Summary of best evidence for dyskinesia assessment and multi-sensory stimulation intervention in stroke patients

LI Rongqing，ZHANG Xin，ZENG Li*Shanghai Tongji Hospital，Shanghai 200065 China*Corresponding Author ZENG Li，E-mail：aiyinsinian1986@163.com

Abstract Objective：To systematically retrieve，evaluate，and summarize the best evidence on assessment of dyskinesia assessment and multi-sensory stimulation interventions in stroke patients to inform clinical practice.Methods：According to the \"6S\" evidence pyramid model，systematically search CNKI，WanFang Database，VIP，SinoMed，PubMed，Web of Science，EMbase，the Cochrane Library，GIN，SIGN，NGC and other databases and websites on dyskinesia assessment and multi-sensory stimulation intervention in stroke patients.The types of literature searched include clinical decisions，guidelines，evidence summaries，systematic reviews，expert consensus，and randomized controlled trials（RCTs）. The timeframe for the search was from library construction to January 31，2023. Literature screening，quality evaluation，data extraction and evidence summarization were performed independently by 2 systematically trained investigators.Results：A total of 16 articles were included，including 9 guidelines，3 systematic evaluations and 4 RCTs，which were summarized to form a total of 28 pieces of best evidence on 9 topics，including screening and assessment for movement disorders，timing of assessment，and frequency of assessment，timing of intervention for multisensory stimulation，intensity of intervention，and interventions，as well as safety and security，family support，and health guidance.Conclusion：This study summarizes the best evidence for dyskinesia assessment and multi-sensory stimulation interventions in stroke patients，providing evidence-based evidence to support clinical practice.

Keywords stroke;multi-sensory stimulation;dyskinesia;summary of evidence;evidence-based nursing

摘要 目的：系統(tǒng)檢索、評價并匯總腦卒中病人運動障礙評估與多感覺刺激干預(yù)的最佳證據(jù)，為臨床實踐提供參考。方法：按照“6S”證據(jù)金字塔模型，系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（SIGN）、美國國立指南庫（NGC）等數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)站中關(guān)于腦卒中病人運動障礙評估和多感覺刺激干預(yù)的文獻(xiàn)，檢索文獻(xiàn)類型包括臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識及隨機對照試驗（RCT）。檢索時限從建庫至2023年1月31日。由2名經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者獨立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評價、資料提取及證據(jù)匯總。結(jié)果：共納入16篇文獻(xiàn)，包括9篇指南、3篇系統(tǒng)評價和4篇RCT，共匯總形成了運動障礙的篩查與評估、評估時機、評估頻次，多感覺刺激的干預(yù)時機、干預(yù)強度、干預(yù)措施，以及安全性保障、家庭支持和健康指導(dǎo)9個主題共28條最佳證據(jù)。結(jié)論：本研究匯總的腦卒中病人運動障礙評估與多感覺刺激干預(yù)的最佳證據(jù)，可為臨床實踐提供循證證據(jù)支持。

關(guān)鍵詞 腦卒中;多感覺刺激;運動障礙;證據(jù)總結(jié);循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.24.003

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點，是全球第二大死亡原因和第三大致殘原因，是我國成年人致死、致殘的首位病因;且全球中青年腦卒中發(fā)病率呈逐漸上升趨勢^［1-2］。其中，70%～80%的腦卒中幸存者會遺留不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響病人的自理能力和生活質(zhì)量，給病人、家庭和社會帶來巨大負(fù)擔(dān)^［3］。腦卒中后早期介入康復(fù)治療是降低病人致殘率最有效的途徑^［4］。有研究表明，多感覺刺激（multiple sensory stimulation，MSS）可誘導(dǎo)神經(jīng)結(jié)構(gòu)重組，改善病人運動功能，打破康復(fù)計劃中側(cè)重于運動訓(xùn)練的常規(guī)，為腦卒中病人運動障礙康復(fù)提供新視角^［5］。多感覺刺激療法是將視覺、聽覺、嗅覺、味覺的特殊感覺與軀體淺感覺、軀體深感覺相結(jié)合，借助視、聽、觸、痛等感覺刺激作用于機體，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的療法^［6］。但目前關(guān)于腦卒中病人運動障礙的多感覺刺激干預(yù)措施相對零散，缺乏腦卒中病人早期多感覺刺激評估、干預(yù)時機、干預(yù)計劃和效果評價等系統(tǒng)規(guī)范的流程管理證據(jù)。因此，本研究通過總結(jié)腦卒中病人運動障礙評估與多感覺刺激干預(yù)的最佳證據(jù)，為臨床護(hù)理實踐提供循證依據(jù)，加快病人運動功能恢復(fù)，提高其自理能力，促進(jìn)其早日回歸家庭和社會。

1 資料與方法

1.1 確立循證問題

采用PIPOST模式構(gòu)建循證問題^［7］。目標(biāo)人群（population，P）：腦卒中運動障礙病人;干預(yù)措施（intervention，I）：多感覺刺激;應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員（professional，P）：醫(yī)護(hù)人員;結(jié)局（outcome，O）：運動功能、肌力等;證據(jù)應(yīng)用場所（setting，S）：醫(yī)院、社區(qū)或家庭;證據(jù)類型（type of evidence，T）：臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識及隨機對照試驗（RCT）。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

遵循“6S”證據(jù)模型自上而下進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞為：“卒中/中風(fēng)/腦血管病/腦梗死/腦出血”“感覺刺激/視覺刺激/聽覺刺激/康復(fù)/本體感覺/觸覺/電刺激/針刺穴位/經(jīng)顱磁刺激”“運動障礙/運動失調(diào)/共濟(jì)失調(diào)/偏癱/癱瘓/痙攣”;英文檢索詞為：“stroke/cerebrovascular diseases/brain infarction/cerebral hemorrhage”“sensory stimulation/photic stimulation/acoustic stimulation/rehabilitation/proprioception/touch/electric stimulation/acupuncture points/transcranial magnetic stimulation”“motor disorders/dyskinesias/ataxia/hemiplegia/spasm”。檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、MedLine、BMJ Best Practice、UpToDate、the Cochrane Library、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心等;指南網(wǎng)包括國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guideline International Network，GIN）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會（Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO）、醫(yī)脈通等;專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站包括中國卒中學(xué)會、美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）、美國卒中協(xié)會（American Stroke Association，ASA）、澳大利亞國家腦卒中基金會（National Stroke Foundation，NSF）等;同時對納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯，并獲取尚未公開發(fā)表的灰色文獻(xiàn)。檢索時限從建庫至2023年1月31日。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對象為年齡≥18歲的腦卒中病人;2）研究內(nèi)容涉及運動障礙評估與多感覺刺激干預(yù);3）證據(jù)類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識及RCT;4）語種為中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）無法獲取全文的文獻(xiàn);2）直接翻譯及重復(fù)收錄的文獻(xiàn);3）文獻(xiàn)質(zhì)量較差的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

指南評價采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）分別進(jìn)行評價^［8］。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)（2016）、系統(tǒng)評價評價標(biāo)準(zhǔn)（2016）、RCT評價標(biāo)準(zhǔn)（2016）對專家共識、系統(tǒng)評價和RCT進(jìn)行評價^［8-10］。臨床決策和證據(jù)總結(jié)采用證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價工具（CASE）進(jìn)行評價^［11］。所有文獻(xiàn)的質(zhì)量評價均由2名經(jīng)過循證系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者獨立進(jìn)行，若意見無法達(dá)成一致，則與第3名研究者（循證方法學(xué)專家）討論，決定是否納入。

1.5 證據(jù)提取與匯總

由2名研究者對納入文獻(xiàn)獨立進(jìn)行資料提取及證據(jù)匯總，當(dāng)不同來源的證據(jù)存在沖突時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則。對納入證據(jù)的原始文獻(xiàn)采用JBI 2014版證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)根據(jù)研究類型劃分證據(jù)等級（Level l～Level 5）^［12］。邀請1名神經(jīng)內(nèi)科專家、1名康復(fù)科專家、1名中醫(yī)科專家、1名循證護(hù)理專家和2名腦卒中運動障礙病人及家屬，依據(jù)JBI證據(jù)FAME結(jié)構(gòu)評價證據(jù)的可行性（feasibility）、適宜性（appropriateness）、臨床意義（meaningfulness）和有效性（effectiveness），再采用JBI 2014版證據(jù)推薦級別確定推薦強度（A級為強推薦、B級為弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 139篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后，閱讀文題、摘要及全文，最終納入16篇文獻(xiàn)^［13-28］，包括9篇指南、3篇系統(tǒng)評價和4篇RCT。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征（見表1）

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

2.3.1 指南的質(zhì)量評價（見表2）

2.3.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價

本研究共納入3篇^［22-24］系統(tǒng)評價。其中，Pollock等^［22］的研究所有條目均評為“是”，研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。Iruthayarajah等^［23］和Yilmazer等^［24］的研究除了條目10“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性”被評為“否”，其他條目均被評為“是”，研究設(shè)計較完整，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3.3 RCT的質(zhì)量評價

本研究共納入4篇^［25-28］RCT。除條目2“是否做到了分配隱藏”、條目5“是否對研究對象實施了盲法”和條目6“是否對結(jié)果評測者實施了盲法”被評為“不清楚”，其他條目均被評為“是”，文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高，均予以納入。

2.4 最佳證據(jù)匯總

本研究共歸納形成了運動障礙的篩查與評估、評估時機、評估頻次，多感覺刺激的干預(yù)時機、干預(yù)強度、干預(yù)措施，以及安全性保障、家庭支持、健康指導(dǎo)9個方面，共28條最佳證據(jù)。見表3。

3 討論

3.1 腦卒中病人運動障礙的篩查與評估

運動障礙的篩查與評估是腦卒中病人感覺刺激干預(yù)的前提，指南推薦入院后48 h內(nèi)使用相關(guān)評估量表評估病人的肌力、平衡和痙攣狀態(tài)^{［13-15，21］}。肌電圖可客觀、定量評價，但其操作較為復(fù)雜、費時;Brunnstrom評價法有效、可靠、簡便、易用，但分級較寬泛，敏感性較差;改良Tardieu痙攣評定量表可以更好地區(qū)分痙攣和攣縮，精確度較高。臨床醫(yī)護(hù)人員是病人運動障礙篩查與評估的主要人員，需了解各評估工具的優(yōu)缺點，選擇適用于病人個體情況的評價工具。多感覺刺激療法在腦卒中病人運動障礙中有較好的臨床應(yīng)用前景;然而，目前臨床中多感覺刺激干預(yù)尚缺乏個體化且易于實施的多感覺刺激評估工具，研發(fā)多感覺刺激干預(yù)及評估工具是下一步研究的趨勢。

3.2 腦卒中病人的多感覺刺激干預(yù)

有研究證實，早期介入康復(fù)訓(xùn)練可改善腦卒中病人的運動功能^{［5，29］}。指南推薦缺血性腦卒中病人可在生命體征平穩(wěn)的前提下進(jìn)行超早期（發(fā)病24 h內(nèi)）針灸治療，以改善腦血流，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立及運動功能的恢復(fù)^［15］。對于輕度和中度腦卒中病人發(fā)病，24 h后可進(jìn)行床邊康復(fù)及早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練^［13］;但不建議發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行超早期高強度康復(fù)運動訓(xùn)練，其可能降低3個月時獲得良好轉(zhuǎn)歸的可能性^{［13，17-18］}。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)知曉各指南推薦多感覺刺激干預(yù)的介入時機，依據(jù)科室實際情況及明確多感覺刺激開展的促進(jìn)因素和阻礙因素，充分結(jié)合病人意愿，確保證據(jù)在臨床應(yīng)用中的可行性和適用性，盡早在腦卒中病人病情穩(wěn)定后介入多感覺刺激治療。

證據(jù)中具體闡述了腦卒中運動障礙病人多感覺刺激的具體干預(yù)方法，包括特殊感覺和軀體感覺刺激。多感覺刺激療法可通過內(nèi)外環(huán)境強化感覺信息，提高病人神經(jīng)信號整合處理能力，促進(jìn)神經(jīng)功能重塑，改善其運動功能^［6］。雖然多感覺刺激具有安全、有效、微創(chuàng)、廉價、體驗感好和接受度高等優(yōu)勢，但其臨床實施尚存在較多阻礙因素。首先，多感覺刺激干預(yù)的臨床應(yīng)用時間較短，缺少長期有效性的評價;其次，多感覺刺激應(yīng)用的強度、頻率、類型和持續(xù)時間在不同研究中存在較大差異，操作方法尚無規(guī)范化流程;最后，目前多感覺刺激的證據(jù)級別相對較低^［24］。今后有必要開展多中心、大規(guī)模的高質(zhì)量研究以獲取更多多感覺刺激的高質(zhì)量循證證據(jù)。

4 小結(jié)

綜上所述，多感覺刺激療法對改善腦卒中病人運動功能具有較好的臨床療效。其中，視覺、聽覺等無痛、無創(chuàng)的感覺刺激治療方法的應(yīng)用可大幅度改善病人的體驗，提升其運動功能的改善效果，不同的感覺刺激技術(shù)也隨著研究進(jìn)一步成熟、規(guī)范。本研究遵循循證方法，從運動障礙的篩查與評估、評估時機、評估頻次，多感覺刺激的干預(yù)時機、干預(yù)強度、干預(yù)措施以及安全性保障、家庭支持和健康指導(dǎo)9個方面總結(jié)腦卒中病人運動障礙評估與多感覺刺激干預(yù)的最佳證據(jù)，為臨床開展多感覺刺激干預(yù)護(hù)理提供指導(dǎo)。但目前關(guān)于不同刺激的操作方法尚無規(guī)范流程，醫(yī)護(hù)人員在臨床應(yīng)用過程中應(yīng)依據(jù)臨床實際條件并結(jié)合病人自身需求，充分考慮證據(jù)的臨床適應(yīng)性，聯(lián)合常規(guī)運動等康復(fù)療法，鼓勵病人家屬的參與，為病人制定個性化的綜合運動障礙康復(fù)方案，并及時觀察病人的耐受性，根據(jù)結(jié)局指標(biāo)評價證據(jù)應(yīng)用的有效性，以期更好地改善病人的運動功能，促進(jìn)病人早日康復(fù)。

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（收稿日期：2024-06-12;修回日期：2024-11-27）

（本文編輯趙奕雯）