Application of pulmonary infection prevention program based on the" Ottawa model of research use in mechanically ventilated ICU patients

WANG Yishan，RUAN Ping，ZHANG Xiaping*The First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine，Zhejiang 310009 China*Corresponding Author ZHANG Xiaping，E-mail：18768395839@163.com

Keywords Ottawa model of research use;mechanical ventilation;pulmonary infection;prevention;effectiveness evaluation;nursing

摘要 目的：探討以渥太華研究應用模式為指導的重癥監(jiān)護室（ICU）機械通氣病人肺部感染預防方案的應用效果。方法：選取浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院2020年10月—2023年10月收治的200例ICU機械通氣病人為研究對象，將2020年10月—2022年4月收治的100例病人列為對照組，將2022年5月—2023年10月收治的100例病人列為觀察組。對照組采用常規(guī)護理，觀察組在此基礎上給予基于渥太華研究應用模式的ICU機械通氣病人肺部感染預防方案，比較兩組病人干預后肺部感染、預后效果及護理質(zhì)量情況。結(jié)果：干預后，觀察組病人肺部感染發(fā)生率、臨床肺部感染評分（CPIS）低于對照組，感染持續(xù)時間、機械通氣時間、ICU入住時間短于對照組，護理質(zhì)量評價表各維度得分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。結(jié)論：基于渥太華研究應用模式的ICU機械通氣病人肺部感染預防方案可有效降低病人肺部感染發(fā)生率，緩解肺部感染狀況，改善預后效果，縮短感染持續(xù)、機械通氣和ICU入住時間，提升護理質(zhì)量，值得在臨床中推廣應用。

關鍵詞 渥太華研究應用模式;機械通氣;肺部感染;預防;效果評價;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.24.032

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設備的不斷進步，重癥監(jiān)護室（ICU）在救治危重病人方面發(fā)揮著至關重要的作用^［1］。機械通氣是ICU常見的治療手段之一，幫助病人維持呼吸功能，維持氧合和通氣平衡^［2］。然而，機械通氣病人由于其抵抗力較弱，長時間使用氣管插管以及呼吸機輔助呼吸，氣道清潔功能減退，肺內(nèi)分泌物積聚，使得呼吸道易受肺外菌群侵襲，造成肺部感染^［3］。肺部感染是機械通氣病人最常見的醫(yī)院獲得性感染之一，其發(fā)生率和死亡率均較高。肺部感染的發(fā)生不僅會延長機械通氣時間和住院時間，還會導致病人病情惡化，增加醫(yī)療負擔，增加病人死亡風險^［4］。因此，尋找有效的預防策略對于減少機械通氣病人肺部感染的發(fā)生具有重要意義。渥太華研究應用模式（Ottawamodel of research use，OMRU）是一種將研究成果轉(zhuǎn)化為實際應用的方法論，臨床應用取得較好的效果^［5］。OMRU認為，將研究應用于實踐是一個動態(tài)的、互動的過程，旨在促進將研究成果應用于實際臨床工作中，提高醫(yī)療質(zhì)量和病人安全^［6］。該模式強調(diào)將科學證據(jù)與臨床實踐相結(jié)合，通過合理的策略和方法促進醫(yī)護人員知識轉(zhuǎn)化和實踐改變^［7］。將OMRU應用于預防機械通氣病人肺部感染中，可以幫助醫(yī)護人員更好地理解和采用最新研究成果，進而有效提高預防措施的可行性和有效性?；诖?，本研究通過對相關文獻的綜述，同時結(jié)合實際臨床經(jīng)驗，系統(tǒng)地總結(jié)機械通氣病人肺部感染的預防措施，并制定相應實施計劃;通過臨床應用以評估其在降低機械通氣病人肺部感染發(fā)生率、減少機械通氣時間以及改善病人預后方面的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院2020年10月—2023年10月收治的200例ICU機械通氣病人為研究對象，將2020年10月—2022年4月收治的100例病人列為對照組，將2022年5月—2023年10月收治的100例病人列為觀察組。納入標準：1）年齡≥18歲;2）在ICU接受機械通氣治療，且通氣時間≥24 h;3）無免疫、呼吸系統(tǒng)疾病;4）臨床資料完整，知情并同意參與本研究。排除標準：1）患有嚴重心腦血管疾病、肝腎疾病;2）合并凝血功能障礙;3）有精神病史;4）腫瘤晚期，生命體征不穩(wěn)定;5）哺乳或妊娠階段;6）院前存在肺部感染。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會審批（審批號：浙大一院倫審2024研第0306號-快）。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理。1）病情監(jiān)測：密切監(jiān)測血氧飽和度、呼吸頻率、心率、血壓等生命體征，每天評估病人意識狀態(tài)、喘息、咳嗽等癥狀以及痰液的顏色和性質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況;定期評估病人疼痛程度，并及時給予鎮(zhèn)痛護理。2）呼吸道管理：定期清潔呼吸道，包括口腔護理和吸痰操作，預防感染和保持呼吸道通暢;確保氣道插管穩(wěn)定并處于正確位置，檢查氣囊充氣情況，并監(jiān)測氣道壓力;檢查呼吸機和相關設備處于正常工作狀態(tài)，包括監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率等呼吸機參數(shù)。3）氣道濕化和霧化治療：給予適當濕化療法，如濕化氣道、霧化給藥等，維持呼吸道黏膜濕潤和保持氣道通暢;監(jiān)測濕化器和霧化器運作情況，及時更換濕化瓶、霧化罐等裝置。4）體位轉(zhuǎn)換和肢體護理：定期進行體位轉(zhuǎn)換，預防壓力性損傷和肌肉萎縮，并促進病人舒適度;進行肢體護理，包括被動運動和皮膚護理，促進血液循環(huán)和防止血栓形成。5）營養(yǎng)支持：通過靜脈或胃腸道等途徑給予營養(yǎng)支持，確保滿足病人營養(yǎng)需求;監(jiān)測病人體重、血糖水平和電解質(zhì)平衡等指標，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。6）導尿管理：必要時進行導尿操作，定期檢查尿液顏色、量和性狀，及時發(fā)現(xiàn)尿量減少或尿液異常情況。7）皮膚護理：定期清潔病人皮膚，尤其是插管口、導管穿刺點等部位，預防感染;定期更換病人床單和衣物，保持干燥和清潔。

觀察組病人在此基礎上采用基于OMRU的ICU機械通氣病人肺部感染預防方案。OMRU是一個用于指導將研究轉(zhuǎn)化為實踐的框架，包括6個核心要素，即基于證據(jù)的變革、潛在采納者、實踐環(huán)境、促進證據(jù)應用的干預策略、變革采納以及結(jié)果評價;分為評估、監(jiān)控和評價3個階段，具體步驟和干預內(nèi)容如下。

1.2.1 肺部感染預防方案實施流程

1.2.1.1 評估階段

1）基于證據(jù)的變革：檢索醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，如PubMed、EMbase等，以及機構(gòu)和學會等網(wǎng)站篩選與機械通氣病人肺部感染預防相關的文獻，包括指南、專家共識等，掌握當前的最佳實踐證據(jù)，收集關于預防機械通氣病人肺部感染的最新研究成果。2）潛在采納者：明確醫(yī)療團隊中的潛在采納者，包括醫(yī)生、護士和其他相關醫(yī)務人員;通過問卷調(diào)查收集醫(yī)療團隊成員的意見和需求;并進行面對面訪談和小組討論，獲取醫(yī)療團隊成員對于預防病人肺部感染的認知和態(tài)度以及意見和建議。3）實踐環(huán)境：觀察和檢查ICU設施和設備，評估是否滿足病人肺部感染預防要求;調(diào)查醫(yī)療團隊成員專業(yè)背景和培訓水平，了解其在預防肺部感染方面的知識和技能，評估是否需要進一步教育和培訓;考慮醫(yī)療政策、質(zhì)量要求等內(nèi)外部環(huán)境因素對于預防機械通氣病人肺部感染的影響，是否需要對其進行調(diào)整以支持預防方案實施;確定資源缺口，明確是否需要增加人員、改進培訓計劃或更新設備。

1.2.1.2 監(jiān)控階段

1）根據(jù)最新預防指南和操作技巧，確定需要培訓的知識點和技能要求，制定培訓計劃;準備培訓材料，包括幻燈片、視頻、手冊等，確保培訓材料簡明清晰，易于理解和應用，用于介紹最新預防指南和操作技巧;提供視頻教程、示范視頻或在線學習平臺等相關的資源;組織培訓會議，包括講座、小組討論、案例分析等，邀請專家或有經(jīng)驗的醫(yī)療團隊成員進行講解和演示。2）個性化支持：與醫(yī)護人員進行一對一指導，幫助其理解和應用預防方案;及時詢問醫(yī)護人員在實踐中的反饋和建議，促進其對預防方案的應用。3）定期評估和回顧：利用問卷調(diào)查、考試或模擬操作等方式評估醫(yī)護人員預防方案方面知識水平和技能的掌握程度;定期組織經(jīng)驗共享會議，邀請醫(yī)護人員分享實施預防方案中的成功經(jīng)驗和困難;設立激勵和獎勵機制，激發(fā)醫(yī)護人員積極性和主動性，鼓勵其積極實施預防方案。

1.2.1.3 評價階段

1）變革采納：設計問卷調(diào)查醫(yī)療團隊對預防方案的接受程度、態(tài)度和意見，問卷包括方案內(nèi)容、培訓效果、實施難度等問題;對醫(yī)療團隊關鍵成員進行開放式或半結(jié)構(gòu)式訪談，充分表達醫(yī)療團隊想法;開設電子郵件反饋渠道，鼓勵醫(yī)護人員提供反饋意見和改進建議。2）結(jié)果評價：收集和監(jiān)測機械通氣病人肺部感染發(fā)生率，通過觀察和記錄感染病例數(shù)和頻率評估方案對預防感染的影響;關注感染相關指標，通過記錄發(fā)生率和嚴重程度評估預防方案效果;關注病人住院時間、氣管插管時間、感染時間等結(jié)局指標，評估預防方案對改善病人疾病結(jié)局的影響。

1.2.2 肺部感染預防方案實施方法

1）提供教育和培訓：提供系統(tǒng)性培訓，包括機械通氣操作技術(shù)、肺部感染識別和預防措施等，確保醫(yī)護人員了解正確操作步驟和最佳實踐;向病人及家屬提供有關機械通氣和預防肺部感染的健康教育，包括如何保持呼吸機設備清潔、鼓勵病人主動咳嗽、使用正確咳出物收集方法等。2）嚴格執(zhí)行感染控制措施：醫(yī)護人員嚴格遵守洗手和手衛(wèi)生規(guī)范，包括在接觸病人前后、操作呼吸機前后、處理咳出物等情況下進行洗手;醫(yī)護人員在與機械通氣病人接觸時應佩戴個人防護裝備，如帽子、口罩、手套和隔離衣等;對ICU病房進行定期清潔和消毒，特別是呼吸機設備、監(jiān)護儀等，確保設備正確使用和定期維護。3）優(yōu)化機械通氣管理：根據(jù)最新機械通氣管理規(guī)則和指南優(yōu)化機械通氣參數(shù)和使用策略，減少導致肺部感染的風險因素;定期檢查和更換呼吸機管路和其他相關設備，確保其完整性和無菌性;呼吸道管理包括正確選擇插管尺寸和位置，定期撤除或更換插管，定期清洗氣道等;氣道濕化和霧化治療主要通過濕化氣道和霧化藥物來促進氣道分泌物的清除;體位轉(zhuǎn)換和肢體護理包括定期進行體位轉(zhuǎn)換，通過肢體護理促進氣道通暢，減少分泌物滯留;利用動態(tài)氣囊干預技術(shù)調(diào)整氣囊充氣壓力，減少呼吸機相關肺損傷;口腔護理時將病人頭部抬高30～45°，定期清潔口腔、牙齒和鼻腔，避免誤吸和食道反流以及呼吸機管道頻繁拔、插。4）監(jiān)測和評估效果：定期收集機械通氣病人肺部感染發(fā)生率及相關并發(fā)癥數(shù)據(jù)，以評估預防措施的護理效果;基于監(jiān)測結(jié)果和反饋意見，定期評估和修改預防方案，以提高其有效性和適應性。

1.3 觀察指標

1.3.1 肺部感染情況

1）肺部感染評判標準：通過收集病人痰液進行細菌培養(yǎng)，若培養(yǎng)結(jié)果顯示陽性，且體溫gt;38 ℃，伴有肺部濕啰音，則診斷為肺部感染;2）臨床肺部感染評分（Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS）^［8］：用于評價病人肺部感染狀況，包括體溫、氣道分泌物、白細胞計數(shù)、X線胸片、氧合情況、氣管分泌物培養(yǎng)6個條目，每個條目計0～2分，總分0～12分，得分越高表示肺部感染情況越嚴重。

1.3.2 預后效果

預后效果包括感染持續(xù)時間、機械通氣時間及ICU入住時間3個指標。

1.3.3 護理質(zhì)量

采用自制的護理質(zhì)量評價表對兩組病人干預后護理質(zhì)量進行評價。該量表包括消毒管理、病房管理、呼吸道管理、日常護理4個維度，每個維度計0～10分，得分越高表明護理質(zhì)量越好。

1.4 資料收集方法

本研究于病人入院后通過查閱病歷、醫(yī)療記錄和護理記錄等方式收集一般資料;于病人入住ICU至出院前采用肺部感染評判標準和CPIS評估病人的肺部感染情況以及預后效果，預后效果相關指標在病人治療護理過程中監(jiān)測并記錄;護理質(zhì)量由經(jīng)過培訓的研究人員于病人出院前通過觀察護理操作、與病人及家屬交流、查閱護理記錄等方式進行評價。

1.5 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗;定性資料用例數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預后兩組病人肺部感染情況比較（見表2）

2.2 兩組病人預后效果比較（見表3）

2.3 干預后兩組病人護理質(zhì)量比較（見表4）

3 討論

3.1 基于OMRU的肺部感染預防方案對ICU機械通氣病人的應用價值

ICU機械通氣引起的肺部感染是指在機械通氣過程中，由于人工氣道的插管和呼吸機的使用，導致細菌和其他病原體進入呼吸道而引發(fā)感染的情況。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，ICU機械通氣病人肺部感染發(fā)生率較高，占所有ICU感染的30%～50%，不僅會延長病人住院時間、增加醫(yī)療費用，還會導致病人病情加重，增加死亡風險^［9］。OMRU旨在促進將研究成果應用于實際臨床工作中，以提高醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。該模式強調(diào)將科學證據(jù)與臨床實踐相結(jié)合，通過合理的策略和方法促進醫(yī)護人員知識轉(zhuǎn)化和實踐改變^［10］。在預防ICU機械通氣病人肺部感染中，OMRU的應用可以幫助醫(yī)護人員制定有效預防策略，改善病人預后。其作用機制可分為以下方面：1）OMRU將最新研究成果與臨床實踐相結(jié)合，為醫(yī)護人員提供最新科學證據(jù)。在肺部感染預防方案中，OMRU提供關于機械通氣病人感染風險因素、預防措施和治療方案最新研究證據(jù)，幫助醫(yī)護人員制定有效的預防策略^［11］。2）OMRU強調(diào)多學科團隊合作和溝通，通過定期團隊會議和交流，確保各部門信息共享和協(xié)作。在肺部感染預防方案中，OMRU促進醫(yī)生、護士、呼吸治療師和感染控制人員之間的合作，確保各個環(huán)節(jié)預防措施得到有效執(zhí)行^［12］。3）OMRU將科學證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床指南和流程，為醫(yī)護人員提供具體操作指導。在肺部感染預防方案中，OMRU提供機械通氣病人感染預防的具體指南和流程，如手衛(wèi)生、呼吸機管路和設備清潔等，幫助醫(yī)護人員實施有效的預防措施^［13］。4）OMRU強調(diào)質(zhì)量改進和評估，通過收集和分析數(shù)據(jù)，評估臨床實踐效果，并進行必要改進。在肺部感染預防方案中，OMRU通過監(jiān)測感染發(fā)生率和預防措施執(zhí)行情況，評估預防方案效果，并根據(jù)評估結(jié)果進行改進^［14］。

3.2 基于OMRU的肺部感染預防方案對ICU機械通氣病人的影響

本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組病人肺部感染發(fā)生率及CPIS得分低于對照組，且感染持續(xù)時間、機械通氣時間、ICU入住時間短于對照組，護理質(zhì)量評價表中各維度得分均高于對照組（P＜0.05），提示基于OMRU的ICU機械通氣病人肺部感染預防方案可有效降低病人肺部感染的發(fā)生，緩解肺部感染狀況，改善預后效果，提升護理質(zhì)量。分析原因在于：該預防方案強調(diào)醫(yī)護人員的培訓和教育，使其了解最佳實踐和操作規(guī)范。通過提高醫(yī)護人員技能和知識水平，更好地執(zhí)行感染控制措施和機械通氣管理策略，減少操作不當?shù)陌l(fā)生，從而降低感染風險^［15］。此外，該預防方案強調(diào)綜合評估和監(jiān)測肺部感染相關指標，如CPIS、感染持續(xù)時間、機械通氣時間和ICU入住時間等。通過定期評估和監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題，及早干預，以提供最佳護理措施，進而改善預后，這與叢悅等^［16］在基于OMRU的血管導管相關感染預防方案及持續(xù)性效果評價研究中的結(jié)果一致，均表明OMRU可有效改善病人預后。

4 小結(jié)

綜上所述，基于OMRU的肺部感染預防方案應用于ICU機械通氣病人的臨床護理中，可有效降低其肺部感染的發(fā)生，緩解肺部感染狀況，改善預后效果，縮短感染持續(xù)、機械通氣和入住ICU時間，提升護理質(zhì)量。

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（收稿日期：2024-01-14;修回日期：2024-09-28）

（本文編輯趙奕雯）