［摘 要］鑒于特大城市人口高度聚集及其空間結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，突發(fā)公共衛(wèi)生事件可能對其造成強烈沖擊。在風險社會背景下，特大城市公共衛(wèi)生治理面臨著諸多風險和嚴峻挑戰(zhàn)。為提高特大城市應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，公共衛(wèi)生風險治理迫切需要改革和完善，不斷提高治理韌性和治理水平。從公共治理現(xiàn)代化的角度出發(fā)，借鑒新公共治理理論，從治理主體、治理制度、治理基礎(chǔ)、治理方式四個維度構(gòu)建了公共衛(wèi)生風險治理的基本框架?；诶碚摵椭袊鞘械膶嶋H狀況，從公共管理視角提出我國特大城市公共衛(wèi)生風險治理改革的路徑。

［關(guān)鍵詞］公共衛(wèi)生風險 治理現(xiàn)代化 應(yīng)急管理 特大城市

［基金項目］教育部哲學(xué)社會科學(xué)研究重大專項一般項目“習(xí)近平生態(tài)文明思想的治理維度”（2022JZDZ017）

［作者簡介］劉奕，北京航空航天大學(xué)公共管理學(xué)院博士研究生；任丙強，北京航空航天大學(xué)公共管理學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師（北京 100191）

［DOI編號］10.13761/j.cnki.cn23-1073/c.2024.06.003

公共衛(wèi)生治理水平是衡量一個國家或城市社會發(fā)展水平的重要依據(jù)。中國共產(chǎn)黨十九大報告中明確指出，要實施健康中國戰(zhàn)略，人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志?！?022年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次達84.2億人次，人均醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診次數(shù)為6.0次。近年來，隨著健康意識的提高以及老齡化的加快，人們對公共衛(wèi)生服務(wù)的需求也在不斷增加。同時，突發(fā)公共衛(wèi)生事件對公共衛(wèi)生風險治理體系提出了嚴峻挑戰(zhàn)。公共衛(wèi)生風險治理水平和能力本質(zhì)上依賴公共衛(wèi)生治理體系和治理能力。因此，城市公共衛(wèi)生風險治理的現(xiàn)代化是當前城市公共衛(wèi)生體系改革的重要組成部分。

一、問題的提出

1986年，貝克提出了“風險社會”的概念。風險是“預(yù)測和控制人類活動的未來結(jié)果，即激進現(xiàn)代化的各種各樣、不可預(yù)料的后果的現(xiàn)代手段，是一種拓殖未來（制度化）的企圖，一種認識的圖譜”^［1］19，在發(fā)達的現(xiàn)代性中，財富的社會生產(chǎn)必然系統(tǒng)地伴隨著風險的生產(chǎn)。吉登斯認為，在高度現(xiàn)代性的社會中，所有的脫域機制都使得具體的個人和團體失去對事物的控制，因而造成“風險環(huán)境”在世界范圍內(nèi)的擴張^［2］143?，F(xiàn)代城市是建立在分工基礎(chǔ)上的高度復(fù)雜的社會有機系統(tǒng)，局部問題有可能產(chǎn)生大范圍的波及和連帶性后果，進而產(chǎn)生整體危機，風險治理成為城市秩序的核心議題。我國在關(guān)注超大與特大城市經(jīng)濟發(fā)展的同時，也需要注意公共服務(wù)供給水平以及隨之而來的復(fù)雜風險，尤其是面對近年來時有發(fā)生的公共衛(wèi)生突發(fā)事件，需要在化解特大（包含超大）城市公共衛(wèi)生治理的需求與矛盾的基礎(chǔ)上，探索構(gòu)建與優(yōu)化中國特大城市公共衛(wèi)生治理的理論支撐和路徑選擇。

公共衛(wèi)生治理是國家和社會治理的重要組成部分。特大城市公共衛(wèi)生風險治理路徑是公共衛(wèi)生治理的重要內(nèi)容。新公共治理理論為城市公共衛(wèi)生風險治理提供了理論借鑒。20世紀末，西方傳統(tǒng)公共行政理論受到理論和實踐的嚴峻挑戰(zhàn)，新公共管理理論逐漸成為西方國家公共管理的主流理論。新公共管理理論是建立在公共選擇理論的基礎(chǔ)上，認為國家只需要承擔監(jiān)管的角色，強調(diào)市場機制的優(yōu)越性^［3］。但是隨著公共管理內(nèi)容的愈加復(fù)雜，新公共管理理論的局限性也逐漸顯現(xiàn)。在21世紀初，新公共治理理論應(yīng)運而生。2006年，英國愛丁堡大學(xué)教授史蒂芬·奧斯本首次提出了“新公共治理”一詞，經(jīng)過十幾年的發(fā)展和豐富，逐漸成為新的公共管理范式，被認為是超越公共行政和新公共管理這兩種主流公共管理范式的第三種“體制”，為評估和指導(dǎo)公共政策實施及公共服務(wù)提供了重要的理論指導(dǎo)^{［4］［5］}。

公共管理在當代社會愈加呈現(xiàn)出復(fù)雜性、多元性和碎片性。因此，新公共治理理論是基于制度理論和網(wǎng)絡(luò)理論，重點在于組織間的關(guān)系治理或跨部門治理的過程，強調(diào)公共服務(wù)提供系統(tǒng)效能，核心概念是服務(wù)理論，拒絕管理理論的“以生產(chǎn)為主導(dǎo)”，而是注重“以服務(wù)為主導(dǎo)”^［6］6-7。摩根等學(xué)者提出了“制度中心”視角下的新公共治理，強調(diào)在公共部門、非營利部門和私人部門共同參與的公共管理中引入合作途徑的重要性^［7］16。維克托·佩斯托夫從“共同生產(chǎn)”的角度，分析了新公共治理中公民參與和第三部門供給的重要性，認為在新公共治理理念下創(chuàng)新服務(wù)是對歐洲公共管理現(xiàn)實中面臨的挑戰(zhàn)的有效回應(yīng)^［8］1。簡而言之，新公共治理是多元治理主體以信任為基礎(chǔ)的互動和合作，是一種更加系統(tǒng)、整合的改善公共績效的過程^［9］。新公共治理注重的“以服務(wù)為主導(dǎo)”的理念以及多元治理的實現(xiàn)手段都較為符合我國政府的治理需求，能夠為我國特大城市公共衛(wèi)生治理提供一定的理論借鑒^［10］。

當前，我國國家和社會治理也經(jīng)歷了由公共行政到公共管理再到公共治理現(xiàn)代化的變遷^［11］。國內(nèi)學(xué)者將治理現(xiàn)代化的內(nèi)涵歸納為先進的治理理念、多元的治理主體、良好的治理制度和有效的治理手段^［12］。在此過程中，我國公共衛(wèi)生治理也呈現(xiàn)出相應(yīng)的演化趨勢。改革開放以來，公共衛(wèi)生相關(guān)政策體系呈現(xiàn)出權(quán)威性與多元化共存、應(yīng)急性與連續(xù)性共生的發(fā)展趨勢^［13］，公共衛(wèi)生治理體系初步形成。

但隨著經(jīng)濟和社會發(fā)展，社會和公共衛(wèi)生風險日益加劇，城市政府應(yīng)當基于治理現(xiàn)代化視角，探索符合中國國情的、具有中國特色的公共衛(wèi)生治理現(xiàn)代化道路。因此，本文將分析風險社會背景下特大城市公共衛(wèi)生風險治理的現(xiàn)狀與需求，構(gòu)建基于公共治理現(xiàn)代化的公共衛(wèi)生風險治理框架，并結(jié)合中國國情提出公共衛(wèi)生風險治理改革的路徑與建議，以期提升特大城市公共衛(wèi)生服務(wù)水平，提高公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應(yīng)急處理能力。

二、特大城市公共衛(wèi)生風險治理的需求與挑戰(zhàn)

現(xiàn)代性風險是科學(xué)知識在生產(chǎn)過程中的應(yīng)用與技術(shù)的持續(xù)進步造成的不可控影響的產(chǎn)物，其風險和不確定性往往是以往的經(jīng)驗無法解決的。風險社會背景下，我國特大城市也面臨著特殊的風險治理挑戰(zhàn)。對于特大城市而言，不僅交通擁堵、資源緊張、環(huán)境污染等典型的“城市病”問題十分顯著，在公共衛(wèi)生方面也面臨著巨大風險。城市公共衛(wèi)生風險是城市治理問題與風險社會在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的外顯，而特大城市公共衛(wèi)生治理能力和水平對其公共衛(wèi)生服務(wù)及公共衛(wèi)生風險控制均具有重要影響。

（一）中國特大城市公共衛(wèi)生資源現(xiàn)狀

隨著城鎮(zhèn)化水平的進一步提高，我國特大城市的數(shù)量和規(guī)模也呈現(xiàn)持續(xù)快速增長的態(tài)勢。截至2022年底，根據(jù)國家標準，我國城區(qū)常住人口數(shù)量處于500萬以上1000萬以下的特大城市有9個，城區(qū)常住人口數(shù)量超過1000萬的超大城市有10個。按照城區(qū)常住人口排名，這19個城市分別是上海、北京、深圳、重慶、廣州、成都、天津、東莞、武漢、杭州、西安、鄭州、南京、濟南、合肥、沈陽、青島、長沙、蘇州。表1為我國19個特大（包含超大）城市公共衛(wèi)生資源分布情況。

我國特大城市公共衛(wèi)生資源雖然在總量上優(yōu)勢巨大，然而人均資源水平一般，抵抗公共衛(wèi)生風險能力不足。2022年，我國醫(yī)院數(shù)量為36976個，其中三甲醫(yī)院1716個，床位數(shù)為975萬張，每千人床位數(shù)增長至6.9張，執(zhí)業(yè)醫(yī)師443.5萬人，每千人醫(yī)師數(shù)量達到3.2人。通過以上數(shù)據(jù)對比可以看出，我國19個特大城市占據(jù)了全國約20%的醫(yī)院數(shù)量和床位數(shù)量，特大城市公立三甲醫(yī)院數(shù)量在全國占比更是高達47%，特大城市每千人醫(yī)師數(shù)量均值為4.5，超過全國平均水平，特大城市每千人床位數(shù)均值為7.9，也高于全國平均水平。以上數(shù)據(jù)表明，我國特大城市在公共衛(wèi)生資源總量上遠超其他城市，但由于人口眾多，部分特大城市人均醫(yī)療資源占有率甚至低于全國平均水平。深圳、東莞等人口總量快速擴張的城市，呈現(xiàn)出公共衛(wèi)生資源相對不足的局面。北京、上海、廣州、武漢和天津作為全國擁有三甲醫(yī)院最多的幾個特大城市，不僅需要承擔本市居民的就醫(yī)需求，還需要分擔大量本省甚至全國的就醫(yī)需求。

因此，我國特大城市公共衛(wèi)生治理資源和能力僅滿足常規(guī)性的公共衛(wèi)生服務(wù)需求，與公共衛(wèi)生風險治理需求之間存在巨大差距，缺乏應(yīng)急狀態(tài)下公共衛(wèi)生治理的冗余能力，在公共衛(wèi)生風險治理能力和資源保障方面呈現(xiàn)供需不平衡的狀態(tài)。

（二）特大城市公共衛(wèi)生風險治理變革的迫切需求

風險社會下，特大城市作為復(fù)雜巨系統(tǒng)其對抗公共衛(wèi)生風險的體系和能力需要不斷提高，并做到具有彈性和冗余性。以應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件為目標的公共衛(wèi)生治理能力和治理體系改革源于特大城市公共衛(wèi)生所面臨的復(fù)雜需求。

一是特大城市龐大人口數(shù)量導(dǎo)致城市公共衛(wèi)生服務(wù)需求總量不斷提升。在城鎮(zhèn)化發(fā)展過程中形成的特大城市吸收了大量本市、本省甚至跨省轉(zhuǎn)移人口，城區(qū)常住人口達到500萬的數(shù)量水平。大量人口遷入會給特大城市基礎(chǔ)設(shè)施及醫(yī)療衛(wèi)生、教育就業(yè)等公共服務(wù)供給帶來持續(xù)增加的壓力。同時，特大城市的非戶籍常住人口和暫住人口數(shù)量也持續(xù)攀升。根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)，我國人戶分離人口與流動人口比例大幅增加，7個超大城市非戶籍常住人口均已超過500萬。如此龐大的非戶籍人口規(guī)模對特大城市的公共衛(wèi)生政策、醫(yī)療服務(wù)及報銷制度等提出了嚴峻挑戰(zhàn)，并可能因公共服務(wù)差異而產(chǎn)生矛盾和沖突。

二是特大城市人口多元化催生公共衛(wèi)生服務(wù)的多樣性需求。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，特大城市呈現(xiàn)出人口經(jīng)濟社會屬性多元化發(fā)展的局面。多元利益主體產(chǎn)生多元的公共衛(wèi)生服務(wù)需求，也增加了特大城市公共衛(wèi)生治理的難度和復(fù)雜程度，尤其是跨市、跨省甚至跨國流動人口導(dǎo)致對公共衛(wèi)生服務(wù)的差異化需求顯著提升。高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)的迅速發(fā)展吸引和培養(yǎng)了高收入、高凈值人群，而制造業(yè)及服務(wù)業(yè)依然吸引著大量工人和服務(wù)業(yè)人員涌入特大城市，收入差距擴大也導(dǎo)致不同人群對城市公共衛(wèi)生服務(wù)的需求不同。城市公共衛(wèi)生治理不但要關(guān)注公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，而且要關(guān)切低收入群體的就醫(yī)需求和基礎(chǔ)保障。

三是特大城市高開放程度與高流動率導(dǎo)致公共衛(wèi)生風險管控高度復(fù)雜。全球化時代的特大城市作為一個開放系統(tǒng)，高強度的人類活動進一步提高了開放系統(tǒng)的脆弱性，因此公共衛(wèi)生治理與應(yīng)急管理面臨更多復(fù)雜風險和不確定性。特大城市具有人口規(guī)模大、密度高、流動性強等特征，一旦發(fā)生公共衛(wèi)生突發(fā)事件，對公共衛(wèi)生應(yīng)急管理系統(tǒng)的壓力和應(yīng)對難度將成倍增加。城市公共衛(wèi)生風險隨之往往具有擴散范圍廣、速度快、管控難度大等特點。特大城市即使擁有相對豐富的醫(yī)療資源，但由于其風險結(jié)構(gòu)更加復(fù)雜，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置上也需要特別謹慎，要充分做好風險應(yīng)對的制度、能力、心理、輿論等各方面的準備。

（三）特大城市公共衛(wèi)生風險治理面臨的主要挑戰(zhàn)

特大城市擁有較為豐富的醫(yī)療衛(wèi)生資源，但風險結(jié)構(gòu)更加復(fù)雜，在面對突發(fā)公共衛(wèi)生風險時，短時間內(nèi)醫(yī)療資源需求可能出現(xiàn)級數(shù)倍增，遠遠超出常態(tài)下的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的承載能力。因此，風險社會背景下特大城市公共衛(wèi)生治理面臨諸多挑戰(zhàn)。

一是城市風險復(fù)雜性和風險疊加對公共衛(wèi)生治理體系的挑戰(zhàn)。中國的城市實踐具有疊加性的特點，從而加劇了特大城市風險的復(fù)雜性。與歐美國家特大城市經(jīng)歷從前現(xiàn)代到現(xiàn)代、后現(xiàn)代的漸進發(fā)展歷程不同，中國特大城市主要是在改革開放后飛速發(fā)展起來的，同時面對城市發(fā)展多階段多類型的問題，又深受全球化過程的影響，面臨常規(guī)風險和新型風險的疊加，這些都對公共衛(wèi)生治理體系和治理能力構(gòu)成嚴峻挑戰(zhàn)。目前我國特大城市公共衛(wèi)生資源僅能承載城市常態(tài)化治理需求，而應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力仍較為薄弱。公共衛(wèi)生服務(wù)體系呈現(xiàn)出以政府主導(dǎo)為主的特征，民營醫(yī)院數(shù)量較多但質(zhì)量和服務(wù)水平參差不齊，提供的公共衛(wèi)生服務(wù)較為有限，應(yīng)急狀態(tài)下作用發(fā)揮也不夠充分。另外，社會組織和志愿者進入公共衛(wèi)生治理中的渠道有限，缺乏應(yīng)急狀態(tài)下社會組織及個人等后備力量的調(diào)動機制和具體行動方案。

二是特大城市公共衛(wèi)生治理制度面臨常態(tài)和應(yīng)急狀態(tài)轉(zhuǎn)換的挑戰(zhàn)。風險社會背景下，特大城市公共衛(wèi)生治理既要面對常態(tài)下城市復(fù)雜的公共衛(wèi)生服務(wù)需求，也要面對應(yīng)急狀態(tài)下突發(fā)事件對醫(yī)療衛(wèi)生制度和體系、醫(yī)療資源和保障、部門協(xié)調(diào)統(tǒng)籌等方面的沖擊。因此，對于特大城市公共衛(wèi)生治理制度來說，既要實現(xiàn)日常公共衛(wèi)生服務(wù)的高水平保障，滿足人們?nèi)找嫣岣叩墓残l(wèi)生服務(wù)需求，同時也要提高應(yīng)對公共衛(wèi)生風險的制度化能力，構(gòu)建具有高度韌性、資源儲備充分以及應(yīng)急協(xié)調(diào)順暢的制度體系。而其中關(guān)鍵性問題在于如何實現(xiàn)公共衛(wèi)生治理常規(guī)狀態(tài)與應(yīng)急狀態(tài)下的制度切換，這也是制約特大城市公共衛(wèi)生治理能力提升的重要問題。

三是特大城市突發(fā)公共衛(wèi)生風險對基層衛(wèi)生機構(gòu)治理功能的挑戰(zhàn)。社區(qū)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療點是城市基層公共衛(wèi)生機構(gòu)，對于提高城市公共衛(wèi)生服務(wù)水平和提高應(yīng)對公共衛(wèi)生風險具有基礎(chǔ)性作用。城市社區(qū)醫(yī)院承擔著日常的接診和基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)功能，并在應(yīng)急狀態(tài)下承擔“儲備后援”的基礎(chǔ)功能。在突發(fā)公共衛(wèi)生風險時，社區(qū)醫(yī)院可快速改造為特殊門診，承擔社區(qū)醫(yī)療防護的基礎(chǔ)責任與功能。然而，當前社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療現(xiàn)狀卻呈現(xiàn)出醫(yī)療能力不足、設(shè)備儀器老化、缺乏必要的應(yīng)急培訓(xùn)和健康管理。社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護人員數(shù)量不足，專業(yè)性距離高水平醫(yī)院有較大距離。因此，基層社區(qū)醫(yī)院尚且不能滿足日常的公眾就醫(yī)需求，就更難以提供高質(zhì)量的常態(tài)化服務(wù)。因此，在應(yīng)急狀態(tài)下，社區(qū)醫(yī)院也難以臨時承擔起城市公共衛(wèi)生應(yīng)急管理和服務(wù)中的基本組織和基礎(chǔ)保障的任務(wù)。應(yīng)急管理的高強度、高壓力、高要求和社區(qū)醫(yī)護人員的現(xiàn)實狀況之間形成巨大的張力。社區(qū)工作人員的應(yīng)急能力、組織宣傳能力與志愿者管理能力仍有待提高。

四是特大城市突發(fā)公共衛(wèi)生風險對衛(wèi)生領(lǐng)域技術(shù)治理造成巨大挑戰(zhàn)。隨著信息技術(shù)的進一步發(fā)展，網(wǎng)上掛號、線上問診、異地就醫(yī)結(jié)算等功能在特大城市逐漸普及并發(fā)揮效用，但技術(shù)治理的有效性遠不止于此。公共衛(wèi)生治理在不斷挖掘新興技術(shù)中的應(yīng)用場景，提高城市公共衛(wèi)生治理的科學(xué)性和有效性。然而，面對突發(fā)公共衛(wèi)生危機，公共衛(wèi)生的技術(shù)治理本身可能演變?yōu)轱L險來源，大量人群同時以網(wǎng)絡(luò)和技術(shù)手段求助醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，因此可能導(dǎo)致網(wǎng)絡(luò)擁堵、甚至是網(wǎng)絡(luò)癱瘓和斷網(wǎng)等極端狀況。因此，網(wǎng)絡(luò)和信息技術(shù)既有可能提高城市應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生風險的能力，也有可能因網(wǎng)絡(luò)和信息技術(shù)能力不足，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)預(yù)約問診過分依賴單一的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)手段而加劇了公共衛(wèi)生風險的蔓延和進一步傳播。如何更好利用信息技術(shù)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件并降低技術(shù)自身風險，成為特大城市公共衛(wèi)生治理面臨的重大挑戰(zhàn)。

三、基于公共治理現(xiàn)代化的特大城市公共衛(wèi)生風險治理框架

多年來，我國在應(yīng)對公共衛(wèi)生風險方面積累了寶貴的成功經(jīng)驗。然而特大城市高密度的人口空間分布、快速的人口流動性、高度復(fù)雜的突發(fā)衛(wèi)生事件等塑造了城市公共衛(wèi)生復(fù)雜的風險結(jié)構(gòu)，給公共衛(wèi)生風險治理帶來了巨大困難和挑戰(zhàn)。因此，本文基于公共治理現(xiàn)代化的視角，從治理主體、治理規(guī)劃、治理基礎(chǔ)和治理手段四個維度構(gòu)建特大城市公共衛(wèi)生風險治理框架（見圖1），進而為優(yōu)化政策的提出提供依據(jù)。

（一）治理主體：公共衛(wèi)生的多元化治理結(jié)構(gòu)

特大城市多元化的公共衛(wèi)生治理結(jié)構(gòu)，是提高公共衛(wèi)生治理效率和現(xiàn)代化水平的重要前提。新公共治理理念下的多元主體，并不是新公共管理理論中的“出售”服務(wù)，而是合作和共同生產(chǎn)，強調(diào)多元主體間的合作關(guān)系。這就需要建立多元主體共同參與的機制，充分發(fā)揮治理主體各自的優(yōu)勢，形成政府、企業(yè)、社會組織和公眾協(xié)同治理的局面。

特大城市公共衛(wèi)生的多元化治理，是指在公共衛(wèi)生治理體系中構(gòu)建以政府為中心，保障多元主體的合作和參與地位，在日常和突發(fā)狀態(tài)下相互合作、有機銜接、提供高水平公共衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)同治理體系。特大城市公共衛(wèi)生的多元化治理，具有主體多元化、服務(wù)多元化、過程協(xié)同化的特點。首先，主體多元化是指政府并不是唯一行動者，而是充分發(fā)揮企業(yè)、第三部門和公民在公共衛(wèi)生治理中的作用。其次，服務(wù)多元化是在有利于實現(xiàn)“服務(wù)導(dǎo)向”的價值追求目標性，滿足不同群體在不同階段的需求。公共衛(wèi)生服務(wù)的使用者能夠參與到公共衛(wèi)生治理中，使公共衛(wèi)生服務(wù)的提供者更好地了解和滿足公民需求，提高特大城市公共衛(wèi)生治理的效率和服務(wù)水平。最后，過程的協(xié)同化意味著公共衛(wèi)生服務(wù)過程需要多主體間的有序合作和協(xié)同，有效避免傳統(tǒng)行政體制的低效問題和完全市場化的不健康競爭行為，構(gòu)建多元主體互相信任、互為補充的合作關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)公共衛(wèi)生治理內(nèi)外部的整合，為進一步提高公共衛(wèi)生風險治理水平奠定基礎(chǔ)。

（二）治理制度：全面系統(tǒng)的公共衛(wèi)生治理規(guī)劃

全面系統(tǒng)的公共衛(wèi)生治理規(guī)劃，是推動特大城市公共衛(wèi)生風險治理現(xiàn)代化的制度保障，也是實現(xiàn)公共衛(wèi)生治理常規(guī)狀態(tài)與應(yīng)急狀態(tài)有序轉(zhuǎn)換的重要基礎(chǔ)?！爸贫戎行摹笔切鹿仓卫淼年P(guān)鍵理念，強調(diào)公共治理中結(jié)構(gòu)與過程的改進，創(chuàng)新需要符合政治價值，以政治價值為指導(dǎo)，才能維護公共治理的合法性和合理性。新公共治理將治理制度規(guī)劃與法律體系建設(shè)等作為治理有效性和效率保障的有效途徑，體現(xiàn)出價值理性與工具理性的結(jié)合。治理制度規(guī)劃與法律體系建設(shè)是政府流程建立的重要內(nèi)容，是推動公共衛(wèi)生治理常規(guī)狀態(tài)與應(yīng)急狀態(tài)流暢轉(zhuǎn)換并發(fā)揮各自效用的重要基礎(chǔ)和保障，可以促進兩種狀態(tài)下的多元利益相關(guān)者之間達成協(xié)議，實現(xiàn)有序合作。

首先，公共衛(wèi)生治理制度有利于實現(xiàn)應(yīng)急狀態(tài)與常規(guī)狀態(tài)之間的轉(zhuǎn)換。公共衛(wèi)生治理制度通過自上而下的動員、組織和賦能實現(xiàn)標準化的程序轉(zhuǎn)換，保證不同場景和狀態(tài)下多部門、多主體、多要素間的協(xié)同與耦合。其次，公共衛(wèi)生治理制度有利于提升城市公共衛(wèi)生韌性。因此，特大城市迫切需要開展公共衛(wèi)生治理和應(yīng)急管理制度的優(yōu)化，掌握疾病防控的主動權(quán)，有利于增加特大城市在應(yīng)對公共衛(wèi)生突發(fā)事件時的反應(yīng)速度和處理能力。在公共衛(wèi)生突發(fā)事件發(fā)生過程中，明確的治理規(guī)劃和標準化程序可以更好地協(xié)調(diào)公共衛(wèi)生治理各主體間的關(guān)系，有效、有序地統(tǒng)籌醫(yī)療資源應(yīng)對公共衛(wèi)生事件。

（三）治理基礎(chǔ)：社區(qū)基層公共衛(wèi)生治理的職責與能力

良好的社區(qū)基層治理能力，是實現(xiàn)特大城市公共衛(wèi)生治理現(xiàn)代化的重要基礎(chǔ)。新公共治理的核心是“服務(wù)主導(dǎo)”。公共服務(wù)的有效性不僅來自其本身設(shè)計，更來自使用者的主觀體驗。因此，公民參與是新公共治理的重要基礎(chǔ)，并應(yīng)當貫穿于公共服務(wù)提供的每個階段。從公共衛(wèi)生治理來看，基層社區(qū)是直接接觸公民，獲取公民反饋的基本單元。提高社區(qū)基層公共衛(wèi)生治理能力，可以有效拓寬公民參與公共衛(wèi)生治理的渠道，縮短公民參與公共衛(wèi)生治理的路徑。近年來，各級政府在公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置的快速響應(yīng)體現(xiàn)了舉國體制的效率和能力，社區(qū)作為基層治理及控制的基本單元，也在其中發(fā)揮了巨大作用。

從國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的標準來看，特大城市的基層社區(qū)自組織能力和自服務(wù)能力仍然需要進一步強化。首先，基層治理能力的提高有利于公共衛(wèi)生治理政策的快速和深度下沉，真正匹配公民需求。當傳染病等公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，基層社區(qū)將直接面對沖擊并在防治過程中承擔信息反饋和執(zhí)行防治政策的作用。較強的社區(qū)基層治理能力能提高資源配置、政策執(zhí)行的效率和質(zhì)量，防止政策執(zhí)行中各種次生問題的出現(xiàn)。其次，社區(qū)基層治理和公民自治能力的提升，有利于其在公共衛(wèi)生治理中分擔相應(yīng)責任，減輕公共衛(wèi)生醫(yī)療體系負擔^［14］。最后，社區(qū)是特大城市應(yīng)對公共衛(wèi)生風險的核心單元。社區(qū)基層擁有的公共衛(wèi)生治理能力和突發(fā)事件的應(yīng)急處理能力，是減輕公共衛(wèi)生突發(fā)事件危害性的有效保障。

（四）治理手段：治理技術(shù)的應(yīng)用及其風險控制

為實現(xiàn)服務(wù)主導(dǎo)的治理邏輯，政府與公民間的互動機制有利于公共服務(wù)提供者積極地去發(fā)現(xiàn)和滿足公民需要。面對日益復(fù)雜化、碎片化的公共問題，新興技術(shù)在強化政府和公眾之間互動，提供高效、高水平的公共服務(wù)方面發(fā)揮重要作用。同時，對于風險條件下的技術(shù)手段的自身風險也需要關(guān)注和反思。

信息技術(shù)重塑了傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生服務(wù)流程和體驗，也在一定程度上增強了城市應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生風險的能力。首先，基于信息技術(shù)應(yīng)用的良性互動機制和服務(wù)流程，提高了公共衛(wèi)生服務(wù)的提供效率和質(zhì)量。良性互動機制有利于公共衛(wèi)生治理主體對其掌握的信息和數(shù)據(jù)進行整合，快速準確反饋公民真實需求，為科學(xué)決策提供基礎(chǔ)，滿足城市公共衛(wèi)生治理多元化的服務(wù)需求。信息技術(shù)也在不斷改變傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)觀念和流程，在線預(yù)約、在線掛號、遠程醫(yī)療、網(wǎng)絡(luò)支付等都極大提高了服務(wù)效率和服務(wù)體驗。其次，信息技術(shù)等技術(shù)手段應(yīng)用增強了醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。基于信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)的傳染病疫情報告制度有利于及時、準確地收集監(jiān)測信息，為早期風險識別和防控決策提供科學(xué)依據(jù)。在公共衛(wèi)生突發(fā)事件發(fā)生時，權(quán)威、準確、及時的信息發(fā)布可以進一步增強政府公信力，避免因謠言或信息公布不及時引起的恐慌?；谛畔⒓夹g(shù)的醫(yī)療服務(wù)可以提高工作效率而更好應(yīng)對突發(fā)的公共衛(wèi)生風險。然而，我們也不能忽視的是技術(shù)本身可能因突發(fā)公共衛(wèi)生事件而受到?jīng)_擊，甚至出現(xiàn)所有技術(shù)手段失效的場景。這要求政府和公共衛(wèi)生機構(gòu)既要不斷提高信息技術(shù)面對風險的韌性能力，也要提供在信息技術(shù)失效情況下的傳統(tǒng)替代手段。

四、特大城市公共衛(wèi)生風險治理的發(fā)展路徑研究

基于公共治理現(xiàn)代化的特大城市公共衛(wèi)生風險治理框架，我國特大城市公共衛(wèi)生風險治理發(fā)展路徑包括以下四個方面：

（一）基于優(yōu)勢互補和合作原則，構(gòu)建多元協(xié)同的公共衛(wèi)生治理體系

在治理體系和治理能力現(xiàn)代化背景下，特大城市應(yīng)構(gòu)建起政府主導(dǎo)下的政府、市場、社會協(xié)同治理的公共衛(wèi)生治理體系，發(fā)揮政府行政機制、私營部門競爭機制和社會組織自治機制的優(yōu)越性，提高特大城市公共衛(wèi)生風險治理能力和效率。首先，政府在公共衛(wèi)生體系中發(fā)揮核心主導(dǎo)作用，保證公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性，減輕經(jīng)濟因素對公共衛(wèi)生服務(wù)的負面效應(yīng)。政府應(yīng)充分發(fā)揮宏觀調(diào)控職能，尤其是在公共衛(wèi)生突發(fā)事件發(fā)生時，充分發(fā)揮資源配置的優(yōu)勢，提高應(yīng)對突發(fā)事件的能力和效率^［15］。同時處理好政府干預(yù)與市場機制的關(guān)系，避免過度干預(yù)，影響公共衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)性和效率。其次，公共衛(wèi)生風險治理體系的構(gòu)建要注重發(fā)揮市場機制的優(yōu)勢。政府應(yīng)擴寬多元化的市場融資渠道，充分吸引民資、外資、社會非營利性資金進入，推進公共衛(wèi)生治理的市場化，以解決公共衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)不足、結(jié)構(gòu)不平衡的問題^{［16］［17］}。最后，以制度和法律來規(guī)范政府、市場、社會等主體之間在公共衛(wèi)生治理體系中的治理權(quán)利、責任以及協(xié)同程序等。完善和健全相關(guān)法律法規(guī)是確定公共衛(wèi)生治理中各主體的地位、提高協(xié)同治理秩序的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。多元化的公共衛(wèi)生治理體系應(yīng)以制度化、法治化的方式有序運行，提高公共衛(wèi)生風險治理的效率和能力^［18］。

（二）建立特大城市防疫專項規(guī)劃，推動公共衛(wèi)生風險治理制度的完善

在特大城市公共衛(wèi)生治理中，需要針對性地建立針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急計劃，尤其是傳染病防疫專項規(guī)劃，完善公共衛(wèi)生風險治理制度。首先，要提高對重大傳染病的重視程度，將傳染病防治工作納入特大城市公共衛(wèi)生風險治理規(guī)劃中^［19］。重大傳染病具有擴散性快和危害性強等特點，對公眾生命健康、經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定都具有較強的危害性。特大城市應(yīng)圍繞以建立傳染病防疫專項規(guī)劃作為應(yīng)對公共衛(wèi)生風險治理的核心，通過建立涵蓋相關(guān)法律體系、公共衛(wèi)生服務(wù)體系、疾病預(yù)防控制規(guī)劃和衛(wèi)生救援規(guī)劃等多個方面的應(yīng)急預(yù)案，合理布局城市醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施，保障常規(guī)狀態(tài)和應(yīng)急狀態(tài)下的公共衛(wèi)生服務(wù)。其次，特大城市應(yīng)將剛性原則與彈性原則結(jié)合，并根據(jù)不同傳染病的傳播特點、嚴重程度來分類確定其應(yīng)急防控方案。建立動態(tài)的公共衛(wèi)生風險處置機制，根據(jù)公共衛(wèi)生風險事件的動態(tài)趨勢與需求，調(diào)整應(yīng)急動員的規(guī)模與范圍，通過專項規(guī)劃和動態(tài)處置機制，保障公共衛(wèi)生風險應(yīng)對的專業(yè)化和精準化。最后，防疫專項規(guī)劃應(yīng)尋求常規(guī)狀態(tài)與應(yīng)急狀態(tài)之間的平衡。專項規(guī)劃一方面要注重在應(yīng)急狀態(tài)下的物資的合理儲備和協(xié)調(diào)有序的調(diào)配方案，另一方面又要盡量保證城市的正常生活。盡可能充分利用社區(qū)居民的電子化資料，精確確定傳染病的傳播路徑與區(qū)域，進而使疫區(qū)和正常區(qū)域的劃分更加明確，保障城市的正常運轉(zhuǎn)和疫情的有效防控。

（三）加強基層公共衛(wèi)生治理能力建設(shè)，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的組織和保障功能

社區(qū)是公共衛(wèi)生治理的基本單元，也是公民參與的最基本單元。因此，需要加強社區(qū)基層公共衛(wèi)生治理能力建設(shè)，繼續(xù)推動社區(qū)管理在公共衛(wèi)生風險治理中的基礎(chǔ)性作用。首先，不斷加大對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療資源投入水平，促進公共衛(wèi)生服務(wù)的供需平衡。醫(yī)療資源的平衡分配有利于提高社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)性醫(yī)療能力。加強社區(qū)基層醫(yī)護隊伍建設(shè)，并強化社區(qū)基層醫(yī)護隊伍與公共衛(wèi)生部門和高水平醫(yī)院之間的交流與合作，保障重大傳染病疫情發(fā)生時社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)具有一定分診能力和防治能力，避免居民集中在大型醫(yī)院造成的交叉感染。其次，充分發(fā)揮社區(qū)的組織動員和公民參與作用。當前城市公共衛(wèi)生治理結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出中間層行政管理力量集中而基層公共衛(wèi)生治理能力薄弱的狀況。因此，政府應(yīng)當逐漸強化基層的公共衛(wèi)生治理能力，保證公共衛(wèi)生服務(wù)提供的平衡與效率，在常規(guī)狀態(tài)向應(yīng)急狀態(tài)轉(zhuǎn)換時，保證疫情防控政策和物資調(diào)配在基層社區(qū)的快速下沉。最后，提高基層社區(qū)的風險信息收集能力，建立高效的反饋機制?；谏鐓^(qū)基層建立起包含基層醫(yī)生、基層護士、基層公共衛(wèi)生工作人員、社會組織人員等的協(xié)調(diào)配合的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)團隊，通過建立社區(qū)居民健康檔案、巡診與接診等方式積極主動地為社區(qū)居民提供疾病預(yù)防、檢查、治療、轉(zhuǎn)診、隨訪等全方位、整體性的基層公共衛(wèi)生服務(wù)，并積極上報相關(guān)情況，及時發(fā)現(xiàn)潛在的公共衛(wèi)生風險，實現(xiàn)對區(qū)域性傳染病的有效控制。

（四）合理利用新興治理工具，科學(xué)構(gòu)建公共衛(wèi)生服務(wù)和風險防控并重的治理方法

特大城市公共衛(wèi)生風險治理應(yīng)合理利用新興技術(shù)，保障公共衛(wèi)生治理體系的運作，提高防范公共衛(wèi)生風險的能力。首先，加強特大城市公共衛(wèi)生治理的信息技術(shù)建設(shè)和應(yīng)用。在城市公共衛(wèi)生治理體系中積極引入大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等泛智慧技術(shù)，更新公共衛(wèi)生治理手段，例如通過人口流動信息的共享和精準定位，避免“一刀切”的剛性管制；通過構(gòu)建線上互助平臺等拓寬公眾參與渠道，做到上下結(jié)合、剛?cè)嵯酀?、動態(tài)多元地提升全社會在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的應(yīng)對能力。逐步建立起整合基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生風險因素監(jiān)測、疾病預(yù)防控制、公共衛(wèi)生突發(fā)事件管理等多個系統(tǒng)的特大城市公共衛(wèi)生治理一體化平臺，全面提高特大城市公共衛(wèi)生治理的信息化、智能化水平，優(yōu)化公共衛(wèi)生服務(wù)與公共風險的應(yīng)急處置。其次，加強基于信息技術(shù)平臺的公共衛(wèi)生風險協(xié)同治理，為公共衛(wèi)生治理常規(guī)狀態(tài)與應(yīng)急狀態(tài)間的轉(zhuǎn)換提供技術(shù)支持。通過公共衛(wèi)生相關(guān)信息與數(shù)據(jù)的收集、共享、整合等，建立基于公共衛(wèi)生風險因子、人群流動和分布特點、傳染病傳播途徑與速度等的仿真模擬平臺，對公共衛(wèi)生風險尤其是傳染病的傳染規(guī)律、傳染趨勢等做出準確判斷和預(yù)測，精準識別公共衛(wèi)生風險。最后，增強公共衛(wèi)生技術(shù)治理的韌性和抗風險能力，確保在風險場景下技術(shù)工具的可及性、可靠性和可控性。我們需進一步反思技術(shù)工具的自身風險，做好公共衛(wèi)生風險在極端狀態(tài)下的技術(shù)手段替代方案，避免陷入技術(shù)主義的陷阱，防止因技術(shù)失控而導(dǎo)致公共衛(wèi)生治理失序和風險擴大。

特大城市公共衛(wèi)生風險治理是一項復(fù)雜而系統(tǒng)的工程，隨著全球化和城市化的進一步發(fā)展將面臨更多新的風險和挑戰(zhàn)，需要通過持續(xù)地實踐探索和理論研究，不斷提升特大城市公共衛(wèi)生風險治理能力和現(xiàn)代化水平，構(gòu)建更加健康、安全的城市公共衛(wèi)生服務(wù)體系。

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［責任編輯 于光大］

The Realistic Challenges and Development Path of Public Health Risk Governance in Mega Cities

LIU Yi REN Bing-qiang

Abstract：Given the high concentration of population in megacities and the complexity of their spatial structure，public health emergencies may have severe impact. In the context of a risk society， public health governance in mega cities faces numerous problems and severe challenges. To enhance the ability of mega cities to respond to public health emergencies， it is urgent to reform and improve public health governance， continuously enhance its resilience and level.From the perspective of public governance modernization and drawing on new public governance theory， this paper constructs a basic framework for public health governance in the context of a risk society from four dimensions： governance actors， governance institutions， governance foundations， and governance methods. Based on theoretical insights and the actual conditions of Chinese cities， the paper proposes pathways for reforming public health governance in Chinese mega cities from the perspective of public management.

Key words：Public Health Risk Governance Modernization Emergency Management Mega Cities