Summary of the best evidence for the management of constipation in patients with acute myocardial infarction

ZHOU Xuemei1，ZHANG Xin2，LI Meng2，QIAN Hongji^1*，WU Juan1，CHEN Lihua1，QIAN Keke1，HE Hongwei1，ZHANG Jia11.Affiliated Hospital of Nantong University，Jiangsu 226001 China;2.College of Nursing and Rehabilitation，Nantong University*Corresponding Author QIAN Hongji，E-mail：qhj751002@126.com

Abstract Objective：To search，evaluate and summarize the best evidence of constipation management in patients with acute myocardial infarction，and provide reference for clinical nursing practice.Methods：Evidence-based questions were constructed using the PIPOST model，and systematic searches were conducted for evidence from the BMJ Best Practice，UpToDate，the National Institute for Health and Clinical Excellence，Guidelines International Network，the Australian Joanna Briggs Institute Centre for Evidence-Based Health Care，the Cochrane Library，PubMed，Web of Science，EMbase，CINAHL，CNKI，WanFang Database，and VIP for all evidence related to constipation in patients with acute myocardial infarction.All evidence related to constipation in patients with acute myocardial infarction，including guidelines，clinical decisions，evidence summaries，best practices，expert consensus，systematic evaluations，Meta-analysis and original studies closely related to the evidence.Results：A total of 16 articles were included，including 3 clinical decisions，5 guidelines，4 expert consensus，and 4 randomized controlled trials，resulting in a total of 21 best evidence in 6 areas，including assessment and diagnosis，early mobilization，constipation care，Chinese medicine treatment，health education，and organizational management.Conclusion：The best evidence summarizes in this study on the prevention of constipation in patients with acute myocardial infarction can provide an evidence-based basis for clinical practice.Relevant nursing measures should also be further improved in clinical application by combining hospital conditions，patients′ wishes and professional judgment.

Keywords acute myocardial infarction;constipation;evidence summary;evidence-based nursing

摘要 目的：檢索、評價并總結急性心肌梗死病人便秘管理的最佳證據(jù)，為臨床護理實踐提供參考依據(jù)。方法：采用PIPOST模型構建循證問題，系統(tǒng)檢索BMJ Best Practice、UpToDate、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、國際指南協(xié)作網(wǎng)、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫中與急性心肌梗死病人便秘相關的所有證據(jù)，包括指南、臨床決策、證據(jù)總結、最佳實踐、專家共識、系統(tǒng)評價、Meta分析及與證據(jù)密切相關的原始研究。結果：共納入16篇文獻，包括3篇臨床決策、5篇指南、4篇專家共識、4篇隨機對照試驗，形成包括評估與診斷、早期活動、排便護理、中醫(yī)治療、健康教育及組織管理6方面共21條最佳證據(jù)。結論：本研究總結的關于預防急性心肌梗死病人便秘的最佳證據(jù)可為臨床實踐提供循證依據(jù)。在臨床應用中還應結合醫(yī)院條件、病人意愿及專業(yè)判斷，進一步完善相關護理措施。

關鍵詞 急性心肌梗死;便秘;證據(jù)總結;循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.24.002

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床常見的心血管系統(tǒng)急癥。近年來，其死亡率總體呈上升趨勢^［1］。便秘是常見的臨床癥狀，嚴重影響病人的生活質量^［2］。據(jù)統(tǒng)計，在因心血管疾病入院的病人中，便秘的發(fā)生率高達50%^［3］。其中，急性心肌梗死后病人便秘發(fā)生率可達40%～60%^［4］。病人發(fā)生便秘后若不能得到及時緩解，則會導致因排便用力引起的心臟前負荷及心肌耗氧量增加，從而誘發(fā)心絞痛發(fā)作、心力衰竭，甚至是心源性猝死等不良心血管事件^［5］。江蘇省衛(wèi)生健康委員會將急性心肌梗死病人便秘發(fā)生率作為護理質量管理的專科監(jiān)測指標^［6］。但如今護理人員對心肌梗死病人排便的管理尚無統(tǒng)一標準，臨床實踐大都來源于個人經(jīng)驗，導致病人對“排便體位的選擇”“排便的用力程度”等一系列問題不清楚。本研究旨在為急性心肌梗死病人總結出便秘管理的最佳證據(jù)，為將來應用于護理實踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

基于PIPOST模式確立研究問題，將“急性心肌梗死病人便秘管理”這一臨床問題轉化為護理循證問題。納入標準：1）研究對象（population，P）指證據(jù)應用的目標人群，即急性心肌梗死病人，包括ST段抬高型和非ST段抬高型;2）干預措施（intervention，I）為依據(jù)最佳證據(jù)進行心肌梗死病人便秘管理;3）證據(jù)實施人群（professional，P）包括病區(qū)醫(yī)生和護士及其照護者;4）結局（outcome，O）為病人便秘發(fā)生率、便秘知識掌握率、便后不良事件發(fā)生率以及醫(yī)護人員對便秘評估的準確率;5）證據(jù)應用場所（setting，S）為醫(yī)院病房;6）證據(jù)類型（type of evidence，T）為臨床決策、指南、最佳實踐報告、系統(tǒng)評價、研究概要、原始研究等。排除標準：1）研究對象既往有慢性便秘史，或入院前3 d服用過緩瀉劑;2）文獻質量較低的文獻。

1.2 文獻檢索策略

按照“6S”證據(jù)模型^［7］，依據(jù)從上到下的原則進行檢索，包括BMJ Best Practice、UpToDate、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）和維普數(shù)據(jù)庫（VIP）。中文檢索詞為：“便秘/排便困難/大便困難”“心肌梗死/心梗/心肌梗塞”;英文檢索詞為：“myocardial infarction/coronary artery disease/acute coronary syndrome” “constipation /colonic inertia/dyschezia/astriction”。采用主題詞+自由詞的檢索策略，檢索時限從建庫至2023年3月1日。英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例，檢索式為：（（\"myocardial infarction\"［MeSH Terms］）OR（（（（（（（\"anterior wall myocardial infarction\"［Title/Abstract］）OR（\"inferior wall myocardial infarction\"［Title/Abstract］））OR（\"non-ST elevated myocardial infarction\"［Title/Abstract］））OR（\"ST elevation myocardial infarction\"［Title/Abstract］））OR（\"coronary artery disease\"［Title/Abstract］））OR（\"myocardial infarction\"［Title/Abstract］））OR（\"acute coronary syndrome\"［Title/Abstract］）））AND（（\"constipation\"［MeSH Terms］）OR（（（（\"constipation\"［Title/Abstract］）OR（\"colonic inertia\"［Title/Abstract］））OR（\"dyschezia\"［Title/Abstract］））OR（\"astriction\"［Title/Abstract］）））。

1.3 文獻質量評價

指南的質量評價采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREE Ⅱ）^［8］。專家共識的質量評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）專家共識評價標準^［9］。隨機對照試驗（RCT）、類試驗研究、臨床決策追溯原始文獻，根據(jù)文獻類型選擇澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心相應的評價標準進行質量評價^［10］。指南由4名研究者獨立進行文獻質量評價，其余文獻類型均由2名研究者獨立進行評價，并交叉核對，若評價結果存在沖突，則由第3名研究人員裁決。

1.4 證據(jù)提取與匯總

由2名經(jīng)過循證培訓的研究者將初步提取的證據(jù)進行整合，當證據(jù)結論存在沖突時，則遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權威文獻優(yōu)先的原則^［11］。采取JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）^［12］根據(jù)不同研究類型對證據(jù)進行分級及推薦強度的判斷。證據(jù)等級分為Level 1～Level 5，Level 1為最高級別，Level 5為最低級別，級別越高表明研究設計越嚴謹，證據(jù)質量越高。證據(jù)推薦級別包括A級推薦和B級推薦。根據(jù)FAME結構確定證據(jù)的可行性（feasibility，F(xiàn)）、適宜性（appropriatness，A）、臨床意義（meanfullness，M）和有效性（effectiveness，E），并形成推薦強度^［12］。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

本研究經(jīng)初步檢索獲得3 396篇文獻，去除重復文獻后獲得1 956篇，閱讀題目和摘要后剩余677篇，閱讀全文后復篩文獻，最終納入16篇文獻^［13-28］，包括3篇^［13-15］臨床決策、5篇^［16-20］指南、4篇^［21-24］專家共識、4篇^［25-28］RCT。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征（見表1）

2.3 納入文獻的質量評價

2.3.1 臨床決策的質量評價結果

本研究納入3篇^［13-15］臨床決策，來源于UpToDate，直接納入。

2.3.2 指南的質量評價結果（見表2）

2.3.3 專家共識的質量評價結果（見表3）

2.3.4 RCT的質量評價結果（見表4）

2.4 最佳證據(jù)匯總

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014）確定證據(jù)分級及推薦級別^［12］。研究者提取納入的13項研究的相關證據(jù)，最終形成包括評估與診斷、早期活動、排便護理、中醫(yī)治療、健康教育和組織管理6個方面共21條證據(jù)。見表5。

3 討論

3.1 醫(yī)護人員應關注病人排便感受

證據(jù)1～證據(jù)3對評估工具、評估內容及其診斷提出了明確的要求，但目前尚未檢索出針對急性心肌梗死便秘病人的特異性評估工具的高質量證據(jù)。臨床工作中醫(yī)護人員往往將便秘定義為排便次數(shù)每周lt;3次;而UpToDate中的臨床決策明確指出此定義并不具有普遍適用性^［13-15］。目前，對于功能性便秘的診斷主要根據(jù)羅馬Ⅳ標準和病人主訴進行診斷^［14］。急性心肌梗死病人便秘的危險因素涉及人口學、疾病本身、飲食、體力活動和排便方式等多個方面，未來應深入研究特異性評估工具的開發(fā)。

3.2 審慎選擇排便時機與方式，保障病人安全

證據(jù)4～證據(jù)8分別從排便時機的選擇、飲食指導、體位護理等角度來預防便秘。根據(jù)急性心肌梗死病人危險分層及急診PCI和擇期PCI的不同特點，推薦的下床排便時機也不同。推薦在飯后2 h排便，因進餐后結腸運動更活躍^{［13-14，18］}。膳食纖維能增加糞便體積，使結腸擴張并促進糞便推進，推薦每日攝入量在20～35 g，攝入量過多會加重腹脹和胃腸脹氣。病人可以根據(jù)自身喜好選擇相應水果和谷物（如蘋果、桃子、梨、葡萄等）^［13-14］。此外，建議心功能良好的病人在入院后12～24 h采取階梯式半臥位體位，即平臥位與60°階梯式半臥位交替進行，可有效加快病人進餐后胃排空，促進腸蠕動，減少腹脹和噯氣^［26］。

3.3 多學科合作，制訂科學的排便預防方案

證據(jù)9～證據(jù)14從便秘的評估頻率、排便的流程化管理、圍排便期的安全管理等角度進行排便管理。急性心肌梗死病人可能會因便秘導致不良心血管事件，對于不穩(wěn)定期急性心肌梗死病人每日均需關注病人大便情況。馬來西亞1項針對ST段抬高型心肌梗死的臨床實踐指南指出，鼓勵給予大便軟化劑預防病人便秘。范羽飛等^［29］的研究從入院當日起給予病人睡前口服緩瀉劑，連續(xù)≥2 d未排便者則根據(jù)細化內容實施相對應的護理措施，使病人首次排便時間提前，便秘發(fā)生率減少。病人圍排便期的安全問題是護理的重點問題，包括下床排便前的評估、排便過程中心率、血壓的監(jiān)測及用力程度的指導。下床排便前應對病人一般功能、運動風險及運動耐力進行評估，以防病人在下床過程中發(fā)生跌倒。心率會隨運動負荷增加而增加，通常每增加1個身體活動代謝當量（MET），心率增加10/min，下床排便動作會消耗2～3 MET。因此，指南推薦急性期病人運動量宜控制在較靜息心率增加20/min左右^{［23，28］}，因心肌供血受心率、血壓等多種因素影響，因此應加強病人排便過程用力程度的指導，以病人自我感知的Borg主觀用力程度量表評分＜12分為宜^［23］。

3.4 開展中醫(yī)技術為核心的?？铺厣o理

證據(jù)15～證據(jù)17為急性心肌梗死病人便秘的中醫(yī)治療。中醫(yī)治療方法包括耳穴治療、穴位按摩等。采用壓穴法、毫針法、埋針法等，可交叉結合應用;穴位按摩常用穴位包括天樞、大腸俞、脾俞、足三里、上巨虛穴等，每次選取3個或4個穴位，每日2次（一般選擇10：00和18：00），對相應穴位首先進行1 min垂直按壓，休息5 s后旋轉按摩1 min，完成1組穴位按壓約9 min^{［17，25］}。護理人員應開展以中醫(yī)為特色的護理技術，豐富?？苾群?。

3.5 基于流程實施護理，指導護理行為

推薦為護士提供具體化、流程化的便秘護理舉措，包括預防及應急措施。此措施可規(guī)范護理流程，并可使急性心肌梗死病人獲得及時、有效、全面的便秘預防護理^［19］。臨床應制訂細化可執(zhí)行的標準，指導護理人員工作，解除護理人員的困惑。臨床中對急性心肌梗死病人進行健康教育同樣重要，證據(jù)18～證據(jù)20從宣教時機、宣教內容、宣教形式切入通過健康教育提高病人對便秘的認知，提升病人對便秘的重視度。雖然健康教育各方面證據(jù)來源于專家共識，缺乏數(shù)據(jù)支持，但考慮到提升病人便秘認知有臨床實踐意義，故推薦使用。

4 小結

本研究總結了目前關于急性心肌梗死病人便秘管理的6個方面的最佳證據(jù)，為醫(yī)護人員提供了循證依據(jù)。在文獻檢索過程中發(fā)現(xiàn)，目前有關急性心肌梗死病人便秘相關研究眾多，但質量參差不齊，各研究在便秘的定義、選擇下床排便的時機、排便體位的選擇等方面仍存在差異。國內外相關指南缺乏對急性心肌梗死病人排便的指導，且缺乏多中心、大樣本的高質量研究，本研究雖嚴格按循證方法學檢索文獻，但仍有部分推薦意見來源于質量等級較低的文獻，最終形成了21條最佳證據(jù)。護理人員應重視急性心肌梗死病人便秘的預防及管理，采取科學合理的護理措施，且應定期更新相關證據(jù)。由于本研究納入的證據(jù)來源于國內外文獻，因不同地域醫(yī)療系統(tǒng)存在文化差異。因此，在臨床應用中還需結合醫(yī)院條件、病人意愿及專業(yè)判斷等。未來有必要開展高質量的RCT以豐富證據(jù)。

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（收稿日期：2024-01-01;修回日期：2024-11-26）

（本文編輯趙奕雯）