〔摘要〕 手足綜合征是腫瘤患者經(jīng)化學(xué)藥物或靶向藥物治療后導(dǎo)致的藥毒反應(yīng)，王晞星教授認(rèn)為其主要病位責(zé)之于肺、脾、腎三臟，與臟腑虛損、氣血不足密切相關(guān)，提出“辨其臟腑，和其氣血”的治療原則，臨床診療中效如桴鼓。對(duì)王晞星教授辨治手足綜合征的臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以供同道參考。

〔關(guān)鍵詞〕 手足綜合征；臟腑辨證；氣血同調(diào)；黃芪桂枝五物湯；國(guó)醫(yī)大師；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

〔中圖分類號(hào)〕R255.6 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.10.005

Professor WANG Xixing's experience in treating hand-foot syndrome based on theory of "zang-fu organs and qi and blood"

MENG Xiangju1， SHI Zhiyao2， GUO Yuxi2， GAO Yu1， WANG Xixing1*

1. Shanxi Provincial Institude of Chinese Medicine， Taiyuan， Shanxi 030012， China;

2. Shanxi University of Chinese Medicine， Taiyuan， Shanxi 030002， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Hand-foot syndrome （HFS） is a drug toxicity reaction caused by chemotherapy or targeted drugs in cancer patients. Professor WANG Xixing believes that the primary pathogenic sites are in lungs， spleen， and kidneys. It is closely related to the deficiency of zang-fu organs and sufficient qi and blood. Thus， he proposes the treatment principle of "distinguishing the patterns of zang-fu organs and harmonizing qi and blood"， which has been proved effective in clinical diagnosis and treatment. This paper summarizes Professor WANG clinical experience in differentiating and treating HFS for the reference of colleagues.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 hand-foot syndrome; pattern differentiation of zang-fu organs; regulating and harmonizing qi and blood; Huangqi Guizhi Wuwu Decoction; National TCM Master; experience of famous physicians

手足綜合征（hand-foot syndrome，HFS）是指腫瘤患者接受化學(xué)藥物和分子靶向藥物治療后引起的手足皮膚和神經(jīng)損害，癥狀以手足皮膚瘙癢、末端疼痛、麻木脫屑等為主。以卡培他濱為例，其通過(guò)穿透毛細(xì)血管壁作用于皮膚產(chǎn)生活性氧，從而釋放炎性細(xì)胞因子導(dǎo)致HFS的發(fā)生[1]。幾乎半數(shù)患者用藥后會(huì)發(fā)生不同程度的HFS[2]。西醫(yī)認(rèn)為藥物毒性[3]是HFS發(fā)病的根本原因，治療多采用外敷軟化劑并聯(lián)合甲鈷胺等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物[4-5]，臨床治療效果不佳。王晞星教授是第四屆國(guó)醫(yī)大師，山西省衛(wèi)生健康委員會(huì)中醫(yī)腫瘤臨床重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，從事中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤相關(guān)疾病工作40余年，臨床中靈活辨證治療HFS，顯著緩解患者癥狀，改善患者生存質(zhì)量，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 衷中參西，尋證求因

1.1 “臟腑虧虛，氣血不足”為HFS的基本病機(jī)

中醫(yī)古籍中沒(méi)有HFS的病名，根據(jù)其臨床特征中醫(yī)學(xué)將其歸為“痹病”范疇。所謂“痹”是指閉塞不通，氣血凝滯的一類病癥。《素問(wèn)·五臟生成篇》云：“血凝于膚者為痹?！薄鹅`樞·周痹》曰：“故刺痹者，必先切循其下之六經(jīng)，視其虛實(shí)，及大絡(luò)之血結(jié)而不通，及虛而脈陷空者而調(diào)之，熨而通之，其瘈堅(jiān)，轉(zhuǎn)引而行之?！惫暑B痹之疾，欲使風(fēng)、寒、濕邪無(wú)所依附，必先調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，疏理氣血之瘀滯，然疾遂解。

腫瘤的形成與氣血密切相關(guān)，常因虛致瘀、因虛致衰，最后達(dá)到虛瘀并存的狀態(tài)，正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中提到：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”；王清任亦在《醫(yī)林改錯(cuò)·上卷》中提出：“久病入絡(luò)為瘀”的觀點(diǎn)，認(rèn)為其病機(jī)為本虛兼瘀、正氣不足、瘀血留結(jié)而成，即虛致瘤、瘤多入絡(luò)。

氣血的損傷多由化學(xué)治療藥物的使用導(dǎo)致，化學(xué)治療藥物為“大毒”之品，雖能除積散結(jié)，滌蕩癌毒，但也會(huì)耗傷氣血，阻礙氣血化生，對(duì)機(jī)體自身的血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等均會(huì)造成破壞，致機(jī)體處于氣血虧虛的病理狀態(tài)。患者本受“癌毒”侵?jǐn)_，損傷正氣，耗傷氣血，加之“化療藥毒”多造成骨髓抑制，使氣血化生乏源，氣血即傷，又失所養(yǎng)，故發(fā)為此病。

1.2 “辨其臟腑，和其氣血”為HFS的治療原則

1.2.1 腫瘤患者的病理狀態(tài)是該病的先發(fā)條件 腫瘤患者的病理狀態(tài)或者當(dāng)下的體質(zhì)是HFS的發(fā)病基礎(chǔ)。腫瘤患者的病機(jī)多為因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜。可概括為患者整體氣血虛弱，導(dǎo)致局部痰濁、瘀血、濕邪相互搏結(jié)為病，即整體為虛，局部為實(shí)。臨床診療中多在臟腑辨證下指導(dǎo)用藥，所以重點(diǎn)關(guān)注臟腑辨證，按照臟腑辨證可將HFS的病機(jī)大致分為三類。一是脾胃虛弱，脾胃是后天之本，氣血生化之源，胃受納腐熟水谷，脾助胃行其津液，脾虛津液不運(yùn)則生濕，濕盛下注，壅塞腸道則可引發(fā)癌病，易造成消化道癌癥如結(jié)直腸癌、胃癌等疾病的發(fā)生。二是肝腎兩虛，腎為先天之本，藏精納氣，肝主藏血，體陰而用陽(yáng)，故此二臟為全身精血之源，而女子以肝為先天，所以肝腎兩虛可引發(fā)婦科腫瘤等疾病。三是肺氣陰兩虛，肺主一身之氣，肺為華蓋，喜潤(rùn)而勿燥，肺氣不宣、陰血不養(yǎng)則造成局部氣滯血瘀的狀態(tài)，導(dǎo)致肺癌或某些縱隔淋巴腫瘤的發(fā)生。綜上，患者本身肺、脾、腎三臟的病理基礎(chǔ)為HFS提供了發(fā)病的條件。

1.2.2 手足局部的病理變化是該病發(fā)作的關(guān)鍵 癌癥患者本身體質(zhì)狀態(tài)是HFS發(fā)病的先決條件，化學(xué)治療藥物雖可抑制腫瘤的發(fā)展，提高腫瘤患者的生存率。但相應(yīng)的藥物不僅對(duì)腫瘤細(xì)胞有抑制或殺滅作用，還對(duì)正常人體組織有毒副作用，如卡培他濱等藥物的毒性易誘發(fā)HFS。腫瘤患者不同的病理狀態(tài)可導(dǎo)致手足局部不同的病理變化，根據(jù)手足局部不同的病理變化及臨床癥狀，可在臟腑辨證的基礎(chǔ)上，從病變臟腑的氣血論治。若患者脾胃虛弱，脾氣不能固攝血液于脈中，血不歸經(jīng)而致該病發(fā)生，同時(shí)氣為血之帥，血為氣之母，氣虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行，氣虛血瘀，也可導(dǎo)致此病。肝血虛，血不養(yǎng)肝致陰虛火旺，虛火煎熬津液易生痰濕，形成濕熱下注之證，肺氣陰兩虛亦可導(dǎo)致此證。除上述情況外，因肺主皮毛，肺氣虛弱，外邪易侵，其中風(fēng)為百病之長(zhǎng)，且風(fēng)邪主動(dòng)，善行數(shù)變，故又可引起瘙癢等癥狀。總之，HFS的發(fā)生是由內(nèi)因和外因共同決定的，內(nèi)在病理狀況是基礎(chǔ)，外在藥毒損傷是關(guān)鍵，審病求因，方可對(duì)證施治。

2 病證結(jié)合，經(jīng)驗(yàn)用藥

2.1 辨證論治、靈活組方

“陽(yáng)氣不足，陰血澀滯”是導(dǎo)致HFS患者肌膚麻木不仁的根本因素，故臨床多以黃芪桂枝五物湯為基礎(chǔ)加減（黃芪30 g、桂枝10 g、白芍10 g、生姜5片、大棗10枚）?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中提到：“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！狈街兄赜命S芪補(bǔ)氣，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·黃芪解》稱其能“治胸中大氣下陷”，氣旺方能生血、行血、攝血，適用于氣血兩虛的狀態(tài)；桂枝溫通筋脈、通痹，得黃芪益氣而振奮衛(wèi)陽(yáng)、和血通經(jīng)；白芍養(yǎng)血和營(yíng)而通痹，與桂枝合用，制衛(wèi)強(qiáng)，扶營(yíng)弱，調(diào)營(yíng)衛(wèi)，和表里，共奏合營(yíng)之效；姜棗合用，既可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，又能健脾和中，生姜還可助桂枝通行經(jīng)脈。全方合用，既可益氣和血調(diào)營(yíng)衛(wèi)，又可祛風(fēng)散寒除邪氣。有研究表明，黃芪桂枝五物湯可有效緩解紫杉醇類化學(xué)治療藥物造成的神經(jīng)末梢炎患者癥狀，緩解四肢不適[6]。

HFS臨床癥狀多樣，若患者手足癥狀以麻木、瘙癢為主，兼以神疲乏力、少氣懶言、氣短胸憋、潮熱盜汗，多為肺氣血兩虛。肺主一身之氣，肺氣虛、肺氣不宣則出現(xiàn)少氣懶言、氣短等癥狀；肺陰虛，陰不制陽(yáng)，虛熱內(nèi)擾引起潮熱盜汗的癥狀。治療時(shí)常合生脈散加減，其中麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺，五味子斂肺生津，與黃芪配伍，一補(bǔ)一潤(rùn)一斂，使肺氣復(fù)而陰自生。

若患者以麻木、疼痛為主，兼見(jiàn)納呆、不欲飲食、面色蒼白、爪甲色淡等癥狀，多為脾氣虛弱所致。脾主統(tǒng)血，且氣為血之帥，血為氣之母，脾氣虧虛，氣不生血、氣不行血，局部失于氣血濡養(yǎng)，可致麻木、感覺(jué)異常；氣虛進(jìn)一步導(dǎo)致氣不攝血，血不歸經(jīng)而致局部氣滯血瘀，可發(fā)生疼痛癥狀。臨床治療時(shí)應(yīng)健脾和中。治療時(shí)常合六君子湯加減（黨參30 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、陳皮10 g、半夏10 g、甘草6 g）。有研究證明，六君子湯加減可有效緩解HFS患者的紅斑、脫屑和水泡等皮損癥狀，從而有助于患者恢復(fù)正常的活動(dòng)能力[7]。

若患者手足麻木、瘙癢、感覺(jué)異常、脫屑、蛻皮，兼見(jiàn)口舌干燥、脫發(fā)、腰膝酸軟等癥狀，多為肝腎陰虛。肝藏血，主疏泄，調(diào)達(dá)津液運(yùn)行輸布，肝之氣血不足則出現(xiàn)肢體麻木、筋脈拘攣、皮膚爪甲干枯、脫屑等癥狀；腎主水，其華在發(fā)，且腰為腎之府，腎陰虛可見(jiàn)脫發(fā)、腰膝酸軟等癥狀。臨床治療時(shí)應(yīng)兼顧滋補(bǔ)肝腎，常合二至丸加減（女貞子30 g、墨旱蓮30 g）。二至丸出自《醫(yī)便·卷一》，具有補(bǔ)益肝腎、滋陰止血之功效?，F(xiàn)代研究表明，二至丸可提高胸腺指數(shù)、脾指數(shù)以及白細(xì)胞介素-1α含量，具有免疫調(diào)節(jié)作用[8]，還可通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)，改善胰島素抵抗等機(jī)制治療周圍血管硬化[9]。

2.2 不拘一格，靈活加減

除了依據(jù)臟腑氣血辨證處以不同方藥外，王晞星教授運(yùn)用多年診療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)當(dāng)歸-川芎藥對(duì)的運(yùn)用以及雞血藤、蜈蚣等單藥的運(yùn)用更是獨(dú)具一格，臨床施治，效果顯著。

當(dāng)歸-川芎藥對(duì)的使用首次出現(xiàn)于宋代的《太平惠民和劑局方·卷九》，并在中醫(yī)方劑中廣泛運(yùn)用。國(guó)內(nèi)外對(duì)當(dāng)歸-川芎藥對(duì)的研究也取得了一定成果，認(rèn)為其有抗炎鎮(zhèn)痛、保護(hù)神經(jīng)、抗氧化、抗凝血等作用[10]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·當(dāng)歸解》稱當(dāng)歸為生血、活血之主藥。當(dāng)歸內(nèi)可潤(rùn)臟腑，外可達(dá)肌表，可助周身氣血運(yùn)行，見(jiàn)虛可補(bǔ)，遇瘀可化，故可緩解手足癥狀[11]。當(dāng)歸可通過(guò)激活核因子紅系相關(guān)因子2，從而抑制核因子κB和絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase， MAPK），達(dá)到抑制神經(jīng)炎癥的作用[12-13]?！侗静菥V目·卷十四》稱川芎為“血中之氣藥，故血虛者宜之，氣郁者宜之”。川芎中洋川芎內(nèi)酯A、Z-藁本內(nèi)酯可通過(guò)對(duì)炎癥信號(hào)傳遞的阻滯，影響下游蛋白的表達(dá)，起到抗炎鎮(zhèn)痛的作用[14]。

雞血藤被稱為“血分之圣藥”，有“去瘀血，生新血，促活血”的功效，其既可活血通絡(luò)止痛，又可補(bǔ)血通經(jīng)止痛，適用于血虛痹痛麻木者，故常用于HFS的治療。雞血藤可促進(jìn)造血、改善血液系統(tǒng)，對(duì)不同種類的貧血均有治療作用[15]，且雞血藤中的黃酮類成分可以通過(guò)提高血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體的mRNA表達(dá)以及增加MAPK的磷酸化，從而促進(jìn)血管生成，改善局部氣血狀態(tài)[16]。

蜈蚣為血肉有情制品，具有息風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛的作用，其既可外達(dá)經(jīng)絡(luò)，又能內(nèi)走筋骨，為治療氣血凝滯之痹病首選中藥。且現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，蜈蚣具有鎮(zhèn)痛抗炎的功效，劉端勇等[17]認(rèn)為其可能是通過(guò)提高免疫細(xì)胞的表達(dá)水平或重塑免疫耐受實(shí)現(xiàn)的。

3 驗(yàn)案舉隅

楊某，男，55歲。2022年12月1日初診。主訴：化學(xué)治療后手足麻木、干燥半年余?，F(xiàn)病史：2020年12月9日于山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行PET/CT，結(jié)果提示：胃癌；胃小彎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肝轉(zhuǎn)移。2021年1月8日行病理檢查，結(jié)果提示：腺癌。后行6周期化學(xué)治療，方案：白蛋白結(jié)合型紫杉醇+替吉奧。2022年10月6日復(fù)查CT，結(jié)果提示病情進(jìn)展，更換XELOX方案（奧沙利鉑+卡培他濱）。2022年12月1日正行第二周期治療?？滔掳Y見(jiàn)：手足麻木、干燥、皸裂，腰部疼痛，納眠可，二便調(diào)。舌淡，苔白，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷：痹病，肝腎虧虛、氣血不足證。治法：滋補(bǔ)肝腎、益氣和血通絡(luò)。予黃芪桂枝五物湯合二至丸加減：黃芪60 g，白術(shù)15 g，升麻6 g，北柴胡10 g，熟地黃30 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍15 g，桂枝10 g，川芎10 g，雞血藤30 g，蜈蚣4條，女貞子30 g，墨旱蓮30 g，甘草6 g。30劑，每日1劑，水煎服，分早晚溫服。

二診：2023年1月15日。患者述腰痛緩解，手足麻木、干燥較前緩解，肝區(qū)偶有隱痛，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔白，脈弦緊。予原方去熟地黃，加夏枯草30 g、石見(jiàn)穿60 g、姜黃30 g。30劑，煎服法同前。

三診：2023年4月5日。患者述肝區(qū)疼痛好轉(zhuǎn)，雙手麻木瘙癢，僅雙足前掌麻木，偶足心痛，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔白，脈細(xì)。予上方去姜黃，加桑葉10 g、僵蠶10 g、蒺藜10 g。30劑，煎服法同前。

后患者定期復(fù)診，手足癥狀逐日好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，現(xiàn)仍堅(jiān)持中藥抗腫瘤治療。

按語(yǔ)：此案為化學(xué)治療后出現(xiàn)HFS患者，初診時(shí)手足麻木、干燥、皸裂，腰部疼痛，納眠可，二便調(diào)。舌淡，苔白，脈細(xì)澀。為氣血虛衰凝滯之象，而結(jié)合腰痛、足心痛，辨其病位在肝、腎，治宜益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)、滋補(bǔ)肝腎。“氣旺則血充，氣虛則血少”，故方中重用黃芪補(bǔ)氣，氣旺則血得以生，氣行則血得以行；桂枝得黃芪之氣溫通經(jīng)脈；白術(shù)健脾益氣，得升麻、北柴胡使脾氣升發(fā)、布散四旁；當(dāng)歸、川芎、雞血藤補(bǔ)血養(yǎng)血活血，使諸藥補(bǔ)血而不滯血，得白芍酸收，使當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血之力更著；熟地黃、女貞子、墨旱蓮可滋補(bǔ)肝腎、益精填髓，與黃芪相配益氣滋陰生血；蜈蚣為血肉制品，通經(jīng)活絡(luò)之力非草木可比擬，且蜈蚣還可抗腫瘤，針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療；甘草調(diào)和諸藥。二診患者癥狀減輕，腰部疼痛好轉(zhuǎn)，故去熟地黃；但肝區(qū)偶隱痛，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移所致，予原方加夏枯草、石見(jiàn)穿抗腫瘤治療，姜黃行氣血而通經(jīng)止痛，緩解肝區(qū)疼痛。三診患者癥狀進(jìn)一步緩解，肝區(qū)疼痛緩解，出現(xiàn)瘙癢癥狀，可見(jiàn)疾病由里達(dá)表，遂二診方去姜黃，加桑葉、僵蠶、蒺藜解表袪風(fēng)止癢。三診效果顯著，后患者狀態(tài)逐日好轉(zhuǎn)，遂守方同前，益氣活血、扶正抗癌，鞏固療效。

4 總結(jié)

隨著臨床化學(xué)治療藥物的廣泛使用，因其毒性導(dǎo)致的HFS患者日益增多。王晞星教授基于多年經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，HFS責(zé)之于肺、脾、腎三臟，并以氣血論治，治療時(shí)提出“辨其臟腑，和其氣血”的原則，治療案例較多，為臨床治療提供了經(jīng)驗(yàn)參考。

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