〔摘要〕 糖尿病心肌?。╠iabetic cardiomyopathy， DCM）作為糖尿病患者心血管嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有較高的發(fā)病率和病死率。心臟能量代謝紊亂被認(rèn)為是DCM病變的關(guān)鍵因素，這與中醫(yī)“氣食少火”理論密切相關(guān)。少火的消長貫穿本病病程始終，機體內(nèi)壯火與少火相爭的動態(tài)過程構(gòu)成了DCM的3個發(fā)展階段：代償期的壯火漸盛與少火耗損，失代償期的壯火燔熾與痰瘀形成，衰竭期的少火衰微與神機渙散。本文基于“氣食少火”理論，分析DCM的能量代謝變化，闡明其中醫(yī)證候特點，并探討通過糾正心肌異常能量代謝中斷DCM疾病鏈條，延緩其臨床進展，為臨床治療提供思路。

〔關(guān)鍵詞〕 糖尿病心肌病；氣食少火；能量代謝；中醫(yī)證候本質(zhì)；代償期；失代償期；衰竭期

〔中圖分類號〕R255.4 〔文獻標(biāo)志碼〕A 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.10.022

Pathogenesis evolution and energy metabolism characteristics of diabetic cardiomyopathy from the theory of "qi is generated by moderate fire"

ZHANG Yuheng1， LIU Jianhe1，2*

1. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China;

2. National Clinical Research Center for Chinese Medicine Cardiology， Changsha， Hunan 410007， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Diabetic cardiomyopathy （DCM）， as one of the severe cardiovascular complications in diabetic patients， exhibits high incidence and mortality rates. Disturbed cardiac energy metabolism is considered a key factor in the pathogenesis of DCM， closely related to the theory of "qi is generated by moderate fire" in Chinese medicine. The waxing and waning of moderate fire permeates the entire course of the disease， and the dynamic interplay between hyperactive fire and moderate fire within the body constitutes the three stages of DCM， namely， the compensatory stage with the gradual rise of hyperactive fire and depletion of moderate fire， the decompensatory stage with exuberant hyperactive fire and the formation of phlegm and blood stasis， and the failure stage with declining moderate fire and dissipation of vital functions. Based on the theory of "qi is generated by moderate fire"， this paper analyzes the changes in energy metabolism in DCM， elucidates its TCM pattern characteristics， and explores the interruption of the disease chain of DCM by correcting abnormal myocardial energy metabolism， aiming to delay its clinical progression， and provide insights for clinical treatment.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 diabetic cardiomyopathy; qi is generated by moderate fire; energy metabolism; essence of Chinese medicine pattern; compensatory stage; decompensatory stage; failure stage

糖尿病性心肌?。╠iabetic cardiomyopathy， DCM）是一種由糖尿病引起的，獨立于冠狀動脈病變、高血壓和心臟瓣膜病等的心血管疾病，由于心肌代謝異常引起心臟結(jié)構(gòu)和舒縮功能障礙的特異性心肌病，最終可發(fā)展為心力衰竭[1-2]。DCM作為糖尿病的一種心血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要原因[3]，對患者健康產(chǎn)生威脅并對醫(yī)療資源造成負(fù)擔(dān)。現(xiàn)有研究表明，底物代謝利用紊亂、氧化應(yīng)激、炎癥、線粒體功能障礙以及心肌細胞死亡等是DCM的重要病理因素[4]，但DCM的發(fā)病機制仍不明確。目前，未發(fā)現(xiàn)針對DCM預(yù)防或治療的有效措施，糖尿病患者的血糖控制并不能阻止心肌重塑及心力衰竭進展[5]。因此，尋找DCM的防治方法迫在眉睫。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DCM的病理因素包含氣陰兩虛、熱毒痰瘀等，這些因素相互影響，共同推動疾病進展。根據(jù)病因、病機的不同，中醫(yī)藥通過辨證論治能夠改善DCM患者的癥狀，提高其生活質(zhì)量。同時，基于中醫(yī)藥多靶點、多通路、多角度的治療特點，其在治療DCM方面彰顯著獨特優(yōu)勢[6-7]。

心臟能量代謝包括能量的生成和利用兩個過程，前者涉及底物利用、氧化磷酸化和三磷酸腺苷（adenosine triphosphate， ATP）的轉(zhuǎn)運，后者指心肌細胞利用ATP進行能量供給[8]。心臟通過調(diào)整底物的類型和比例，適應(yīng)工作強度、底物可用性和激素環(huán)境的變化，從而實現(xiàn)產(chǎn)能最大化[9]。脂肪酸是心肌的首選燃料底物，但由于其高耗氧性，反而降低了心臟機械能的效率[10]。糖尿病患者的心臟代謝靈活性喪失，幾乎完全依賴脂肪酸氧化作為能量來源，這種以底物代謝轉(zhuǎn)移為特征的能量代謝紊亂是心功能惡化的始發(fā)因素[11]。

心為“火臟”，以陽氣為用，人的生理之火稱為“少火”，是生命的源動力?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云：“壯火之氣衰，少火之氣壯；壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣?！薄皻狻贝砣梭w正氣，維持生理功能，“氣食少火”可理解為少火對人體生理功能的溫養(yǎng)與固護[12]。少火相當(dāng)于人體內(nèi)的生物能量，通過氣的運動和轉(zhuǎn)化為人體提供能量，維持其生理功能，這與現(xiàn)代生物學(xué)中的能量代謝過程極為相似，各種生化反應(yīng)使人體能量需求得到滿足。DCM是在糖尿病肺脾腎陰虛、燥熱不解的基礎(chǔ)上漸及于心，影響心神、心脈、心體而出現(xiàn)虛、痰、瘀、水飲等多種病理表現(xiàn)的結(jié)果[13]。病機演變看似復(fù)雜，實則能從壯火、少火之間的動態(tài)演變及對人體功能影響的角度馭繁執(zhí)簡。中醫(yī)診治疾病的基本原則是辨證論治，其核心在于把握“證”，即對病機本質(zhì)的概括。病證與病機演變相呼應(yīng)，兩者有共同的演變過程，張仲景所言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”充分表明了其動態(tài)變化的特征。在DCM中，兩者以能量代謝為橋梁相互對應(yīng)，有助于理解DCM的中醫(yī)本質(zhì)，指導(dǎo)中醫(yī)治療，并有助于中藥的機制研究。故本文基于“氣食少火”理論，從能量代謝角度分析DCM的中醫(yī)證候特點，探討通過調(diào)節(jié)心肌能量代謝以延緩疾病進展的可能性，從而為DCM的臨床治療提供新思路。

1 “氣食少火”的動態(tài)演變貫穿DCM病程始終

1.1 “氣食少火”代償期：壯火漸盛，耗傷少火

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DCM的病因主要責(zé)于壯火。DCM由消渴病發(fā)展而來，消渴之為病，或飲食失節(jié)，《素問·氣病論篇》載“此肥美之所發(fā)也……肥者令人內(nèi)熱……轉(zhuǎn)為消渴”；或情志失調(diào)，《臨證指南醫(yī)案·三消》載“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”；亦或勞欲失度，《外臺秘要·消渴·消中》載“房勞過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”。以上病因概而統(tǒng)之，皆與壯火密不可分[14]。壯火為邪氣，少火為正氣。張景岳在《質(zhì)疑錄·論氣有余即是火》中闡明：“少火生人之元氣，是火即為氣，此氣為正氣。壯火食人之元氣，是氣即為火，此氣是邪氣。邪氣有余即為火，若正氣有余，便是人身之元氣……氣為生人少火，立命之本也?！鄙倩馂槠胶蜕碇穑獨馐欠烙庑?、維持人體正常生命活動的根本；而壯火為亢盛病理之火，耗損人體元氣，元氣衰敗無以抗衡外邪并可內(nèi)生五邪，各種病理因素交織纏綿促進病情進展[15]。消渴經(jīng)久不愈，壯火之勢未予遏制逐漸昌盛，銷鑠氣陰，耗傷少火，延及于心，盡管此時“氣食少火”尚可代償，但已開啟DCM發(fā)病之肇始?！兜は姆āは首C治》中言“心虛受之，心火散漫，不能收斂，胸中煩躁，舌赤唇紅”，臨床表現(xiàn)上仍以消渴病癥狀為主，DCM癥狀多不顯著，僅于勞累或劇烈活動后出現(xiàn)心悸氣短等表現(xiàn)[13]。

在本病代償期，心臟主要病理變化為代謝底物的轉(zhuǎn)移。為了滿足持續(xù)收縮的極高代謝需求，心肌細胞需要不斷工作提供ATP，其產(chǎn)生通過對多種底物分解代謝進行，其中脂肪酸的β-氧化占60%～80%，其余部分主要由糖類（葡萄糖和乳酸）以及酮體的氧化產(chǎn)生[16-18]。脂肪酸和葡萄糖的攝取分別由脂肪酸轉(zhuǎn)位酶（cluster of differentiation 36， CD36）和葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白4型（glucose transporter 4， GLUT4）介導(dǎo)，胰島素與心肌細胞的胰島素受體結(jié)合，促進GLUT4和CD36向肌膜移位，為心肌細胞供能；而糖尿病狀態(tài)下，由于缺乏胰島素或胰島素抵抗引起的高血糖會導(dǎo)致胰島素信號依賴性葡萄糖代謝缺陷，具體表現(xiàn)為CD36優(yōu)先定位于肌膜，而GLUT4被內(nèi)化并返回其細胞內(nèi)，葡萄糖攝取減少，脂肪酸氧化增加，細胞代謝底物發(fā)生轉(zhuǎn)移，心臟工作效率降低，對心臟能量代謝產(chǎn)生負(fù)面影響[18-19]。且暴露于高糖環(huán)境中的蛋白質(zhì)和脂質(zhì)產(chǎn)生的晚期糖基化終產(chǎn)物（advanced glycation end product， AGE）會交聯(lián)細胞外基質(zhì)（extracellular matrix， ECM）蛋白，損害基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase， MMP）對ECM的降解，并增加心臟硬度，導(dǎo)致心臟順應(yīng)性降低，出現(xiàn)心肌僵硬、心臟舒張功能受損和舒張功能障礙[19-20]。

本期證候為壯火漸盛、耗傷少火。血糖乃“火源”，糖尿病患者高血糖的病理狀態(tài)使其逐漸發(fā)展壯大為“壯火”[21]。壯火灼耗陰精、克伐元氣，擾亂人體正常代謝，耗傷之少火無法正常腐熟水谷化生精微，元氣化生來源缺乏。機體生理陽氣不足，無法推動GLUT4向肌膜移位，被內(nèi)化回細胞，減少葡萄糖氧化；病理火氣有余，推動CD36移位之肌膜，增加脂肪酸氧化。供能效率較高的葡萄糖攝取和代謝減少，供能效率低下的脂肪酸的攝入和β-氧化反而增加，為保持足夠的ATP生產(chǎn)水平供應(yīng)能量，心肌細胞轉(zhuǎn)變其代謝途徑，機體以一種病態(tài)的代償方式勉強維持“氣食少火”，心肌結(jié)構(gòu)和收縮功能的無實質(zhì)性變化，但用超聲心動圖和磁共振成像可以檢測到心肌舒張功能受損[22]。

1.2 “氣食少火”失代償期：壯火燔熾，煉生痰瘀

隨著病情發(fā)展，壯火積微成著，《溫?zé)峤?jīng)緯·余師愚疫病篇》所言“火之為病其害甚大，土遇之而焦，金遇之而镕，木遇之而焚，水不能勝則涸”，火可勝四行、敗正氣，對機體健康造成威脅。在DCM進展過程中，一方面壯火燔熾煎熬陰津，陰不制陽致壯火更亢，且壯火灼津為痰，熬血為瘀，煉生之痰瘀阻礙氣血正常循行，郁積化火，助長壯火熊熊之勢，形成惡性循環(huán)；另一方面少火漸衰，元氣生成匱乏，加之壯火灼傷氣陰、蠶食津液，繼使陰液枯耗，致使心氣不足、心體失養(yǎng)，此時“氣食少火”失代償，供能已無法滿足機體需求，臨床上已出現(xiàn)輕、中度DCM癥狀，可見明顯的消渴心悸、消渴胸痹甚至可出現(xiàn)消渴心力衰竭等表現(xiàn)[13]。

心臟在失代償期內(nèi)的主要病理特征是活性氧（reactive oxygen species， ROS）的增多。多數(shù)研究表明，糖尿病患者通過增加S6激酶1（S6 kinase 1， S6K1）的磷酸化信號通路促進胰島素抵抗，磷酸化的S6K1使胰島素受體底物1的絲氨酸磷酸化加劇，原本心肌細胞經(jīng)磷脂酰肌醇3激酶（phosphoinositol 3-kinase， PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B， Akt）信號通路刺激GLUT4募集到肌膜攝取葡萄糖的過程受阻，反而降解或抑制其與PI3K的結(jié)合，進而阻礙Akt激活和下游胰島素信號傳導(dǎo)，下調(diào)胰島素作用，致使心肌葡萄糖攝取、心肌糖原合成酶活性和ATP生成減少[23-24]。隨著時間推移，CD36表達上調(diào)，心臟利用更多的脂肪酸滿足其能量需求，一些脂質(zhì)代謝物如二酰甘油和神經(jīng)酰胺的升高，通過激活蛋白激酶C亞型損害葡萄糖代謝并抑制Akt信號傳導(dǎo)，進一步減弱GLUT4易位和葡萄糖攝取，并可以直接或通過細胞色素C釋放觸發(fā)心肌細胞凋亡，加劇DCM的進展[25]。由于脂肪酸氧化需要更高水平的氧氣消耗，而心臟供能卻在降低，這意味著糖尿病心臟相對缺氧，心肌細胞進行無氧糖酵解，導(dǎo)致乳酸和酸代謝產(chǎn)物的積累，這些來自糖酵解和脂肪酸氧化的有毒產(chǎn)物會損害Ca2+穩(wěn)態(tài)和肌細胞收縮功能[20]。且過多的脂肪酸無法進行充分的β-氧化，線粒體過載，細胞內(nèi)脂質(zhì)及其代謝產(chǎn)物逐漸積累形成脂毒性，加重代謝紊亂和心臟功能障礙，最終使心肌形態(tài)和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變[19，24]。此外，由于脂肪酸過度氧化，輸送到電子傳輸鏈的大量電子泄漏造成了ROS的增多，ROS水平升高與心肌肥大、興奮-收縮偶聯(lián)缺陷和線粒體解偶聯(lián)導(dǎo)致的心臟低效有關(guān)[10]。心肌細胞中ROS的產(chǎn)生會形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致ROS進一步產(chǎn)生、線粒體DNA損傷、脂質(zhì)過氧化、蛋白質(zhì)的翻譯后異常修飾及炎癥，心臟進行性肥大和纖維化，最終導(dǎo)致細胞死亡和心臟功能障礙[26]。

本期證候為壯火燔熾、煉生痰瘀。隨著心肌底物的利用轉(zhuǎn)變，糖分的利用減少使血糖進一步增高，而病理之壯火并不能充分氧化利用不斷增長的脂肪酸，血糖和脂質(zhì)的堆積助長了壯火之勢，火熱氤氳不解，煎熬人體津液，打破機體正常信號傳導(dǎo)，CD36移位進一步增多，煉生痰瘀等病理產(chǎn)物，二酰甘油和神經(jīng)酰胺等脂質(zhì)代謝物堆積形成脂毒性。過量且失衡的底物使得壯火發(fā)展由盛至極，少火漸衰，無以制衡燔熾之壯火，導(dǎo)致線粒體功能障礙和氧化應(yīng)激等反應(yīng)，由此產(chǎn)生的ROS等一系列病理代謝產(chǎn)物又會加劇壯火，擾亂機體正常代謝。此時心臟產(chǎn)能進一步降低，心氣不充、心陽不振，加之血脈不通，心血難生，ATP產(chǎn)生絕對不足，“氣食少火”失代償，水谷精微化生不足，心體失養(yǎng)。由此，病起于無形而發(fā)于有形，心臟結(jié)構(gòu)開始改變，心肌細胞顯著肥大并出現(xiàn)心肌纖維化和微血管損害，心功能也開始紊亂，出現(xiàn)早搏、房顫、傳導(dǎo)阻滯甚至病態(tài)竇房結(jié)綜合征等病理狀態(tài)，最終導(dǎo)致收縮性心力衰竭[13]。

1.3 “氣食少火”衰竭期：少火衰微，神機渙散

壯火久羈，少火由虛轉(zhuǎn)衰，“氣食少火”功能衰竭，五臟功能隨之衰敗。心之陽氣失用，心氣不足運血無力致瘀，心陽不振無法充分“奉心化赤”致虛；肺失治節(jié)，通調(diào)水道失司，宗氣虛弱運血乏力；脾失健運，氣血生化乏源，津液輸布障礙致痰飲水濕；肝失疏泄，氣血津液運行不暢，滋生水濕痰瘀等病理產(chǎn)物；腎氣羸弱，水液代謝失職，輸布排泄障礙，且津液耗損使腎之虛火獨亢于下，心腎不交，腎之虛火易從化于心中之火，燔灼心脈。五臟失司，精氣血津液輸布障礙，痰濕瘀毒相互交結(jié)蓄積為害，加之少火衰微心體失養(yǎng)，心功能受損，且產(chǎn)生的病理產(chǎn)物又形成新的病機加速DCM進展，心臟結(jié)構(gòu)顯著改變，DCM進入衰竭期[13，27]。心為君主之官，主神明，《靈樞·營衛(wèi)生會》曰“血者，神氣也”，心血不足、心失濡養(yǎng)、心氣虧虛變生痰瘀，痹阻心脈，且壯火日久入絡(luò)灼傷心脈，心體進行性損傷，終致心之體用俱衰，神機渙散[28-29]。臨床表現(xiàn)為陰陽兩虛甚至陰竭陽脫的重度DCM癥狀，可見喘促不寧、氣短乏力、煩躁不安或表情淡漠、肢體浮腫，甚則張口抬肩、汗出如油、四肢厥逆或昏厥譫語等癥[13]。

心臟在衰竭期的主要病理表現(xiàn)為心肌纖維化，這也是DCM發(fā)病和死亡的重要原因之一。DCM晚期過度的脂肪酸氧化將進一步加劇呼吸鏈中電子的干擾，加之電子和質(zhì)子通量間的低效耦合和質(zhì)子穿過線粒體內(nèi)膜泄漏，終將導(dǎo)致大量ROS產(chǎn)生和線粒體損傷，不僅如此，增加的細胞氧化應(yīng)激還可使脂肪酸攝取和利用減少，心臟能量供應(yīng)進一步降低，促使底物反向轉(zhuǎn)移，心臟再次將能量成本較低的葡萄糖作為首選底物[23，30]。糖尿病底物供應(yīng)和代謝能力間不平衡以及代謝毒副產(chǎn)物產(chǎn)生糖脂毒性，導(dǎo)致心肌損傷加劇[31]。能量代謝紊亂及線粒體功能障礙形成的過量ROS和異常傳導(dǎo)的鈣信號，會導(dǎo)致氧化應(yīng)激和心肌細胞死亡，引發(fā)炎癥，炎癥會進一步增加氧化應(yīng)激和死亡，發(fā)生代償性心肌肥大的同時也會引發(fā)某些細胞因子和炎癥，刺激間質(zhì)中的成纖維細胞分化為肌成纖維細胞，產(chǎn)生過量的ECM積累，加上持續(xù)存在的高血糖會誘導(dǎo)AGE，共同加劇心肌纖維化，這些異常的鈣信號傳導(dǎo)和心臟結(jié)構(gòu)重塑導(dǎo)致心臟收縮性功能障礙，病情進一步惡化[20]。由于DCM持續(xù)的代謝紊亂和內(nèi)環(huán)境中長期存在的纖維化刺激物，使心臟成纖維細胞（cardiac fibroblast， CF）增殖增強、膠原合成增加、MMP合成紊亂，破壞DCM中ECM合成與降解的平衡的同時激活多種力學(xué)途徑，成纖維細胞增生和活化增加，引起心臟纖維化，使心臟舒張功能受阻。DCM發(fā)展到晚期，心肌細胞損傷和凋亡加劇，壞死的心肌細胞被以膠原為基礎(chǔ)的瘢痕所取代，替代性纖維化更加明顯，最終導(dǎo)致心臟收縮功能障礙[32]。

本期證候為少火衰微、神機渙散。久病正氣虧虛，少火虛衰，臟腑之氣衰弱，無法正常推動和調(diào)控臟腑功能，代謝紊亂，滋長痰、瘀、水飲等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致糖脂毒性和AGE累積，所產(chǎn)生的細胞毒性之間的相互作用促使CF表型轉(zhuǎn)化，造成CF分泌功能障礙，引發(fā)心臟纖維化。痰、瘀、水飲等病理產(chǎn)物也會阻礙全身精微營養(yǎng)物質(zhì)的吸收布散，少火更衰，心之本體失于濡養(yǎng)，與此同時，病理產(chǎn)物又進一步惡化臟腑正常功能，兩者循環(huán)往復(fù)，致使病情逐漸加重，線粒體損傷導(dǎo)致功能障礙，加之痰、瘀、水飲等郁久化火，氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)加劇，心肌細胞瀕臨死亡，由于病程進展中正氣幾乎耗損殆盡，精微不達心脈，難以挽救瀕死的心肌細胞，最終出現(xiàn)替代性纖維化。心臟纖維化代表心肌功能的徹底喪失，并隨病情進展逐漸加重，最終導(dǎo)致DCM不良結(jié)局的發(fā)生。該期心臟結(jié)構(gòu)和功能變化更加顯著，心臟彩超可見心臟擴大，射血分?jǐn)?shù)明顯降低（<40%），呈擴張型心肌病樣改變[13]。

2 通過固護少火實現(xiàn)DCM的防治

DCM的演變經(jīng)歷了“氣食少火”功能由代償期到失代償期，最終發(fā)展為衰竭的過程。具體而言，從代償期開始，壯火漸盛，少火漸衰，形成痰、濕、瘀等一系列病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物又能作為致病因素進一步干擾心臟正常功能，在加重原有病情的同時引發(fā)新的病變。在病理演變過程中，以心臟能量代謝受損為主導(dǎo)，加上腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的不當(dāng)激活、氧化應(yīng)激、炎癥和免疫調(diào)節(jié)功能失調(diào)等驅(qū)動因素，導(dǎo)致內(nèi)皮功能和心肌細胞順應(yīng)性的變化，共同促進了心臟組織間質(zhì)纖維化、心臟僵硬及舒縮功能障礙，引發(fā)了臨床心力衰竭綜合征，發(fā)展為DCM[24，33-34]。其防治上可以通過調(diào)節(jié)心肌能量代謝，以鞏固維護“氣食少火”的正常狀態(tài)為宗旨。該病三期虛實夾雜，究其根源在于少火不足，故中醫(yī)以扶正培本、固護少火治法為主，輔以活血化瘀、清熱化痰等治法，改善心肌紊亂的能量代謝，糾正其病態(tài)代償、失代償和衰竭狀態(tài)，從而延緩病程發(fā)展。

病變初始的代償期中，壯火漸盛，耗傷少火，心肌代謝發(fā)生轉(zhuǎn)變，治療關(guān)鍵在于遏制住壯火漸盛之勢，同時益氣養(yǎng)陰，保護少火，減少脂肪酸氧化，抑制細胞代謝底物轉(zhuǎn)移。例如，復(fù)方貞術(shù)調(diào)脂膠囊（Fufang Zhenzhu Tiaozhi Capsule，F(xiàn)TZ）通過補腎調(diào)肝健脾、化濁祛瘀，幫助維護心臟的正常代謝。FTZ由女貞子、陳皮、杜仲、白術(shù)、丹參、三七、黃連、大薊8種藥材組成，臨床上常用于治療糖尿病、高脂血癥等糖脂代謝性疾病[35-36]。通過調(diào)補脾腎，加之調(diào)暢肝之疏泄，使氣陰得保，少火得救，而通過化濁祛瘀撤離壯火依賴之燃料，壯火亦難獨存，從而減緩壯火對心肌的損害，維護其正常代謝。YAN等[36]研究表明，F(xiàn)TZ能通過降低細胞脂肪酸攝取相關(guān)蛋白CD36和脂肪酸結(jié)合蛋白3的表達水平，調(diào)節(jié)DCM小鼠心臟的脂質(zhì)代謝途徑，抑制心肌細胞對脂肪酸的攝取、轉(zhuǎn)運及β-氧化，減輕心臟脂肪積聚，逆轉(zhuǎn)心肌細胞的線粒體能量代謝異常。此外，人參的功效在《神農(nóng)本草經(jīng)·上經(jīng)·人參》記載為“主補五臟……除邪氣”，《本草備要·草部·人參》載其“大補元氣”，能益養(yǎng)少火、扶助正氣的同時又不留邪、壓制壯火增長之勢。人參皂苷中Rg3具有抗糖尿病、抗氧化、抗癌、抗炎等藥理作用被廣泛研究[37]。ZHANG等[38]根據(jù)實驗數(shù)據(jù)指出，人參皂苷Rg3通過直接與過氧化物酶體增殖激活受體結(jié)合，促進其在脂肪細胞中的表達，改善脂聯(lián)素分泌并促進脂聯(lián)素信號傳導(dǎo)，增強脂肪細胞的褐變并促進能量利用，調(diào)節(jié)葡萄糖和脂質(zhì)代謝，緩解糖尿病心臟中的脂質(zhì)蓄積和線粒體功能障礙并減輕胰島素抵抗，對DCM具有顯著的治療潛力。

在失代償期，壯火燔熾，煉生痰瘀，ROS增多進一步擾亂心臟代謝，治療上需祛痰瘀、退邪熱，從而減少ROS的產(chǎn)生。姜黃有破血行氣通經(jīng)的功效，能祛痰化瘀，痰瘀去則瘀積之邪熱亦去，不必額外清泄壯火而火熱自退。姜黃素是姜黃根莖中的提取物，能通過減輕細胞內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)、增加超氧化物歧化酶的表達、抑制炎癥反應(yīng)和減少細胞凋亡等多種途徑來保護細胞免受氧化損傷[39]。ZHAO等[40]通過研究表明，姜黃素可以激活核因子紅細胞2相關(guān)因子2/血紅素氧化酶-1信號通路，抑制高水平葡萄糖（high-level glucose， HG）誘導(dǎo)的心肌細胞ROS產(chǎn)生，防止心肌氧化損傷的同時逆轉(zhuǎn)心肌細胞凋亡，對DCM的保護中提供有效支持。壯火加上痰瘀積聚之郁火會幡灼正氣，進一步消耗少火，因此可以補益正氣，顧護少火，改善DCM終末期預(yù)后。人參作為經(jīng)典的補氣之品，有研究表明，其提取物人參皂苷Rb1可降低線粒體ROS生成、保護心臟功能并限制心臟纖維化[41]。亓秉超等[42]研究發(fā)現(xiàn)，人參皂苷Rb1不僅能抑制心肌凋亡相關(guān)蛋白裂解型半胱天冬酶-3的表達，而且可以增加抗凋亡蛋白B淋巴細胞瘤-2的表達，減少糖尿病小鼠心肌細胞線粒體ROS的產(chǎn)生，從而減少細胞凋亡，為其預(yù)防和治療糖尿病心肌病提供實驗證據(jù)。

在衰竭期，少火衰微，神機渙散，心臟功能嚴(yán)重受損，治療上要注意益養(yǎng)少火、救陰回陽，延緩心肌纖維化進程，挽救瀕危的心臟功能?！侗静菥V目·草部第十八卷·草之七·五味子》載五味子有“養(yǎng)五臟”之功，五臟正氣得復(fù)，少火得以留存增長，遏制機體紊亂的代謝并促使其往正軌發(fā)展，延緩心肌纖維化進程，改善心臟功能。LUO等[43]研究揭示，五味子最主要的活性成分的五味子乙素（schisandrin B， Sch B）可保護心肌細胞免受HG誘導(dǎo)的肥大和纖維化反應(yīng)，在大鼠原代心肌細胞中Sch B能阻止HG誘導(dǎo)出β-肌球蛋白重鏈，并在心臟成纖維細胞中阻止纖維化蛋白膠原蛋白1和轉(zhuǎn)化生長因子-β1的生成。鐵皮石斛（dendrobium officinale， DOE）具有益胃生津、滋陰清熱之效，與糖尿病陰虛燥熱的病機不謀而合，藥理研究發(fā)現(xiàn)，其具有平衡機體糖脂代謝、改善線粒體能量代謝、減輕炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激等作用，并能一定程度上治療糖尿病并發(fā)癥[44]。ZENG等[45]研究發(fā)現(xiàn)，DOE干燥莖水溶性提取物對DCM患者具有心臟保護作用，可逆轉(zhuǎn)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化、減緩心肌纖維化進程，其可能的機制主要與DOE加速脂質(zhì)轉(zhuǎn)運、抑制胰島素抵抗、抑制上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化誘導(dǎo)的纖維化有關(guān)，能明顯改善心臟損傷和纖維化。另外，由紅參和制附子組成的參附注射液，能通過益氣養(yǎng)陰回陽改善心肌纖維化、減輕心肌損傷并促使心肌修復(fù)。在衰竭期，心肌纖維化的長期激活會導(dǎo)致不良的心肌組織重構(gòu)，最終影響心臟的結(jié)構(gòu)和功能而致心力衰竭。郭瑾等[46]實驗表明，參附注射液能有效改善慢性心力衰竭大鼠的心功能，減輕心肌纖維化程度，降低心肌組織中的纖維化相關(guān)蛋白的表達。

3 討論

“氣食少火”理論在長期的臨床實踐中表現(xiàn)出較高的實用價值，少火溫養(yǎng)固護人體的生理功能，疾病的治療皆在于恢復(fù)“氣食少火”的平衡狀態(tài)。DCM作為一個發(fā)病機制尚未完全闡明、治療效果不盡人意、發(fā)病率和病死率居高不下的一種疾病，抓住其普遍認(rèn)可且經(jīng)研究得以確定的病因病機，結(jié)合博大精深的中醫(yī)經(jīng)典理論對本病進行研究探討十分重要。但如何在這一復(fù)雜病理背景下應(yīng)用“氣食少火”理論仍是一個重大挑戰(zhàn)。本文嘗試從DCM的中醫(yī)證候著手，以能量代謝為突破口，深入探討“氣食少火”在不同階段的動態(tài)演變及其在病程中的具體作用，并根據(jù)病程不同階段主要病機采取相應(yīng)的治法并找出相關(guān)治療藥物。針對代償期，重點在于抑制壯火、保護少火，減少脂肪酸氧化，保持心肌代謝平衡；失代償期則著重祛痰瘀、退邪熱，減少ROS產(chǎn)生，防止心肌功能進一步惡化；在衰竭期應(yīng)側(cè)重于益養(yǎng)少火、救陰回陽，延緩心肌纖維化進程，挽救心臟功能。通過固護少火，結(jié)合中西醫(yī)的多種治療方法，可以有效延緩DCM病情的發(fā)展，改善心臟功能，提高患者的生活質(zhì)量。通過具體化的分期有助于中藥的精準(zhǔn)應(yīng)用，進而可以指導(dǎo)中醫(yī)的現(xiàn)代科學(xué)研究，通過研究其作用機制有助于中醫(yī)藥的臨床轉(zhuǎn)化。

然而，現(xiàn)有研究多集中于基礎(chǔ)理論，缺乏足夠的臨床證據(jù)驗證該理論在DCM中的有效性，未來研究應(yīng)加強中西醫(yī)結(jié)合治療方法的臨床驗證，從多角度揭示該理論對本病的病因病機以及理法方藥的具體運用，探索更有效的治療方案。這不僅將為DCM的中醫(yī)治療提供新的科學(xué)依據(jù)，也有望為其整體病機的研究開辟新方向。

參考文獻

[1] MURTAZA G， VIRK H U H， KHALID M， et al. Diabetic cardiomyopathy-A comprehensive updated review[J]. Progress in Cardiovascular Diseases， 2019， 62（4）： 315-326.

[2] DILLMANN W H. Diabetic cardiomyopathy[J]. Circulation Research， 2019， 124（8）： 1160-1162.

[3] WANG M R， LI Y S， LI S， et al. Endothelial dysfunction and diabetic cardiomyopathy[J]. Frontiers in Endocrinology， 2022， 13： 851941.

[4] RITCHIE R H， ABEL E D. Basic mechanisms of diabetic heart disease[J]. Circulation Research， 2020， 126（11）： 1501-1525.

[5] LI N， ZHOU H. SGLT2 inhibitors： A novel player in the treatment and prevention of diabetic cardiomyopathy[J]. Drug Design， Development and Therapy， 2020， 14： 4775-4788.

[6] 孫 榕， 李瑞豐， 趙泉霖. 中醫(yī)藥治療糖尿病心肌病相關(guān)研究進展[J]. 山東中醫(yī)雜志， 2022， 41（8）： 915-919.

[7] 陳 茉， 文穎娟， 趙 歡， 等. 中醫(yī)藥調(diào)控線粒體質(zhì)量控制治療糖尿病心肌病研究進展[J]. 中國實驗方劑學(xué)雜志， 2021， 27（21）： 242-250.

[8] 蘇 莎， 王 蕾， 陸梓雯， 等. 從“心脾相關(guān)”理論探討心力衰竭心臟能量代謝障礙[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2023， 21（3）： 562-566.

[9] WASYLUK W， NOWICKA-STKA P， ZWOLAK A. Heart met？鄄abolism in sepsis-induced cardiomyopathy-unusual metabolic dysfunction of the heart[J]. International Journal of Environmental Research and Public Health， 2021， 18（14）： 7598.

[10] AMARAL N， OKONKO D O. Metabolic abnormalities of the heart in type Ⅱ diabetes[J]. Diabetes & Vascular Disease Research， 2015， 12（4）： 239-248.

[11] BAYEVA M， SAWICKI K T， ARDEHALI H. Taking diabetes to heart： Deregulation of myocardial lipid metabolism in diabetic cardiomyopathy[J]. Journal of the American Heart Association， 2013， 2（6）： e000433.

[12] 李書芳. 學(xué)習(xí)內(nèi)經(jīng)對“壯火散氣 少火生氣”一節(jié)經(jīng)文的一點體會[J]. 中醫(yī)雜志， 1960（5）： 62–63.

[13] 中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會內(nèi)分泌與代謝病學(xué)專業(yè)委員會. 糖尿病心肌病病證結(jié)合診療指南（2021-12-31）[J]. 世界中醫(yī)藥， 2022， 17（12）： 1641-1653.

[14] 艾思南， 王 珍， 鄭慧娟， 等. 基于“低氧”機制探討糖尿病腎臟病“壯火食氣”的科學(xué)內(nèi)涵[J]. 環(huán)球中醫(yī)藥， 2021， 14（4）： 602-605.

[15] 晁若瑜， 魏永彬， 孫德禹， 等. 《黃帝內(nèi)經(jīng)》少火壯火解析及醫(yī)案舉隅[J]. 山東中醫(yī)雜志， 2022， 41（5）： 564-568.

[16] JASWAL J S， KEUNG W， WANG W， et al. Targeting fatty acid and carbohydrate oxidation： A novel therapeutic intervention in the ischemic and failing heart[J]. Biochimica et Biophysica Acta， 2011， 1813（7）： 1333-1350.

[17] WENDE A R， BRAHMA M K， MCGINNIS G R， et al. Metabolic origins of heart failure[J]. JACC Basic to Translational Science， 2017， 2（3）： 297-310.

[18] 陳艷艷， 周 潔， 盧作維， 等. 糖尿病心肌病發(fā)病機制及治療研究進展[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志， 2023， 48（8）： 957-964.

[19] TAN Y， ZHANG Z G， ZHENG C， et al. Mechanisms of diabetic cardiomyopathy and potential therapeutic strategies： Preclinical and clinical evidence[J]. Nature Reviews Cardiology， 2020， 17（9）： 585-607.

[20] HU X Y， BAI T， XU Z， et al. Pathophysiological fundamentals of diabetic cardiomyopathy[J]. Comprehensive Physiology， 2017， 7（2）： 693-711.

[21] 曹澤標(biāo)， 劉超男， 王保華， 等. 基于“火熱論”探討“胰島素抵抗-胰島β細胞缺陷-高血糖-2型糖尿病”網(wǎng)[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2019， 34（8）： 3668–3671.

[22] JIA G H， DEMARCO V G， SOWERS J R. Insulin resistance and hyperinsulinaemia in diabetic cardiomyopathy[J]. Nature Reviews Endocrinology， 2016， 12： 144-153.

[23] MANDAVIA C H， PULAKAT L， DEMARCO V， et al. Over-nutrition and metabolic cardiomyopathy[J]. Metabolism： Clinical and Experimental， 2012， 61（9）： 1205-1210.

[24] JIA G H， WHALEY-CONNELL A， SOWERS J R. Diabetic cardiomyopathy： A hyperglycaemia- and insulin-resistance-induced heart disease[J]. Diabetologia， 2018， 61（1）： 21-28.

[25] DIRKX E， SCHWENK R W， GLATZ J F C， et al. High fat diet induced diabetic cardiomyopathy[J]. Prostaglandins， Leukotrienes， and Essential Fatty Acids， 2011， 85（5）： 219-225.

[26] PENG M L， FU Y， WU C W， et al. Signaling pathways related to oxidative stress in diabetic cardiomyopathy[J]. Frontiers in Endocrinology， 2022， 13： 907757.

[27] 楊洛琦， 謝連娣， 周莉君. 從藏象理論探析糖尿病心肌病[J]. 陜西中醫(yī)， 2022， 43（10）： 1423-1426.

[28] 黃旭文， 嚴(yán)志鵬， 施 琦， 等. “血-脈-心-神”一體觀辨治糖尿病心肌病思路探析[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2024， 39（2）： 831-835.

[29] 唐 雨， 王 衛(wèi)， 王麗娜， 等. 從象思維論生脈散防治糖尿病心肌病[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2024， 26（6）： 130-134.

[30] HUE L， TAEGTMEYER H. The Randle cycle revisited： A new head for an old hat[J]. American Journal of Physiology Endocrinology and Metabolism， 2009， 297（3）： E578-E591.

[31] KENNY H C， ABEL E D. Heart failure in type 2 diabetes mellitus： Impact of glucose-lowering agents， heart failure therapies， and novel therapeutic strategies[J]. Circulation Research， 2019， 124（124）： 121-141.

[32] CHENG Y N， WANG Y， YIN R L， et al. Central role of cardiac fibroblasts in myocardial fibrosis of diabetic cardiomyopathy[J]. Frontiers in Endocrinology， 2023， 14： 1162754.

[33] MURARKA S， MOVAHED M R. Diabetic cardiomyopathy[J]. Journal of Cardiac Failure， 2010， 16（12）： 971-979.

[34] 葛淑瑜， 楊文娟， 孫萍萍， 等. 心肌底物能量代謝在糖尿病心肌病中的研究進展[J]. 心電與循環(huán)， 2021， 40（4）： 450-452.

[35] 譚海波， 張小雨， 任宇晴， 等. 復(fù)方貞術(shù)調(diào)脂膠囊干預(yù)糖尿病腎病的網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析及實驗驗證研究[J]. 世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化， 2022， 24（8）： 3127-3136.

[36] YAN M L， LIU S P， ZENG W R， et al. The Chinese herbal medi？鄄cine Fufang Zhenzhu Tiaozhi ameliorates diabetic cardiomyopathy by regulating cardiac abnormal lipid metabolism and mitochondrial dynamics in diabetic mice[J]. Biomedecine & Pharmacotherapie， 2023， 164： 114919.

[37] LEE H， KONG G， TRAN Q， et al. Relationship between ginsenoside Rg3 and metabolic syndrome[J]. Frontiers in Pharmacology， 2020， 11： 130.

[38] ZHANG C Y， YU H F， YE J X， et al. Ginsenoside Rg3 protects against diabetic cardiomyopathy and promotes adiponectin signaling via activation of PPAR-Γ[J]. International Journal of Molecular Sciences， 2023， 24（23）： 16736.

[39] 賀 瑩， 張夏夏， 黃 聰， 等. 姜黃素對小鼠小腸上皮細胞氧化應(yīng)激損傷的保護作用及機制研究[J]. 動物營養(yǎng)學(xué)報， 2024， 36（7）： 4654-4664.

[40] ZHAO Y T， PAN B J， LV X Y， et al. Ferroptosis： Roles and molecular mechanisms in diabetic cardiomyopathy[J]. Frontiers in Endocrinology， 2023， 14： 1140644.

[41] JIANG L J， YIN X J， CHEN Y H， et al. Proteomic analysis reveals ginsenoside Rb1 attenuates myocardial ischemia/reperfusion injury through inhibiting ROS production from mitochondrial complex I[J]. Theranostics， 2021， 11（4）： 1703-1720.

[42] 亓秉超， 胡 朗， 邱繼歡， 等. 人參皂苷Rb1通過上調(diào)PGC-1α緩解糖尿病心肌病[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展， 2020， 20（1）： 19-23， 29.

[43] LUO W， LIN K， HUA J Y， et al. Schisandrin B attenuates diabetic cardiomyopathy by targeting MyD88 and inhibiting MyD88-dependent inflammation[J]. Advanced Science， 2022， 9（31）： e2202590.

[44] 胡學(xué)芳， 彭 川， 秦靈靈， 等. 鐵皮石斛治療糖尿病的藥理機制研究進展[J]. 世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化， 2024， 26（4）： 852-860.

[45] ZENG J， LI D N， LI Z B， et al. Dendrobium officinale attenuates myocardial fibrosis via inhibiting EMT signaling pathway in HFD/STZ-induced diabetic mice[J]. Biological & Pharmaceutical Bulletin， 2020， 43（5）： 864-872.

[46] 郭 瑾， 王梓儀， 張 倩， 等. 基于miR-139/Wnt/β-catenin信號通路探討參附注射液對慢性心力衰竭大鼠心肌纖維化的保護作用[J]. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2024， 44（2）： 197-205.