〔摘要〕 目的 探討固齒散對慢性牙周炎患者的效果及對齦溝液菌群多樣性的影響。方法 選擇邯鄲市口腔醫(yī)院2022年1月至2023年8月收治的112例慢性牙周炎患者為研究對象。按照隨機數(shù)字表法將其分成觀察組和對照組，各56例。對照組予以常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以固齒散（0.5 g/次，2次/d）治療，兩組共治療3個月。對比兩組臨床療效，中醫(yī)證候積分，牙周探診相關(guān)指標情況[齦溝出血指數(shù)（sulcus bleeding index， SBI）、菌斑指數(shù)（plague index， PLI）及牙齦指數(shù)（gingival index， GI）]，齦溝炎癥因子[白細胞介素（interleukin， IL）-6、IL-1β]，齦溝液菌群α多樣性（Shannon指數(shù)、Simpson指數(shù)、Chao1指數(shù)、ACE指數(shù)）及β多樣性。結(jié)果 治療后，觀察組（92.86%）臨床總有效率高于對照組（78.57%）（P<0.05）；與對照組相比，觀察組中醫(yī)證候積分、SBI、PLI、GI、IL-6、IL-1β、Shannon指數(shù)降低（P<0.05，P<0.01），Simpson指數(shù)升高（P<0.05）。PC1對于樣本差異的貢獻值為70.90％，PC2對于樣本差異的貢獻值為24.10％。治療后觀察組與對照組整體距離存在一定分離趨勢（P<0.05）。結(jié)論 固齒散可調(diào)節(jié)慢性牙周炎患者齦溝液菌群多樣性，改善牙周狀況，減輕齦溝液炎癥水平，效果顯著。

〔關(guān)鍵詞〕 慢性牙周炎；固齒散；菌群多樣性；齦溝液炎癥；牙周狀況；牙齦指數(shù)；菌斑指數(shù)

〔中圖分類號〕R276.8 〔文獻標志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.10.013

Effects of Guchi Powder on patients with chronic periodontitis and its influence on microbiota diversity of gingival crevicular fluid

LIU Zhifang1， LI Yao1， LIU Shuai2， Song Xinyan1*

1. Department of Dentistry and Endodontics， Handan Stomatological Hospital， Handan， Hebei 056001， China;

2. Department of Stomatology， Handan Central Hospital， Handan， Hebei 056008， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Objective To investigate the effects of Guchi Powder on patients with chronic periodontitis and its influence on the microbiota diversity of gingival crevicular fluid （GCF）. Methods A total of 112 patients with chronic periodontitis treated in Handan Stomatological Hospital from January 2022 to August 2023 were selected as the study subjects. They were divided into observation group and control group according to random number table method， with 56 cases in each group. The control group was given conventional treatment， while the observation group was administered Guchi Powder （0.5 g/dose， 2 doses/d） on the basis of the control group for a total of three months. The clinical efficacy， TCM pattern score， periodontal probing-related indicators [sulcus bleeding index （SBI）， plague index （PLI）， and gingival index （GI）]， gingival sulcus inflammatory factors [interleukin （IL）-6， IL-1β]， microbiota α diversity in GCF [Shannon index， Simpson index， Chao1 index， and ACE index]， and β diversity were compared between the two groups. Results After treatment， the total clinical effective rate of observation group （92.86%） was higher than that of control group （78.57%） （P<0.05）. Compared with the control group， the observation group showed decrease in TCM pattern scores， SBI， PLI， GI， IL-6， IL-1β， and Shannon index （P<0.05， P<0.01）， while the Simpson index of GCF in the observation group increased （P<0.05）. The contribution values of PC1 and PC2 to sample difference were 70.90% and 24.10%， respectively. After treatment， there was a certain separation trend in the overall distance between observation group and control group （P<0.05）. Conclusion Guchi Powder can regulate the microbiota diversity of GCF in patients with chronic periodontitis， improve the periodontal condition， and reduce GCF inflammation level， with notable effects.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 chronic periodontitis; Guchi Powder; microbiota diversity; gingival crevicular fluid inflammation; periodontal condition; gingival index; plaque index

慢性牙周炎可造成牙周損傷，牙周袋、牙槽骨吸收和附著喪失[1]。宿主介導積累的炎癥和免疫反應(yīng)，以及個體致病因素、生活方式和各種全身性疾病等是牙周損傷的主要病因[2-3]。其中，口腔中微生物菌斑的積累是牙周炎牙周損傷的主要病因[4]。因此，控制病原微生物再生是該疾病的主要治療目的之一。西醫(yī)治療短期內(nèi)效果顯著，但長期應(yīng)用抗生素可導致機體菌群失調(diào)。中醫(yī)學依據(jù)患者臨床癥狀、體征、舌象、脈象等將此病歸屬于“牙宣”“齒衄”范疇，注重辨證論治、綜合調(diào)理[5]。中醫(yī)學認為，胃火旺盛而腎陰虧虛時，易導致胃火上行，濕熱之氣上攻，作用于牙床，導致牙床出現(xiàn)腫、痛、出血等情況，治療宜以清熱瀉火、滋陰補腎為主。固齒散處方傳自元朝末年民間驗方，以龜甲、大青鹽、川芎、香附、荷葉、花椒、木槿皮、白芷為主要成分。方中龜甲滋陰潛陽、益腎強骨；大青鹽、荷葉、木槿皮清熱；川芎活血行氣；香附疏肝解郁；花椒、白芷止痛。全方合用，在清熱的情況下兼有滋陰作用，使胃熱得清，陰液得補，諸癥悉除。因此，本研究觀察固齒散對慢性牙周炎患者的效果及對齦溝液菌群多樣性的影響，從微生物機制角度探討固齒散的治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2022年1月至2023年8月邯鄲市口腔醫(yī)院收治的112例慢性牙周炎患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組56例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批（HDKQ20240626-01）。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 符合《牙周病診療指南》[6]中慢性牙周炎的診斷診斷。以牙齦伴不同程度的充血腫脹、探針出血或伴有牙周溢膿為臨床表現(xiàn)；慢性病程，進展緩慢；合并咀嚼無力、牙齒松動/移位等；伴多個牙齒臨床附著喪失。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中“牙宣”或“齒衄”的診斷，并符合胃火上炎證。以牙齦腫痛/出血、牙齒松動、牙周溢膿等為主癥，以口臭、尿黃、便干為次癥，舌紅，苔黃，脈數(shù)。至少具備2項主癥加1項次癥即可診斷。

1.3 納入標準

（1）符合上述西醫(yī)和中醫(yī)辨證標準；（2）近1年內(nèi)無牙周治療史；（3）留存牙齒數(shù)>20顆；（4）年齡18～60歲；（5）患者均簽署同意書。

1.4 排除標準

（1）近3個月使用過抗生素；（2）合并全身系統(tǒng)性疾??；（3）既往齲齒、牙髓炎、口腔腫瘤病史；（4）合并牙髓炎癥、存在不良修復(fù)體；（4）對本研究已知藥物成分過敏。

1.5 方法

1.5.1 對照組 予以常規(guī)治療，包括齦上潔治、齦下刮治術(shù)、咬合關(guān)系建立等，同時在牙周袋內(nèi)注入鹽酸米諾環(huán)素軟膏（日本新時代株式會社Sunstar INC，批號：2202181，規(guī)格：0.5 g/支）至軟膏溢出后停止，每周1次。治療期間指導患者戒煙酒，禁刺激食物，養(yǎng)成飯后漱口、早晚刷牙的習慣。共治療3個月。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加用固齒散。固齒散（湖北神農(nóng)制藥有限公司，國藥準字Z20010022，批號：20023219，規(guī)格：5 g/瓶）加水調(diào)和至糊狀，早晚刷牙后涂擦患處，0.5 g/次，2次/d。共治療3個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效 根據(jù)《牙周病診療指南》[6]判定標準判定臨床療效。顯效：相關(guān)臨床癥狀如牙齒松動、牙齦紅腫等改善，牙槽骨停止吸收，牙周袋消失或減少2 mm以上；有效：臨床癥狀基本消失，牙齒基本穩(wěn)固，牙周袋減少；無效：上述癥狀均無變化或加重?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6.2 中醫(yī)證候積分 治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]對兩組中醫(yī)證候進行評估，牙齦腫痛或出血、牙齒松動、牙周溢膿等主癥按照癥狀嚴重程度從輕到重分別計0、2、4、6分，口臭、尿黃、便干等次癥按癥狀嚴重程度從輕到重分別計0、1、2、3分。分值越高提示癥狀越嚴重。

1.6.3 牙周探診相關(guān)指標情況 治療前后采用Williams型牙周探針測定齦溝出血指數(shù)（sulcus bleeding index，SBI）、菌斑指數(shù)（plague index，PLI）及牙齦指數(shù)（gingival index，GI），具體標準參照《口腔臨床實踐指導》[9]制定。SBI：探診齒齦溝無出血計0分，點狀出血計1分，有血滲出但無牙齦顏色改變計2分，探診后有顏色改變及輕度水腫計3分，探診后齒齦溝明顯水腫計4分，探診后齒齦溝明顯水腫并發(fā)生潰瘍計5分。SBI=探查后牙齦出血部位記分之和/總檢查部位數(shù)目。PLI：無菌斑計0分，齦緣出現(xiàn)薄層菌斑計1分，齦緣或鄰面中等大小菌斑計2分，齦緣或鄰面存在大量菌斑分別記計3分。PLI＝每顆牙記分之和/牙數(shù)。GI：牙齦健康計1分，牙齦色澤及炎癥輕度改變計1分，牙齦明顯紅腫中度炎癥并波及附著齦計2分，牙齦紅腫糜爛呈重度炎癥且牙齦可自動出血計3分。每顆牙的記分為4個牙面記分的平均值，全部受檢牙記分平均值則為GI。

1.6.4 齦溝炎癥因子 治療前后取探診深度不低于4 mm的齦溝液，采用放射免疫測定法對白細胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6水平進行測定。裝有濾紙條的塑料離心管放置于室溫下解凍1 h，每管加入500 μL pH 7.2的磷酸緩沖鹽溶液緩沖液，恒溫振蕩器上振蕩1 h，高速離心機4 ℃以10 000 r/min離心10 min（離心半徑10 cm）備用，按照試劑盒說明書進行檢測。

1.6.5 齦溝液菌群多樣性 治療前后取探診深度不低于4 mm的齦溝液，加入免疫組織化學磷酸鹽緩沖液洗滌后保存?zhèn)溆茫?80 ℃），采用Illumina MiSeq平臺進行16S rDNA高通量測序，對樣本中細菌DNA進行分離提取，行PCR擴增、測序，將Reads聚類為操作分類單元（operational taxonomic unit，OTU）。利用USEARCH 7.1軟件在97%相似度下進行聚類。采用QIIME 1.9.0軟件分析菌群α多樣性并做出相應(yīng)的稀釋曲線，計算菌群Shannon指數(shù)、Simpson指數(shù)、Chao1指數(shù)、ACE指數(shù)。β多樣性分析通過基于Bray-Curtis距離的主坐標分析（principal coordinates analysis，PCoA）反映樣本間物種多樣性。

1.7 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件及GraphPad Prism 7.0.4統(tǒng)計數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以“ｘ±s”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以“例（%）”表示，采用χ2檢驗；α多樣性分析采用秩和檢驗，基于主坐標分析評價β多樣性。設(shè)置檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比

觀察組總有效率（92.86%）高于對照組（78.57%）（P<0.05），詳見表2。

2.2 兩組患者中醫(yī)證候積分對比

與治療前相比，兩組患者治療后主、次癥積分均降低（P<0.01）。治療后，與對照組相比，觀察組主、次癥積分均降低（P<0.01）。詳見表3。

2.3 兩組患者牙周探診相關(guān)指標情況對比

與治療前相比，兩組患者治療后PLI、GI、SBI均降低（P<0.01）；治療后，與對照組相比，觀察組PLI、GI、SBI均降低（P<0.05，P<0.01）。詳見表4。

2o7VBHu506W2APNuJbArU2g==.4 兩組患者齦溝炎癥因子

與治療前相比，兩組患者治療后IL-6、IL-1β均降低（P<0.01）；治療后，與對照組相比，觀察組IL-6、IL-1β均降低（P<0.05）。詳見表5。

2.5 兩組患者微生物種類測序分析

測序數(shù)據(jù)下機后經(jīng)過質(zhì)量控制與序列拼接，兩組112個樣本共獲得4 665 633條可用的高質(zhì)量序列，序列的平均長度為256 bp。通過對上述序列分析，實現(xiàn)序列數(shù)當代表的OTU進行稀釋性的結(jié)構(gòu)曲線分析，可見大部分樣本呈平坦趨勢達到飽和，證明兩組微生物種類的豐度都較高，詳見圖1。兩組內(nèi)所有樣本的文庫覆蓋率均在98％以上，表明每個樣本的測序量均接近飽和，根據(jù)每個樣品的OTU在樣品的豐度，其中，觀察組特有OTU為133個，對照組特有的OTU為83個，兩組間共有的OTU為515個，詳見圖2。

2.6 兩組患者齦溝液菌群多樣性水平對比

與治療前相比，兩組患者治療后齦溝液Shannon指數(shù)降低（P<0.05），Simpson指數(shù)升高（P<0.05）；與對照組相比，觀察組治療后齦溝液Shannon指數(shù)降低（P<0.05），Simpson指數(shù)升高（P<0.05），詳見圖3。PCoA分析顯示，PC1對于樣本差異的貢獻值為70.90％，PC2對于樣本差異的貢獻值為24.10％。治療后觀察組與對照組整體距離存在一定分離趨勢（P<0.05），詳見圖4。

3討論

牙周炎的發(fā)病機制與腎、脾、胃等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)[10]?！犊邶X類要·齒痛》中指出，“齒者，腎之標，口者，腎之竅。諸經(jīng)多有會于口者，齒牙也”，強調(diào)腎與牙齒之間的緊密聯(lián)系。而《血證論·齒衄》則進一步闡述“為胃經(jīng)脈絡(luò)所繞，是胃火上炎，血隨火動”，揭示了胃火熾盛在牙周炎發(fā)病中的重要作用。基于上述病因病機，中醫(yī)臨床治療牙周炎時，多遵循溫腎滋陰、清理胃火的原則。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后臨床療效為92.86%，中醫(yī)證候積分較對照組低，且牙周指數(shù)、齦溝炎癥因子改善更明顯，說明固齒散能夠有效改善慢性牙周炎患者牙周癥狀，效果顯著。固齒散中，龜甲歸肝、腎、心三經(jīng)，具有滋陰潛陽、益腎健骨之效；大青鹽則可瀉熱、涼血，二者合用有滋補腎陰、降火消腫、堅骨固齒之效，均為君藥；川芎行氣開郁、活血止痛、祛風燥濕與香附配伍，可使行氣活血之效強化，故為臣藥；荷葉清心去熱；花椒溫中燥濕止痛；木槿皮清熱利濕、消腫堅齒，相得益彰，有異曲同工之妙，故以為佐藥；白芷除濕止痛、消腫排膿，用其芳香辛散上行之勢，引群藥直達患處，故以為使藥；全方合用，在清熱的情況下具有滋陰作用，使胃熱得清，陰液得補，則諸癥悉除。

齦溝內(nèi)細菌群落的變化不僅是慢性牙周炎發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，牙齦卟啉單胞菌、齒垢密螺旋體和連翹坦納菌被認為是慢性牙周炎主要致病性“紅色復(fù)合體”，在慢性牙周炎的發(fā)病機制中扮演了重要角色[11]。然而，慢性牙周炎并非由單個病原體引起，而是由多種微生物協(xié)同作用和生態(tài)失調(diào)引起，與免疫反應(yīng)失調(diào)相關(guān)，從而誘導炎癥介導的組織損傷[12]?；?6S rRNA基因測序技術(shù)的微生物群分析顯示，相較于健康人群，慢性牙周炎存在菌群多樣性失調(diào)[13-14]，這一發(fā)現(xiàn)不僅驗證了疾病狀態(tài)下微生物生態(tài)的失衡，也強調(diào)了菌群結(jié)構(gòu)變化在疾病進程中的關(guān)鍵作用。劉芳等[15]觀察發(fā)現(xiàn)，糖尿病伴慢性牙周炎患者口腔致病菌、有益菌占比分別升高和降低，這種比例的失調(diào)與齦溝液炎癥因子水平均有密切相關(guān)性，進一步強調(diào)了菌群結(jié)構(gòu)變化對局部炎癥反應(yīng)的調(diào)控作用。曾群玲等[16]發(fā)現(xiàn)，健脾清胃固齒湯有助于消除致病菌，調(diào)節(jié)菌群代謝，促使牙周生態(tài)平衡恢復(fù)，這為中醫(yī)藥在牙周病治療中的應(yīng)用提供了科學依據(jù)。鑒于齦溝作為牙周微生態(tài)系統(tǒng)的核心區(qū)域，其菌群多樣性的維持對于口腔健康至關(guān)重要。因此，本研究對齦溝液菌群多樣性觀察，結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組Shannon、Simpson指數(shù)改善更明顯；且β多樣性分析，兩組治療后整體距離存在一定分離趨勢，說明固齒散有助于改善齦溝液菌群多樣性。固齒散對齦溝液菌群多樣性的調(diào)節(jié)可能涉及多個層面的微生物生態(tài)學機制。固齒散中有效成分除了直接抑制致病菌的生長外，還通過促進有益菌的增殖來重建健康的微生物群落結(jié)構(gòu)，這種“以菌治菌”的策略有助于恢復(fù)齦溝內(nèi)的生態(tài)平衡，減少致病菌對牙周組織的侵害。同時，固齒散中川芎、白芷等有效成分能影響細菌間的信號傳導、營養(yǎng)競爭或空間占位等方式，來間接調(diào)控菌群結(jié)構(gòu)[17-18]。其次，固齒散中龜甲[19]、川芎[20]有效程度具有免疫調(diào)節(jié)作用，能夠增強宿主的免疫防御能力，促進牙周組織的修復(fù)和再生，這種免疫調(diào)節(jié)與菌群調(diào)節(jié)的協(xié)同作用，以促使齦溝液菌群多樣性改善。

綜上所述，固齒散可調(diào)節(jié)慢性牙周炎患者齦溝液菌群多樣性，改善牙周狀況，減輕齦溝液炎癥水平，效果顯著。

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