一、前言

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深化，成本管理成為推動公立醫(yī)院運營效率提升和高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一系列政策文件的出臺，如《國務院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》和《國務院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》，均將成本核算與控制置于重要位置。特別是財政部頒布的《事業(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院》以及國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，為公立醫(yī)院的成本核算與歸集提供了明確的指導原則，并強調(diào)滿足內(nèi)外部管理對于成本信息精細化需求的緊迫性。因此，無論是政策要求還是公立醫(yī)院自身發(fā)展的內(nèi)在需求，推行科學、精細化的成本管理策略都顯得尤為關(guān)鍵和緊迫[1]。

二、公立醫(yī)院成本管理的特征

（一）數(shù)據(jù)采集要求高

公立醫(yī)院成本管理的重要特性在于其對成本數(shù)據(jù)收集環(huán)節(jié)的嚴格要求，既關(guān)注數(shù)據(jù)的精確性，也強調(diào)數(shù)據(jù)的即時性。公立醫(yī)院需運用高效的數(shù)據(jù)分析工具，特別是大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對運營過程中產(chǎn)生的海量數(shù)據(jù)進行全面收集、系統(tǒng)整理和深度剖析，以確保能夠迅速且準確地捕捉醫(yī)院各項成本的變動情況，為決策提供翔實、精確的成本數(shù)據(jù)支持。

（二）建模要求高

成本管理的核心在于運用統(tǒng)計與分析方法，全面而真實地展現(xiàn)公立醫(yī)院成本狀況，并基于此制定有效的管理策略。在此過程中，構(gòu)建科學合理的成本管理模型至關(guān)重要。該模型需充分融合政策導向、市場環(huán)境變化等多方面因素，依托信息技術(shù)手段，深入洞察成本管理中的根本性問題，推動成本管理向精細化方向發(fā)展。

（三）強調(diào)過程管理

成本管理的最終目標在于識別并改進成本結(jié)構(gòu)中的不合理環(huán)節(jié)，通過精細化的管理手段實現(xiàn)對成本的有效管控。這一過程強調(diào)對醫(yī)療服務流程的深度理解與分析，要求對各部門工作流程進行細致劃分與審視，以識別并改進成本控制中的薄弱環(huán)節(jié)。全面預算管理作為關(guān)鍵工具，通過實施嚴格的預算控制機制，對各部門費用支出實施動態(tài)監(jiān)測與適時調(diào)整，持續(xù)減少不必要的開支，最終達到降低整體成本、提升運營效能的目標。

三、公立醫(yī)院精細化成本管理的重要意義

（一）增強醫(yī)療成本管控能力

公立醫(yī)院擁有多元化的資金來源，如政府財政資助、醫(yī)療服務收費以及特定項目的額外收入等。不同經(jīng)濟活動促使公立醫(yī)院探索更為有效的成本削減途徑，以應對醫(yī)療改革深化和醫(yī)療費用控制日益嚴格的要求。在限制“高額處方”和嚴格監(jiān)管人均醫(yī)療支出的背景下，公立醫(yī)院必須實施精細化的內(nèi)部管理，加強成本控制，以確保運營效率和收益的穩(wěn)定提高。

（二）實現(xiàn)資源最優(yōu)配置

公立醫(yī)院在涉及基礎(chǔ)設(shè)施擴建、高端醫(yī)療設(shè)備引進、技術(shù)創(chuàng)新以及人才招募等重大投資時，需要經(jīng)過嚴謹?shù)目尚行栽u估，并廣泛征求專家意見。這些決策流程旨在確保公立醫(yī)院資源得到最為合理、高效的配置，從而最大化資源的利用價值，推動醫(yī)院整體運營的高效化和最優(yōu)化。

四、公立醫(yī)院精細化成本管理存在的問題

（一）管理基礎(chǔ)薄弱

公立醫(yī)院在推行精細化成本管理時存在管理基礎(chǔ)薄弱問題。管理層對成本管理的忽視尤為突出，關(guān)注點主要聚焦于醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度，而對成本管理的關(guān)注相對不足。這種現(xiàn)象導致公立醫(yī)院在成本管理上的投入不足，缺乏全面的規(guī)劃和系統(tǒng)的措施[2]。

（二）數(shù)據(jù)核算精準度不足

由于部分公立醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)不完善，導致核算數(shù)據(jù)存在偏差。具體來說，HIS、物流、財務等系統(tǒng)之間缺乏有效整合與協(xié)同，使得成本核算數(shù)據(jù)的獲取和驗證變得異常復雜。更為關(guān)鍵的是，部分公立醫(yī)院在核算過程中未能運用科學、先進的工具和方法，導致核算細致度不足，難以真實、詳盡地反映醫(yī)院的成本狀況。

（三）管理方法落后

部分公立醫(yī)院在成本管理上缺乏前沿的管理理念和手段，仍然沿用傳統(tǒng)的核算與控制方法，難以適應現(xiàn)代醫(yī)院管理的需求。具體而言，一些公立醫(yī)院在成本核算時只聚焦直接成本，忽視間接成本，導致核算結(jié)果存在片面性。

（四）耗材管理不規(guī)范

公立醫(yī)院在耗材管理上存在不規(guī)范的問題。一些公立醫(yī)院在耗材采購、存儲、使用等環(huán)節(jié)缺乏標準化的操作流程和嚴格的管理制度，導致耗材出現(xiàn)過度使用和浪費的現(xiàn)象。例如，在耗材采購過程中可能出現(xiàn)價格不透明、質(zhì)量不穩(wěn)定等問題，在耗材存儲和使用過程中可能出現(xiàn)數(shù)量不匹配、信息記錄不齊全等問題。此外，一些公立醫(yī)院在耗材的信息化管理上也存在明顯不足，未采取有效的技術(shù)手段來實時監(jiān)控和追蹤耗材的使用情況。同時，部分公立醫(yī)院在耗材的成本核算與控制上缺乏有效的策略和方法，使得耗材成本難以得到有效的管理和控制[3]。

五、公立醫(yī)院實施精細化成本管理的策略

（一）建立成本管理基礎(chǔ)保障體系

1.組織保障

公立醫(yī)院在構(gòu)建成本管理體系時，需通過頂層設(shè)計，精心構(gòu)筑三級組織架構(gòu)，即“成本戰(zhàn)略決策層（成本戰(zhàn)略指導委員會）－成本管理執(zhí)行層（成本管理中心）－科室成本執(zhí)行層（科室成本責任組）”。成本戰(zhàn)略決策層由醫(yī)院高層領(lǐng)導主導，院長擔任主席，總會計師擔任副主席，各副院長及關(guān)鍵部門主管共同參與，主要職責是全面規(guī)劃和指導公立醫(yī)院的成本管理工作，明確各部門的職責邊界，并審議成本管理戰(zhàn)略及相關(guān)制度。成本管理執(zhí)行層以財務部門為核心，由總會計師直接領(lǐng)導，負責成本管理制度的制定、流程設(shè)計以及成本核算、分析、監(jiān)控和評估的具體實施?？剖页杀緢?zhí)行層在科室負責人的指導下設(shè)立成本核算專員，負責貫徹成本管理措施，收集并上報科室成本數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的準確性和時效性。

2.制度保障

公立醫(yī)院在成本管理方面要進行全面的制度標準化建設(shè)。首先，明確成本管理各崗位的職責和權(quán)限，對成本產(chǎn)生的源頭、收集責任、收集方式、數(shù)據(jù)標準、報送周期、管理職責以及評估要求等進行細致梳理。其次，建立成本監(jiān)控和評估機制，定期對成本數(shù)據(jù)進行深入分析，識別潛在風險，追溯問題根源，提出改進措施，并持續(xù)優(yōu)化數(shù)據(jù)管理流程和成本管控標準。最后，引入成本檔案管理系統(tǒng)，確保成本管理使用的數(shù)據(jù)具有可驗證性和可追溯性，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的及時歸檔和便捷查詢。同時，對成本數(shù)據(jù)標準和流程的任何調(diào)整都要進行詳細記錄，以保證數(shù)據(jù)的準確性。

3.人員保障

公立醫(yī)院成本精細化管理體系復雜而全面，財務人員在掌握成本核算基本技能的同時，還需精通成本分析策略，確保財務數(shù)據(jù)緊密嵌入業(yè)務流程，科學引領(lǐng)醫(yī)院成本管理方向。公立醫(yī)院應基于成本管理實際需求，精心規(guī)劃崗位布局，并啟動全面的財務管理與成本管理知識培訓計劃，旨在拓寬員工專業(yè)知識視野，加速理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化進程。進一步而言，財務人員需精通各類辦公軟件及高效管理工具，同時，對基礎(chǔ)醫(yī)療知識的了解也至關(guān)重要，能有效提升工作效率，促進醫(yī)院運營與財務數(shù)據(jù)的深度融合，分析出對管理決策有直接價值的成本數(shù)據(jù)。此過程不僅提高了財務人員的分析敏銳度與決策判斷力，還促進了其總結(jié)提煉能力的提升，為公立醫(yī)院成本管理的持續(xù)優(yōu)化構(gòu)筑了堅實的支撐框架。

（二）提高核算整體水平

1.確保成本核算數(shù)據(jù)精準無誤

公立醫(yī)院在業(yè)務日趨多樣化和成本數(shù)據(jù)日趨復雜的背景下，特別是引入DRG支付機制，精確核算成本數(shù)據(jù)成為確保成本管理效能的關(guān)鍵。為契合DRG支付體系的需求，公立醫(yī)院在數(shù)據(jù)收集過程中必須嚴格遵守數(shù)據(jù)可靠性、全面性和即時性原則，精確捕捉醫(yī)療科室運營中的各項成本數(shù)據(jù)，從而為后續(xù)的核算和支付流程奠定堅實的基礎(chǔ)。公立醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)涵蓋多元化的費用信息及其他關(guān)鍵數(shù)據(jù)，其中費用數(shù)據(jù)構(gòu)成成本核算的基石。在費用數(shù)據(jù)的收集中，公立醫(yī)院不僅要考慮日常運營費用和管理開銷，還需詳盡統(tǒng)計資產(chǎn)處置成本、向上級機構(gòu)繳納的款項等，確保所有費用得到精準分類和匯總。這些費用被細化至人員薪酬、醫(yī)療物資消耗、藥品采購、固定資產(chǎn)折舊等具體條目，全面反映公立醫(yī)院的運營成本狀況。完成成本核算數(shù)據(jù)的收集后，公立醫(yī)院必須執(zhí)行嚴格的數(shù)據(jù)驗證流程。通過源頭核查、交叉驗證、歷史數(shù)據(jù)對比等手段，確保數(shù)據(jù)的準確性和可靠性，為成本管理和DRG支付提供有力的數(shù)據(jù)支撐。以A醫(yī)院為例，這所綜合性公立醫(yī)院在DRG支付體系下，成功將成本管理與之結(jié)合，借助先進的DRG支付管理工具，對成本核算數(shù)據(jù)進行深入剖析。從A醫(yī)院內(nèi)分泌科實施DRG支付前后的財務數(shù)據(jù)對比來看，2023年同期各項收入均較2022年有所增長，顯著體現(xiàn)該醫(yī)院在住院收入方面的積極轉(zhuǎn)變。這一成功案例可為其他公立醫(yī)院在DRG支付體系下優(yōu)化成本管理提供寶貴的借鑒[4]。

2.明確成本核算單元界限劃分

公立醫(yī)院為優(yōu)化成本核算管理體系，需恪守“利益明確歸屬”準則，精準界定成本核算單元。針對多科室協(xié)同的醫(yī)療項目，根據(jù)科室功能特點（化驗、皮膚科、內(nèi)科外科等）構(gòu)建一級科室結(jié)構(gòu)，隨后細化至各科室層面，實現(xiàn)直接成本與間接成本的合理歸集與分配。費用核算單位的設(shè)定需緊密貼合實際情況，初期以費用類型及病種為基礎(chǔ)進行分類，隨后逐步細化至具體項目細節(jié)。為保障成本核算數(shù)據(jù)的流通效率與應用效果，需實施成本核算單元的統(tǒng)一編碼規(guī)范，確保各系統(tǒng)間數(shù)據(jù)流通無阻，進而提升財務管理效率，為公立醫(yī)院決策提供可靠的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)與科學的分析參考。

3.構(gòu)建科學的成本分攤體系

為確保公立醫(yī)院內(nèi)部項目及科室成本數(shù)據(jù)的精確性，構(gòu)建科學的成本分攤體系至關(guān)重要。直接成本直接計入科室運營成本，而間接成本則需依據(jù)受益對象及比例進行精細化分割與合理分配。在分攤過程中，可依據(jù)人員比例分配，如清潔、水電、物業(yè)等費用，物資消耗則依據(jù)部門實際使用情況精確核算，設(shè)備折舊則按部門費用在公立醫(yī)院總資產(chǎn)中的占比進行分攤。待所有項目成本明確后，采用三級分攤模式，將成本細化為四大板塊。管理與后勤費用依人員數(shù)量分攤，醫(yī)學輔助部門則依據(jù)其服務特性細化為技術(shù)支持與臨床服務兩大板塊。此外，可拓寬成本核算范疇，納入病種、診療項目及次數(shù)等多元維度，為管理層提供詳盡、精確的成本數(shù)據(jù)，以支持更為科學合理的決策過程。

（三）合理運用管理會計工具

1.戰(zhàn)略管理

管理活動的本質(zhì)在于推動組織目標的達成，因此，成本管理的重要任務是支持并促進公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)，這一過程需要在宏觀指引下進行。為實現(xiàn)這一目標，公立醫(yī)院需引入戰(zhàn)略地圖和平衡計分卡等工具，精心打造全面的戰(zhàn)略管理體系，形成閉環(huán)式的管理。在這一體系的引導下，公立醫(yī)院需以戰(zhàn)略目標為指引，深入剖析成本的生成原因，對成本進行前瞻性預判、精細化剖析、精確控制和持續(xù)性改進。在管理重心上，公立醫(yī)院可采取以下關(guān)鍵策略。首先，從戰(zhàn)略高度審視成本投入，任何與公立醫(yī)院戰(zhàn)略不符的支出，即使成本看似低廉，也是缺乏效率的。成本管理的關(guān)鍵在于與公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標的緊密結(jié)合，通過有效的成本管理來增強醫(yī)院的競爭優(yōu)勢。其次，利用戰(zhàn)略分析工具，如SWOT、價值鏈分析等戰(zhàn)略工具，對成本投入進行全面而深入地評估，以確定其合理性和有效性。最后，引入長期戰(zhàn)略視角，以全生命周期成本效益分析來評估支出。例如，在大型設(shè)備采購的決策中，即使初始購置成本較低，但如果設(shè)備質(zhì)量不佳或后續(xù)維護成本高昂，其整體成本效益將大打折扣。

2.績效管理

為達成管理活動的預定目標，構(gòu)建健全的激勵與約束機制顯得尤為重要。績效管理作為一種高效的工具，能夠極大地增強員工的動力與熱情，進而提升工作效率，提高資源利用效率，最終實現(xiàn)對成本的有效管理。為此，公立醫(yī)院要采用基于RBRVS（資源基礎(chǔ)相對價值比率）的績效管理體系，并通過精心設(shè)計的績效方案來實現(xiàn)成本控制。在實施階段，公立醫(yī)院要對成本項目進行全面地梳理，對醫(yī)院的成本結(jié)構(gòu)進行深入分析。在獨立核算的基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院依據(jù)成本的可控性原理，將成本項目細化為五個層級，即完全不可控、低度可控、相對可控、高度可控以及完全可控，并為每個層級設(shè)定相應的計提比例，比例范圍從0-100%。此外，公立醫(yī)院還需根據(jù)醫(yī)生和護士在科室成本中的管理能力、專業(yè)特長、業(yè)務活動的緊密程度以及醫(yī)護之間的協(xié)作分工，制定詳細的成本責任分配方案。對于醫(yī)技科室，根據(jù)其特性，公立醫(yī)院也需制定專門的成本控制策略。在績效計算的過程中，公立醫(yī)院要為不同類別的員工（醫(yī)師、護士和醫(yī)技人員）量身定制專屬的績效計算模式。醫(yī)師的績效構(gòu)成包括執(zhí)行績效、判讀績效、手術(shù)績效、系統(tǒng)標準工作量績效，經(jīng)過扣除可控成本后，再乘以績效考核系數(shù)。護士的績效則涵蓋執(zhí)行項目績效、標準出院患者護理績效，在減去可控成本后，乘以績效考核系數(shù)。醫(yī)技人員的績效由執(zhí)行項目績效減去可控成本后，再乘以質(zhì)量考核系數(shù)。通過實行這些舉措，公立醫(yī)院可以將成本管理與績效管理融為一體，為管理活動的順利實施奠定堅實的基礎(chǔ)[5]。

（四）實現(xiàn)耗材全過程預算管理

1.預算編制和預算審批

公立醫(yī)院要在每年年初，由各個科室在HRP系統(tǒng)中對上一年度的預算量、采購量、執(zhí)行率等相關(guān)數(shù)據(jù)信息進行查詢，并以此作為參考依據(jù)，對本年度的耗材采購預算進行編制。由耗材主管部門收集各科室的預算計劃，結(jié)合各科室上一年度的耗材成本率以及預算執(zhí)行效果，對該預算進行審核，報送到財務部門。由財務部門報送公立醫(yī)院上級部門進行審批，并對批復金額進行反饋。耗材使用科室可以通過HRP系統(tǒng)，對本年度已批復預算進行查詢，并以此為依據(jù)對預算計劃進行深入貫徹落實[6]。

2.預算執(zhí)行和預算調(diào)整

在預算執(zhí)行這一環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院需始終秉承科學性、真實性、合理性的基本原則，針對最新入院的耗材，各科室可以通過對單個項目的耗材使用量和單價等進行采購預算的編制，由耗材主管部門進行復核，并遞交到醫(yī)院有關(guān)部門進行審批，各科室結(jié)合預算要求，在預算范圍之內(nèi)進行采購。通過業(yè)務部門和財務部門的數(shù)據(jù)信息共享，加強對采購成本的管理，由耗材主管部門和各科室進行聯(lián)合談判，進一步降低采購過程中的成本投入。在各科室采購耗材時，HRP系統(tǒng)可以對已執(zhí)行預算金額和年度總預算執(zhí)行占比進行顯示，并提供預算提醒和預算超支控制功能，各科室的成本管理自覺性將會得到顯著增強，各科室也可以在有預算調(diào)整需求時，通過系統(tǒng)進行線上申請[7]。

3.預算分析和評價

通過HRP系統(tǒng)，對各科室預算執(zhí)行累計金額進行計算、反饋。每年財務期末時，可對各部門的預算執(zhí)行率進行查詢。每月末、季末，通過HRP系統(tǒng)，可以對各科室的預算調(diào)整值、節(jié)約率、執(zhí)行率等重要指標數(shù)據(jù)信息展開分析，并形成報表，便于耗材主管部門開展各部門的成本分析和預算分析。耗材主管部門在分析各部門預算執(zhí)行情況之后，可以將其作為參考依據(jù)，對下一年度的預算金額以及調(diào)整與否進行審批，形成預算閉環(huán)管理體系[8]。

六、結(jié)語

綜上所述，公立醫(yī)院在成本管理領(lǐng)域的探索之路既長遠又充滿挑戰(zhàn)，整體管理效能的提升需要時間的累積與經(jīng)驗的打磨。構(gòu)建先進的信息化數(shù)據(jù)平臺，運用科學的管理方法培育專業(yè)化團隊，并秉持與時俱進的管理理念，這三者的緊密結(jié)合將是公立醫(yī)院在成本管理與研究中的核心探索方向。盡管本文前述的四點策略為解決當前問題提供框架性的指導，但在實際操作中，仍需根據(jù)具體情境進行靈活地調(diào)整與改進。

引用

[1]李婷.公立醫(yī)院成本精細化管理策略研究[J].環(huán)渤海經(jīng)濟瞭望，2024（03）：127-129.

[2]王華敏.公立醫(yī)院成本精細化管理問題及對策探究[J].投資與創(chuàng)業(yè)，2024，35（06）：185-187.

[3]尤佳樂.精細化管理視角下的公立醫(yī)院成本管理探究[J].財訊，

2024（04）：43-46.

[4]賈增華.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本精細化管理創(chuàng)新研究[J].商業(yè)2.0，2024（01）：126-128.

[5]程本麗.精細化管理理念下公立醫(yī)院成本管理實踐研究[J].商業(yè)2.0，2023（36）：13-15.

[6]郭東明.基于精細化管理的公立醫(yī)院成本管理研究[J].財經(jīng)界，

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[7]梁紅梅，楊少春，劉雅娟.價值鏈視角下公立醫(yī)院手術(shù)室成本管理難點及策略研究[J].中國醫(yī)院管理，2024，44（06）：61-64.

[8]鄭萬會，顏維華，楊莉，等.基于HRP+BSC的公立醫(yī)院行政職能科室成本管控研究[J].中國醫(yī)院管理，2024，44（06）：65-68.

作者單位：陜西省人民醫(yī)院財務處

■ 責任編輯：王穎振 藺懷國