摘" " 要" " 目的" " 分析卵巢幼年型粒層細(xì)胞瘤（JGCT）的超聲圖像及病理特征。方法" " 選取我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的JGCT患者4例，總結(jié)其超聲圖像特征及病理表現(xiàn)。結(jié)果" " 4例患者病灶超聲均表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則的囊實(shí)性包塊，其囊性部分多發(fā)分隔，囊壁光滑，未見(jiàn)血流信號(hào)，最大徑均gt;6 cm；實(shí)性部分呈不均勻高回聲，可見(jiàn)較豐富的血流信號(hào)及低阻動(dòng)脈頻譜，阻力指數(shù)≤0.5。4例患者均伴有不同程度腹腔積液，2例伴有胸腔積液，1例伴有心包腔積液，積液均透聲好；3例表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚。病理檢查示JGCT由顆粒細(xì)胞彌漫增生形成，同時(shí)伴新生血管生成，囊性成分與濾泡樣結(jié)構(gòu)的模式有關(guān)。結(jié)論" " JGCT超聲表現(xiàn)多樣，巨大囊實(shí)性占位伴多發(fā)分隔、多合并漿膜腔積液為其特征性表現(xiàn)。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查；幼年型粒層細(xì)胞瘤，卵巢；病理特征

［中圖法分類(lèi)號(hào)］R445.1" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Ultrasonographic features and pathological characteristics of ovarian juvenile granulosa cell tumors

YANG Xiuling，HUANG Jiayan，LEI Yang，LU Qiang

Department of Ultrasound，Shanxi Children’s Hospital，Taiyuan 030000，China

ABSTRACT" " Objective" " To analyze the ultrasonographic features and pathological characteristics of ovarian juvenile granulosa cell tumors（JGCT）.Methods" " Four cases of JGCT confirmed by surgical pathology in our hospital were collected，the ultrasonographic features and pathological characteristics were summarized.Results" " In all 4 cases，ultrasound showed clear boundary，regularly shaped cystic-solid masses with multiple septa in the cystic portion，smooth cyst wall，and no blood flow signal.The maximum diameter of the masses was gt;6 cm.The solid component exhibited heterogeneous high echogenicity with rich blood flow signals and a low-resistance arterial spectrum，with a resistance index of ≤0.5. 4 cases had ascites with different degree，2 cases had pleural effusion，and 1 case had pericardial effusion，with all types of effusions showed good acoustic transmission.3 cases showed endometrial thickening.Pathological examination showed diffuse proliferation of granulosa cells with neovascularization，and the cystic components displayed a follicular-like structure.Conclusion" " JGCT presents diverse ultrasonographic features.The characteristic findings include a large cystic-solid mass with multiple septa and associated polyserous cavity effusions.

KEY WORDS" " Ultrasonography；Juvenile granulosa cell tumors，ovarian；Pathological characteristics

卵巢粒層細(xì)胞瘤是一種少見(jiàn)的卵巢性索-間質(zhì)腫瘤，約占所有卵巢性索-間質(zhì)腫瘤的40%，根據(jù)患者年齡及臨床病理表現(xiàn)可分為成年型粒層細(xì)胞瘤和幼年型粒層細(xì)胞瘤（juvenile granulosa cell tumors，JGCT），其中JGCT僅占卵巢粒層細(xì)胞瘤的5%［1］。研究［2］報(bào)道80%的JGCT患者于嬰幼兒及青少年期發(fā)病，JGCT大多局限于單側(cè)發(fā)病，手術(shù)為其主要治療方法，其中國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）Ⅰ期患者預(yù)后較好，而中晚期（FIGO Ⅱ～Ⅳ期）患者多伴有卵巢外轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良，因此早期診斷對(duì)于患者治療方式的選擇及預(yù)后均有重要意義。臨床JGCT無(wú)特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，多種影像學(xué)檢查如超聲、CT、MRI均可表現(xiàn)為多發(fā)分隔囊性占位、囊實(shí)性腫塊、單房囊性腫塊等［3-4］，目前針對(duì)JGCT超聲診斷的相關(guān)報(bào)道極少。為了增強(qiáng)超聲醫(yī)師對(duì)JGCT的認(rèn)識(shí)，本研究回顧性分析我院4例JGCT患者超聲和病理檢查資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2013年6月至2023年6月我院經(jīng)手術(shù)病理確診的JGCT患者4例，均為女性，年齡6～17歲，其中3例為青春期，1例為青春前期；臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹，其中3例表現(xiàn)為陰道出血，1例表現(xiàn)為陰道分泌物增多；1例表現(xiàn)為肥胖、體毛增多。4例血清糖類(lèi)抗原125和雌二醇均升高，1例睪酮升高，2例血清甲胎蛋白升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲圖像質(zhì)量不佳；②臨床資料不完整。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，為回顧性研究故免除患者家屬知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Philips EPIQ7、iU22彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣及線陣探頭，頻率分別為1～5 MHz、5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)超聲獲取病灶最大徑、回聲、邊界、形態(tài)、實(shí)性成分占比、血流信號(hào)、阻力指數(shù)（RI）等。血流分級(jí)采用Adler半定量法［5］，分為0級(jí)（無(wú)血流）、1級(jí)（1～2 處點(diǎn)狀血流）、2 級(jí)（2 ～3處小血管或1條主要血管）、3級(jí)（4條以上血管或血管之間相互交通、交織成網(wǎng)）。由兩名具有5年以上婦科診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師在雙盲條件下對(duì)圖像進(jìn)行分析，如意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)與另一具有10年及20年以上婦科診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師商量決定。

2.病理檢查及術(shù)后隨訪：4例患者均于我院行單側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)，所有標(biāo)本均進(jìn)行病理學(xué)及免疫組化檢查，對(duì)其進(jìn)行FIGO分期，隨訪其術(shù)后情況。

結(jié)" 果

一、超聲表現(xiàn)

4例病灶最大徑均gt;6 cm，其中2例最大徑達(dá)20 cm；超聲表現(xiàn)均為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則的囊實(shí)性包塊，其囊性部分多發(fā)分隔，囊壁光滑，未見(jiàn)血流信號(hào)，其中1例表現(xiàn)為以囊性為主，較大囊腔可見(jiàn)多發(fā)分隔，囊腔透聲欠佳，可見(jiàn)細(xì)弱回聲漂浮，實(shí)性部分病灶呈島樣分布（圖1A、B）；1例表現(xiàn)為以實(shí)性為主，實(shí)性部分可見(jiàn)鈣化灶；2例呈海綿狀囊實(shí)性改變（圖1C）。4例實(shí)性部分均為不均勻高回聲，內(nèi)部均可探及0～3級(jí)血流信號(hào)（圖1A、C）及低阻動(dòng)脈頻譜，RI≤0.5；囊壁均未探及血流信號(hào)，囊性部分囊壁均光滑，未見(jiàn)乳頭狀突起；4例患者均伴有不同程度腹腔積液，2例伴有胸腔積液，1例伴有心包腔積液，積液均透聲好；3例表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚。

二、術(shù)后隨訪情況及病理結(jié)果

4例患者均于我院行單側(cè)卵巢及輸卵管切除術(shù)，其中3例為右側(cè)，1例為左側(cè)；隨訪時(shí)間8～84個(gè)月，術(shù)后2例FIGOⅠa期，均未行輔助化療，隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移；2例FIGOⅠc2期，其中1例合并梅格斯綜合征；2例腫瘤均破裂，其中1例行輔助化療，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，另1例未行輔助化療者術(shù)后5個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移并再次行手術(shù)切除，術(shù)后進(jìn)行輔助化療。

術(shù)后病理結(jié)果顯示，腫瘤主要由大量顆粒細(xì)胞彌漫增生形成，腫瘤細(xì)胞被纖維間隔分隔，4例均表現(xiàn)為新生血管，可見(jiàn)大小不等的濾泡樣結(jié)構(gòu)，呈彌漫、片狀或結(jié)節(jié)狀排列，濾泡中央充滿嗜堿性分泌物，局灶伴出血，核分裂易見(jiàn)，瘤細(xì)胞體積小，3例表現(xiàn)為胞漿豐富，嗜酸、透亮（圖1D～F）；2例表現(xiàn)為小管囊樣結(jié)構(gòu)，散在分布；1例表現(xiàn)為多灶性鈣化。免疫組化結(jié)果顯示，4例均表現(xiàn)為calretinin（+），inhibin-a（+）；1例表現(xiàn)為WT1（±），2例表現(xiàn)為WT1（+），1例未查；2例表現(xiàn)為CD99（+）；2例表現(xiàn)為CD56（+）。

討" 論

JGCT是一種少見(jiàn)的卵巢性索-間質(zhì)腫瘤，主要發(fā)生于嬰幼兒及青少年，臨床JGCT患者多以腹痛、腹部腫塊、性早熟癥狀就診，也有患者以單純腹水就診，由于患者生理及心理特殊性，極少進(jìn)行婦科相關(guān)檢查，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤體積已較大，并多伴盆腹腔積液，部分腫瘤會(huì)發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)進(jìn)而表現(xiàn)為急腹癥就診。研究［6］發(fā)現(xiàn)10%的患者會(huì)出現(xiàn)出血及腫瘤破裂而誘發(fā)急腹癥，較其他卵巢腫瘤更為常見(jiàn)。手術(shù)為JGCT主要治療方式，術(shù)后是否接受輔助化療目前仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究2例患者發(fā)生腫瘤破裂，其中1例于術(shù)后5個(gè)月發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移灶。因此，早期明確診斷并及時(shí)手術(shù)治療是減少患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的主要方法。超聲具有便捷、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，不僅能提供包括卵巢囊實(shí)性占位及漿膜腔積液等重要影像學(xué)特征，而且可用術(shù)前評(píng)估及術(shù)后隨訪。本研究回顧性分析4例JGCT患者超聲圖像特征，并結(jié)合病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析，旨在為臨床早期診斷提供參考。

世界衛(wèi)生組織將4～7歲定義為靜止期，8～10歲定義為青春前期，gt;10～19歲定義為青春期。正常生理狀態(tài)下靜止期子宮生長(zhǎng)緩慢，超聲表現(xiàn)無(wú)內(nèi)膜回聲顯示，青春前期逐漸出現(xiàn)內(nèi)膜回聲，而青春期子宮形態(tài)及大小接近成人，子宮內(nèi)膜隨月經(jīng)周期性變化，厚度常為5～12 mm［7-8］。研究［9］表明約82%的青春前期JGCT患者表現(xiàn)為性早熟癥狀，包括陰毛增加、陰道出血、乳房增大和骨齡提前等，本研究納入樣本量小，僅1例患者處于青春前期，臨床癥狀為出現(xiàn)血性分泌物。分析該類(lèi)患兒性早熟癥狀的發(fā)生機(jī)制可能是JGCT（尤其是實(shí)性部分）主要由顆粒細(xì)胞構(gòu)成，其具有分泌雌激素的生理特性。本研究中3例表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，原因?yàn)樽訉m內(nèi)膜含有雌激素受體，可對(duì)循環(huán)內(nèi)雌激素產(chǎn)生反應(yīng)，既往研究［10］報(bào)道子宮內(nèi)膜厚度是雌激素狀態(tài)的生物學(xué)標(biāo)志物，故發(fā)現(xiàn)青少年卵巢巨大囊實(shí)性占位的同時(shí)需對(duì)子宮進(jìn)行詳細(xì)掃查，避免漏誤診。研究［11-12］發(fā)現(xiàn)雄激素升高與顆粒細(xì)胞芳香化酶表達(dá)的局部缺陷和間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生睪酮的能力有關(guān)，因此JGCT患者常伴有男性化特征表現(xiàn)，異常雄激素分泌可能是JGCT發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。本研究中有1例患者睪酮升高，并表現(xiàn)為超重及多毛的體征。

研究［13］發(fā)現(xiàn)JGCT表現(xiàn)出多種組織學(xué)模式，最常見(jiàn)的模式是大濾泡狀排列，濾泡大小不一，內(nèi)含嗜酸性分泌物，其他組織結(jié)構(gòu)模式包括片狀、巢狀、索狀、微囊性模式、管狀囊性及微濾泡狀排列，濾泡結(jié)構(gòu)內(nèi)的出血較常見(jiàn)，本研究4例病灶的病理表現(xiàn)與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。Kim等［14］研究發(fā)現(xiàn)JGCT超聲顯示的囊實(shí)性腫瘤在病理上對(duì)應(yīng)顆粒細(xì)胞的大囊狀和其他小濾泡模式。囊性部分形成主要與以大濾泡和微濾泡為主的顆粒細(xì)胞形成的小囊性間隙的融合密切有關(guān)，囊壁由顆粒細(xì)胞覆蓋，實(shí)性部分由具有多種小濾泡模式的顆粒細(xì)胞組成；超聲顯示的海綿狀外觀在病理上對(duì)應(yīng)顆粒細(xì)胞彌漫性增生，本研究認(rèn)為不均勻回聲和海綿狀外觀為JGCT的特征性超聲表現(xiàn)，腫瘤實(shí)性部分回聲不均取決于相關(guān)的出血、壞死或纖維化；超聲顯示的實(shí)性為主病灶在病理上對(duì)應(yīng)顆粒細(xì)胞的彌漫性增生，無(wú)囊性變或出血性改變。本研究4例JGCT實(shí)性部分RI為0.40～0.50，研究［15］報(bào)道RIlt;0.5是惡性卵巢腫瘤的標(biāo)志，反映了腫瘤新生血管生成情況，因此可將RI作為診斷該病的一項(xiàng)常用指標(biāo)。Van Holsbeke 等［16］研究描述了2種超聲模式可用于識(shí)別粒層細(xì)胞瘤。第1種模式是較大、單純實(shí)性腫塊，實(shí)性組織回聲不均勻；第2種模式是較大、多房囊實(shí)性腫塊，伴有囊液混合或低回聲，包含大部分實(shí)性組織，較少包含乳頭狀突起，囊性部分通常包含大量小腔，使腫瘤具有典型的“瑞士奶酪”外觀，2種模式的腫塊均傾向于中至高度血管化。而JGCT因具有不同的組織病理學(xué)特征，因此具有不同的超聲模式。本研究雖然僅納入4例患者，但也表現(xiàn)出上述2種模式。

綜上所述，JGCT超聲表現(xiàn)呈多樣性，巨大囊實(shí)性占位伴多發(fā)分隔、多合并漿膜腔積液為其特征性表現(xiàn)。

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（收稿日期：2024-06-19）