[摘 " 要] " 目的：比較豎脊肌平面阻滯（erector spine plane block， ESPB）與硬膜外阻滯（epidural block， EB）對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后炎性反應(yīng)、術(shù)后疼痛及胃腸功能的影響。方法：選擇2022年1月—2023年2月行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者80例，隨機(jī)均分為ESPB組和EB組。麻醉誘導(dǎo)前，ESPB組用0.5%羅哌卡因20 mL行ESPB，EB組于T7～8穿刺置管，用1%利多卡因+0.375%羅哌卡因行EB，術(shù)畢硬膜外腔注射0.125%羅哌卡因6 mL（內(nèi)含舒芬太尼10 μg）后拔除導(dǎo)管。兩組術(shù)后均予舒芬太尼患者自控靜脈鎮(zhèn)痛。比較誘導(dǎo)前（T1）、插管前（T2）、插管即刻（T3）、切皮（T4）、沖洗胸腔（T5）、術(shù)畢（T6）的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure， MAP）、心率（heart rate， HR）和去甲腎上腺素（norepinephrine， NE）、皮質(zhì)醇（cortisol， Cor）的濃度，比較T1、T6時(shí)的SpO2。檢測(cè)術(shù)前1 d（T0）、術(shù)后1 d（T7）、術(shù)后2 d（T8）的IL-6、TNF-α濃度。記錄術(shù)后6 h（T9）、12 h（T10）、24 h（T11）、48 h（T12）的視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale， VAS）評(píng)分和術(shù)后舒芬太尼用量。觀察術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及首次排便時(shí)間。結(jié)果：與EB組比較，ESPB組T1、T2、T4的MAP明顯升高，HR明顯降低（Plt;0.05）；T5、T6的NE、Cor明顯升高（Plt;0.05）；ESPB組T1、T6的SpO2無(wú)明顯變化（Pgt;0.05）；T7、T8的IL-6、TNF-α濃度明顯升高（Plt;0.05）；T10、T11的VAS評(píng)分和術(shù)后舒芬太尼用量明顯升高（Plt;0.05）；術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及首次排便時(shí)間明顯延長(zhǎng)（Plt;0.05）。結(jié)論：EB用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)可減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，降低阻滯后血壓，不影響SpO2，抑制術(shù)后炎性反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] " 豎脊肌平面阻滯；硬膜外阻滯；胸腔鏡；肺癌根治術(shù)

[中圖分類號(hào)] " R614.4 " " " " " " " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] " B " " " " " " " [文章編號(hào)] " 1674-7887（2024）01-0071-04

肺癌是我國(guó)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，胸腔鏡肺癌根治術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已成為肺癌的主要手術(shù)治療方法，然而其對(duì)應(yīng)激反應(yīng)與炎性反應(yīng)的影響不容忽視[1]。全身麻醉是該術(shù)式的主要麻醉方法，為抑制術(shù)中應(yīng)激和減輕術(shù)后疼痛，往往需要消耗較多阿片類藥物，而過(guò)多阿片類藥物可抑制循環(huán)功能、免疫功能和影響胃腸功能恢復(fù)。神經(jīng)阻滯可抑制外周痛覺信號(hào)上傳，減輕手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛，在胸腔鏡手術(shù)麻醉中廣泛應(yīng)用。豎脊肌平面阻滯（erector spine plane block， ESPB）是最近用于胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛的一種神經(jīng)阻滯方法，超聲引導(dǎo)下ESPB操作簡(jiǎn)單、效果確切、安全可靠，鎮(zhèn)痛效果和硬膜外阻滯（epidural block， EB）效果相當(dāng)[2]，ESPB的不良反應(yīng)少于EB[3]和胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block， TPVB）[4]。目前，關(guān)于ESPB與EB用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉的效果研究較少，為減輕不良應(yīng)激和炎性反應(yīng)，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片藥物需要量，促進(jìn)胃腸功能康復(fù)等，本研究擬對(duì)此進(jìn)行比較研究，為胸科手術(shù)麻醉提供參考。

1 " 資料與方法

1.1 " 一般資料 " 選擇江蘇省如東縣中醫(yī)院和如東縣人民醫(yī)院2022年1月—2023年2月在全身麻醉下行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為ESPB組和EB組。本研究獲得如東縣中醫(yī)院和如東縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批{批號(hào)：[2021]院倫審醫(yī)學(xué)第（42）號(hào)、2022003}，患者本人簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

1.2 " 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) " 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡55～75歲；性別不限；BMI 19～29 kg/m2；ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腦、腎、肝等臟器功能嚴(yán)重障礙；出凝血功能異常；穿刺部位感染；阻滯效果不佳或失?。痪致樗庍^(guò)敏；阻滯平面達(dá)不到T3～8；胃腸功能障礙或手術(shù)史；長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛藥物服用史；認(rèn)知功能異常；術(shù)中轉(zhuǎn)開胸或出現(xiàn)大出血等。

1.3 " 麻醉方法 " 術(shù)前不用藥，入室后監(jiān)測(cè)心電圖、SpO2、無(wú)創(chuàng)血壓（non invasive blood pressure， NBP），鼻導(dǎo)管吸氧1～2 L/min。局麻下行右頸內(nèi)靜脈、左橈動(dòng)脈穿刺置管，開放中心靜脈，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（central venous pressure， CVP）、有創(chuàng)血壓（invasive blood pressure， IBP）。麻醉誘導(dǎo)前，兩組分別行EB和超聲引導(dǎo)下ESPB操作。EB組行T7～8硬膜外腔穿刺置管、固定，注射1%利多卡因3 mL，觀察3～5 min無(wú)異常，注入1%利多卡因+0.375%羅哌卡因混合液5～10 mL，15 min后固定阻滯平面在T3～8，術(shù)中每隔1 h注射混合液6 mL，術(shù)畢注射0.125%羅哌卡因6 mL（內(nèi)含舒芬太尼10 μg）后拔除硬膜外導(dǎo)管。ESPB組行超聲引導(dǎo)下ESPB：患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，消毒、鋪單，采用6～13 MHz高頻探頭行正中矢狀位檢查，依據(jù)C7影像往下掃描到T5橫突，由表及里依次可見斜方肌、菱形肌、豎脊肌和橫突，旁開正中線3 cm，平面內(nèi)進(jìn)針，針尖達(dá)豎脊肌下層與橫突之間，回抽無(wú)腦脊液、血液等，注入20 mL 0.5%羅哌卡因，可見豎脊肌與橫突間距逐步擴(kuò)大。

麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.04～0.06 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、依托咪酯脂肪乳注射液0.3 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。行雙腔支氣管導(dǎo)管插管，纖支鏡定位準(zhǔn)確后行機(jī)械通氣，雙肺通氣：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～15次/min，吸∶呼=1∶2，吸入氧濃度為40%～60%，單肺通氣：潮氣量4～6 mL/kg，呼吸頻率12～15次/min，吸∶呼=1∶2，吸入氧濃度為80%～100%，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg。麻醉維持：丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min）、七氟烷0.5%～2%，間斷注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨3 mg，維持腦電雙頻指數(shù)在40～60。術(shù)中根據(jù)CVP補(bǔ)液，應(yīng)用麻黃堿或?yàn)趵貭柨刂破骄鶆?dòng)脈壓（mean arterial pressure， MAP）在基礎(chǔ)值的80%～120%，應(yīng)用阿托品或艾司洛爾控制心率（heart rate， HR）在60～90次/min。術(shù)畢采用舒芬太尼患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia， PCIA）行術(shù)后鎮(zhèn)痛：舒芬太尼3 μg/kg+托烷司瓊10 mg，生理鹽水稀釋至100 mL，背景速率2 mL/h，追加量1 mL，鎖定時(shí)間15 min，經(jīng)追加后5 min若視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale， VAS）評(píng)分＞3分，靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg。EB組不行硬膜外鎮(zhèn)痛，是為了保持兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的一致性，均采用PCIA。兩組術(shù)者均為胸外科同一主診組醫(yī)師，麻醉醫(yī)師均為技術(shù)操作熟練的高年資副主任醫(yī)師。

1.4 " 觀察指標(biāo) " （1）比較誘導(dǎo)前（T1）、插管前（T2）、插管即刻（T3）、切皮（T4）、沖洗胸腔（T5）、術(shù)畢（T6）的MAP、HR和去甲腎上腺素（norepinephrine， NE）、皮質(zhì)醇（cortisol， Cor）的濃度（抽取外周靜脈血5 mL，3 000 r/min離心，取上清液用ELISA法檢測(cè)NE、Cor）；（2）比較T1、T6的SpO2；（3）檢測(cè)術(shù)前1d（T0）、術(shù)后1 d（T7）、術(shù)后2 d（T8）的IL-6、TNF-α（抽取外周靜脈血5 mL，3 000 r/min離心，取上清液用ELISA法檢測(cè)）；（4）記錄術(shù)后6 h（T9）、12 h（T10）、24 h（T11）、48 h（T12）的VAS評(píng)分和術(shù)后舒芬太尼用量；（5）觀察術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及首次排便時(shí)間。

1.5 " 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 " 采用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計(jì)量資料以■±s表示，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（median， M）及四分位數(shù)間距（interquartile range， IQR）表示，組間比較采用U檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 " 結(jié) " " "果

2.1 " 兩組MAP、HR、NE、Cor比較 " 與EB組比較，ESPB組T1、T2、T4的MAP明顯升高，HR明顯降低（Plt;0.05）；T5、T6的NE、Cor明顯升高（Plt;0.05）；其余各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、NE、Cor比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.2 " 兩組SpO2比較 " 與EB組比較，ESPB組T1[（97.3±0.4）% vs （97.4±0.3）%]、T6[（99.4±0.3）% vs （99.5±0.2）%]的SpO2無(wú)明顯變化（Pgt;0.05）。

2.3 " 兩組IL-6、TNF-α濃度比較 " 與EB組比較，ESPB組T7、T8的IL-6、TNF-α濃度明顯升高（Plt;0.05）；T0的IL-6、TNF-α濃度無(wú)明顯變化（Pgt;0.05），見表3。

2.4 " 兩組鎮(zhèn)痛情況比較 " 與EB組比較，ESPB組T10、T11的VAS評(píng)分明顯升高（Plt;0.05）；T9、T12的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。EB組術(shù)后舒芬太尼用量為（208.6±7.6） μg，明顯低于ESPB組的（241.5±8.4） μg（Plt;0.05）。

2.5 " 兩組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及首次排便時(shí)間比較 " 與EB組比較，ESPB組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及首次排便時(shí)間明顯延長(zhǎng)（Plt;0.05），見表5。

3 " 討 " " "論

全身麻醉是胸腔鏡肺癌根治術(shù)的主要麻醉方式，胸腔鏡手術(shù)雖較開胸手術(shù)創(chuàng)傷小，但術(shù)中操作、胸腔沖洗及術(shù)后引流管刺激等仍產(chǎn)生較強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)炎性因子釋放，影響術(shù)后康復(fù)。神經(jīng)阻滯輔助全身麻醉用于胸腔鏡肺部手術(shù)可減少術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼等的用量，并能提供更優(yōu)的PCIA鎮(zhèn)痛效果[5-7]，但對(duì)于麻醉效果（術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后胃腸功能等）的比較研究相對(duì)較少。ESPB操作較TPVB簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，術(shù)后鎮(zhèn)痛較優(yōu)。EB是傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯方法，常復(fù)合全身麻醉用于胸部手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)EB麻醉效果優(yōu)于ESPB。

神經(jīng)阻滯能減輕手術(shù)操作、肺臟牽拉、疼痛等引起的應(yīng)激反應(yīng)，提高麻醉效果，但不同的神經(jīng)阻滯方法有其相應(yīng)特點(diǎn)。胸段EB屬高位EB，其平面達(dá)T4～8，相應(yīng)交感神經(jīng)被阻滯可引起血容量相對(duì)不足，而ESPB僅阻滯T4～8的脊神經(jīng)，不引起循環(huán)波動(dòng)[10]。故與EB組比較，ESPB組T1、T2、T4的MAP明顯升高，HR明顯降低，而兩組在T3、T5、T6的MAP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能與應(yīng)激反應(yīng)大，EB組患者的心臟功能有效代償所致，提示ESPB可產(chǎn)生與EB相同的鎮(zhèn)痛效果，有效抑制術(shù)中不良應(yīng)激，但具有循環(huán)功能影響小的優(yōu)點(diǎn)。NE、Cor是反映應(yīng)激反應(yīng)的激素，敏感程度高于血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，其水平越高提示應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)。本研究ESPB組T5、T6的NE、Cor較EB組的明顯升高，說(shuō)明ESPB并不能有效抑制沖洗胸腔和術(shù)畢時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，也提示EB較ESPB更能改善全身麻醉效果。S.M.JUNG等[11]亦證實(shí)，胸科手術(shù)深麻醉時(shí)術(shù)中操作可引起NE、Cor水平升高，但血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)未出現(xiàn)明顯差異，本研究結(jié)果與之一致。

術(shù)后炎性反應(yīng)、疼痛是麻醉關(guān)注的重要內(nèi)容，直接影響患者康復(fù)，皮膚切口、CO2氣腹刺激、肺組織切除、胸腔引流管等是其重要影響因素[12]。本研究表明，與EB組比較，ESPB組T7、T8的IL-6、TNF-α濃度明顯升高，ESPB組T10、T11的VAS評(píng)分明顯升高，且EB組術(shù)后舒芬太尼用量明顯低于ESPB組，說(shuō)明EB較ESPB更能減輕術(shù)后炎性反應(yīng)、疼痛，減少舒芬太尼用量。ESPB在T5橫突水平將20 mL 0.5%羅哌卡因注入豎脊肌間隙后向上、下擴(kuò)散，可阻斷T3～9脊神經(jīng)，亦可擴(kuò)散至胸椎旁，減輕內(nèi)臟疼痛，可減少術(shù)中麻醉藥用量，減輕術(shù)后疼痛，超聲引導(dǎo)下操作安全、方便。M.FORERO等[13]發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下ESPB局麻藥阻滯范圍與容量關(guān)系密切，20 mL 0.5%羅哌卡因可阻滯T3～9脊神經(jīng)。故本研究選擇羅哌卡因濃度為0.5%，容量為20 mL。EB可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管持續(xù)或間斷注藥，維持良好的脊神經(jīng)阻滯平面，提供滿意的感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、交感神經(jīng)阻滯，改善全身麻醉效果，減輕術(shù)后炎性反應(yīng)及疼痛。EB操作難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，有脊髓損傷、全脊麻、硬膜外血腫等并發(fā)癥，單次注藥的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果并不優(yōu)于TPVB[14]，而ESPB的鎮(zhèn)痛效果好于TPVB。這與本研究結(jié)果不一致，原因可能是本研究EB技術(shù)操作為高年資醫(yī)師，術(shù)中間斷硬膜外注射局麻藥，可提供持續(xù)的阻滯效果。本研究中，ESPB組的術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及首次排便時(shí)間較EB組明顯延長(zhǎng)，提示EB改善了胃腸道功能的恢復(fù)。手術(shù)、疼痛、肺臟切除等均是強(qiáng)烈應(yīng)激源，刺激交感神經(jīng)興奮，抑制胃腸神經(jīng)活性，而麻醉藥物、炎性反應(yīng)等促進(jìn)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，延緩胃腸道功能恢復(fù)。EB組更好地抑制應(yīng)激反應(yīng)，減輕交感活性，抑制炎性反應(yīng)，減少麻醉藥物需要量等，可能是促進(jìn)胃腸功能康復(fù)的原因。W.Z.SHI等[15]認(rèn)為，EB復(fù)合全身麻醉可提供較優(yōu)的鎮(zhèn)痛效果，抑制交感神經(jīng)活性，促進(jìn)迷走神經(jīng)興奮，擴(kuò)張腹腔臟器血管，改善其血流，還能提供充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛，促進(jìn)早期活動(dòng)，從而加速胃腸道功能恢復(fù)。但也有觀點(diǎn)[16]認(rèn)為，腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)中應(yīng)用EB和ESPB在影響首次排便時(shí)間方面差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究有一定的局限性：（1）ESPB僅在誘導(dǎo)前給藥，未持續(xù)給藥，而EB術(shù)中間斷給藥，術(shù)畢亦給1次鎮(zhèn)痛劑量，可能存在神經(jīng)阻滯時(shí)效不一致而影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。（2）選擇MAP、HR、NE、Cor等應(yīng)激指標(biāo)作為術(shù)中麻醉效果較為單一，若增加麻醉藥需要量、血管活性藥物劑量等更優(yōu)。（3）未涉及多中心研究，研究樣本量不多，需進(jìn)一步拓展研究。

綜上所述，EB用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)可減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，不影響呼吸功能，抑制術(shù)后炎性反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥需要量，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，其效果優(yōu)于ESPB，但EB可引起阻滯后血壓下降，需引起臨床注意。

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[收稿日期] 2023-10-12