研究彩超檢測(cè)左心耳血栓也得到一致的結(jié)論，左心耳血栓病人左房前后徑明顯高于不伴左心耳血栓病人，而心房總排空分?jǐn)?shù)、左心耳射血分?jǐn)?shù)、左心耳最大排空速度和左心耳最大充盈速度明顯低于不伴左心耳血栓病人。心房顫動(dòng)時(shí)左心耳心肌發(fā)生絕對(duì)不規(guī)律且不充分的纖顫，此時(shí)左心耳失去了有效的收縮功能，左心耳運(yùn)動(dòng)不能完全排空腔內(nèi)血液，造成左心耳射血功能減低，引起左心耳內(nèi)徑、容積增大，左心耳射血分?jǐn)?shù)下降^［18］。這一結(jié)論與黃蔚蔚等^［19］研究結(jié)果一致。左心耳解剖結(jié)構(gòu)個(gè)體差異大， MSCT顯像通過(guò)斷層掃描及計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)可以得到左心耳的形態(tài)結(jié)構(gòu)，并對(duì)心耳解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行客觀測(cè)量。相較于彩超，其受脂肪、骨骼影響小，對(duì)左心耳解剖結(jié)構(gòu)顯示要明顯優(yōu)于彩超。MSCT不但可以測(cè)量左心耳容積、左心房容積，還可以精確地顯示左心耳口部面積、左心耳口部長(zhǎng)徑、左心耳口部短徑、左心耳嵴長(zhǎng)度和左心耳嵴寬度，這些參數(shù)對(duì)診斷左心耳血栓形成均有重要的價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，MSCT診斷左心耳血栓具有較高的靈敏度和特異度，準(zhǔn)確率較好，這與Guo等^［20］研究結(jié)果具有一致性，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，MSCT、超聲心動(dòng)圖可評(píng)價(jià)心房顫動(dòng)病人左心房、左心耳相關(guān)參數(shù)指標(biāo)，同時(shí)MSCT對(duì)心房顫動(dòng)伴左心耳血栓的診斷效能較高，與超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果一致性較高。

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（收稿日期：2023-05-12）

（本文編輯 王麗）