Construction of endotracheal tube cuff management plan for ICU artificial airway patients

HONG Xuepei，LIANG Yufeng*，LIU Lili，NING Yaogui，YANG Caili，GONG HuafengThe First Affiliated Hospital of Xiamen University，F(xiàn)ujian 360001 China*Corresponding Author LIANG Yufeng，E-mail：lyficu@163.com

Abstract Objective： To construct the endotracheal tube cuff management plan for artificial airway patients in intensive care unit （ICU） based on Delphi expert correspondence method，in order to standardize nurses′ management behavior of artificial airway patients′ endotracheal tube cuff，reduce mechanical ventilation complications and improve patient prognosis.Methods： The preliminary draft of endotracheal tube cuff management plan for artificial airway patients in ICU was constructed by literature review，and the Delphi expert letter consultation method was used to conduct two rounds of expert letter consultation，and the final draft of endotracheal tube cuff management plan for artificial airway patients in ICU was formed according to the opinions of the experts.Results： The effective recovery rates were 100.00% and 82.35%.The expert authority coefficients were 0.910 and 0.920. Kendall harmony coefficients were 0.130 and 0.120. The coefficients of variation were 0.07～0.28 and 0.00～0.17. The final endotracheal tube cuff management plan for artificial airway patients in ICU includes 3 primary indexes，11 secondary indexes and 26 tertiary indexes.Conclusion： The endotracheal tube cuff management plan for artificial airway patients in ICU established in this study is scientific and practical，and can provide theoretical basis for clinical work.

Keywords intensive care units;artificial airway;endotracheal tube cuff management;evidence-based nursing

摘要 目的：基于德爾菲專家函詢法構(gòu)建重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）人工氣道病人氣囊管理方案，以期規(guī)范護(hù)士對人工氣道病人氣囊的管理行為，減少機(jī)械通氣并發(fā)癥，改善病人預(yù)后。方法：通過文獻(xiàn)回顧法初步構(gòu)建ICU人工氣道病人氣囊管理方案初稿，使用德爾菲專家函詢法進(jìn)行2輪專家函詢，根據(jù)專家函詢意見進(jìn)行修正，形成ICU人工氣道病人氣囊管理方案終稿。結(jié)果：2輪專家函詢問卷的有效回收率分別為100.00%、82.35%;專家權(quán)威系數(shù)分別為0.910，0.920;肯德爾和諧系數(shù)分別為0.130，0.120;變異系數(shù)分別為0.07～0.28、0.00～0.17。最終形成的ICU人工氣道病人氣囊管理方案包括3個一級指標(biāo)、11個二級指標(biāo)和26個三級指標(biāo)。結(jié)論：本研究構(gòu)建的ICU人工氣道病人氣囊管理方案具有一定的科學(xué)性和實(shí)用性，能夠?yàn)榕R床工作提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞 重癥監(jiān)護(hù)室;人工氣道;氣囊管理;循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.24.006

建立人工氣道并進(jìn)行機(jī)械通氣、呼吸支持是重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care units，ICU）常見的治療手段。人工氣道包括氣管插管、氣管切開。其中，氣囊是人工氣道管路的重要組成部分，起到保持聲門下氣道封閉、協(xié)助固定導(dǎo)管位置、防止口鼻腔分泌物誤吸等作用^［1］。氣囊的壓力需要定期監(jiān)測，若氣囊壓力過大，可能會造成呼吸道軟化、氣管黏膜損傷等^［2］;若氣道壓力偏小，氣道與氣囊之間會出現(xiàn)縫隙，將導(dǎo)致氣囊上的滯留物從縫隙中滲漏，造成病人通氣不足或呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）等并發(fā)癥發(fā)生^［3］。病人在建立人工氣道后，口腔內(nèi)的食物、分泌物都可能成為氣囊上的滯留物^［1］。在抬高床頭、翻身叩背等過程中，氣囊上的滯留物、細(xì)菌都可能由于病人的體位移動而沿著氣囊與氣道壁的間隙下移，導(dǎo)致VAP的發(fā)生^［4］。我國ICU人工氣道病人的氣囊管理主要由護(hù)士進(jìn)行，護(hù)士對于氣囊管理的認(rèn)知水平和管理行為對病人的氣囊管理效果至關(guān)重要。張池^［5］對河北省960名ICU醫(yī)護(hù)人員（包括680名護(hù)士）進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU醫(yī)護(hù)人員對于氣囊管理的知識儲備不足，且規(guī)范性行為執(zhí)行情況較差。因此，本研究基于文獻(xiàn)分析和德爾菲法系統(tǒng)、科學(xué)地為人工氣道病人構(gòu)建氣囊管理方案，為指導(dǎo)臨床護(hù)理工作、規(guī)范醫(yī)護(hù)人員行為、減少人工氣道病人的并發(fā)癥，進(jìn)而改善預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

本研究小組成員共6人，包括ICU主任醫(yī)師1名、主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師2名和護(hù)理專業(yè)碩士研究生1名。研究小組成員首先檢索文獻(xiàn)并評價文獻(xiàn)質(zhì)量，通過提取、總結(jié)高質(zhì)量文獻(xiàn)中有關(guān)氣囊管理的內(nèi)容構(gòu)建ICU人工氣道病人氣囊管理方案初稿，并進(jìn)行2輪德爾菲專家函詢;根據(jù)函詢意見修改方案，最終形成方案終稿。

1.2 制訂ICU人工氣道病人氣囊管理方案初稿

1.2.1 "文獻(xiàn)檢索策略

按照“6S”證據(jù)模型自上而下進(jìn)行檢索。以“機(jī)械通氣/氣管插管/氣管切開”“重癥病人/ICU病人”“氣囊/氣道”“管理/護(hù)理/監(jiān)測”“專家共識/專家指導(dǎo)/指南/系統(tǒng)評價/Meta分析/證據(jù)總結(jié)”為中文檢索詞，檢索醫(yī)脈通、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫。以“airway management/endotracheal tube cuff/tracheal tube cuff/cuff”“guideline/best practice/expert consensus/Meta analysis/systematic review”為英文檢索詞，檢索UpToDate、美國國立指南網(wǎng)、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science等數(shù)據(jù)庫。檢索時限從建庫至2023年4月;文獻(xiàn)語言限定為中文及英文。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對象（population，P）為使用人工氣道的病人;2）干預(yù)措施（intervention，I）為與氣囊管理有關(guān)的干預(yù);3）證據(jù)實(shí)施人群（professional，P）為進(jìn)行氣囊管理的醫(yī)護(hù)人員;4）結(jié)局（outcome，O）為與建立人工氣道、機(jī)械通氣有關(guān)的并發(fā)癥，如VAP等;5）證據(jù)應(yīng)用場所（setting，S）為ICU;6）證據(jù)類型（type of evidence，T）為臨床決策、最佳實(shí)踐、指南、專家共識、Meta分析、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）無法獲取全文的文獻(xiàn);2）會議論文、低質(zhì)量文獻(xiàn)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：同一論文的翻譯版本。

1.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價。臨床決策、最佳實(shí)踐直接納入;指南采用指南研究與評價工具（Appraisal of Guidelines for Research amp; Evaluation，AGREE Ⅱ）進(jìn)行評價;專家共識、Meta分析、系統(tǒng)評價參考澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健研究中心推薦的對應(yīng)的文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具進(jìn)行評價；證據(jù)總結(jié)追溯該證據(jù)的原始文獻(xiàn)，采用研究設(shè)計對應(yīng)的質(zhì)量評價工具進(jìn)行評價（如證據(jù)來源為隨機(jī)對照試驗(yàn)，則使用JBI循證衛(wèi)生保健研究中心推薦的評價隨機(jī)對照試驗(yàn)的文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具進(jìn)行評價）^［6］。并將評價結(jié)果進(jìn)行交叉核對，遇到分歧時則由第3名研究者進(jìn)行裁定。本研究最終納入19篇^{［3，7-24］}文獻(xiàn)，包括3篇^［7-9］臨床決策、1篇^［10］最佳實(shí)踐、2篇^［11-12］指南、4篇^［13-16］專家共識、5篇^{［3，17-20］}證據(jù)總結(jié)和4篇^［21-24］系統(tǒng)評價。

1.2.3 形成方案初稿

由研究者初步提取并梳理納入文獻(xiàn)中與氣囊管理有關(guān)的內(nèi)容，經(jīng)過研究小組成員開會討論后形成ICU人工氣道病人氣囊管理方案初稿，包含3個一級指標(biāo)、10個二級指標(biāo)和25個三級指標(biāo)。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1 制定專家函詢問卷

根據(jù)氣囊管理方案初稿制定專家函詢問卷，內(nèi)容包括：1）前言，介紹本研究的目的和咨詢方法;2）專家基本情況調(diào)查表，由本研究團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計，內(nèi)容包括一般情況、熟悉程度、判斷依據(jù)，其中熟悉程度分為很熟悉（0.9）、較熟悉（0.7）、一般熟悉（0.5）、不太熟悉（0.3）、不熟悉（0.1）5個等級;3）重要性評分，由函詢專家對ICU人工氣道病人氣囊管理方案的內(nèi)容進(jìn)行重要性評分，采取Likert 5級評分法，1、2、3、4、5分分別對應(yīng)“完全不重要”“不太重要”“有些重要”“比較重要“非常重要”;另附有意見修改欄，專家也可根據(jù)實(shí)際情況對方案內(nèi)容提出修改意見。

1.3.2 遴選函詢專家

本研究擬邀請17名函詢專家，遴選專家標(biāo)準(zhǔn)：1）工作領(lǐng)域涉及ICU、呼吸與危重癥護(hù)理;2）工作時間≥10年;3）職稱為中級及以上;4）學(xué)歷為本科及以上。

1.3.3 進(jìn)行德爾菲專家函詢

本研究進(jìn)行2輪專家函詢。首先以發(fā)送電子郵件形式進(jìn)行第1輪專家函詢，要求專家在2周內(nèi)回復(fù)。第1輪專家函詢結(jié)束后，由本研究小組成員匯總專家意見，保留重要性評分≥4分、變異系數(shù)（CV）≤0.2的條目，其余條目內(nèi)容根據(jù)專家意見進(jìn)行修改。然后形成第2輪函詢問卷，以電子郵件的形式向各位專家發(fā)送，當(dāng)專家意見趨于一致時結(jié)束函詢。最后根據(jù)函詢結(jié)果形成方案終稿。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excel匯總專家函詢數(shù)據(jù)，并使用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。使用問卷回收有效率反映專家的積極性;使用權(quán)威系數(shù)（Cr）反映專家的權(quán)威性;使用熟悉程度（Cs）反映專家對該領(lǐng)域的認(rèn)知程度;使用CV和肯德爾和諧系數(shù)反映專家意見的協(xié)調(diào)程度;使用重要性評分反映專家意見的集中程度。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家一般情況

本研究邀請了來自北京市、廣州市、鄭州市、福州市、廈門市的17名專家進(jìn)行函詢。函詢專家的年齡為37～59（42.53±5.16）歲;工作年限為11～41（21.00±8.63）年;學(xué)歷：本科9名，碩士8名;職稱：中級職稱2名，副高級職稱12名，正高級職稱3名;

2.2 專家的積極性、權(quán)威程度和熟悉程度

2輪專家函詢的問卷回收有效率分別為100.00%（17/17）、82.35%（14/17）;2輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.910，0.920，熟悉程度分別為0.890，0.900。專家的權(quán)威程度和熟悉程度整體較高。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度

2輪函詢的重要性評分分別為（4.68±0.60）分、（4.71±0.50）分;CV分別為0.07～0.28、0.00～0.17;肯德爾和諧系數(shù)分別為0.130（χ2=83.77，Plt;0.001）、0.120（χ2=63.382，P=0.008），表明2輪函詢的專家意見協(xié)調(diào)程度較好。

2.4 德爾菲專家函詢結(jié)果

根據(jù)第1輪專家函詢意見，經(jīng)本研究小組成員討論后對方案進(jìn)行如下修正：1）增加內(nèi)容。增加2級指標(biāo)“氣囊上滯留物清除效果的評估”以及該指標(biāo)的3級指標(biāo)的相關(guān)內(nèi)容;對“氣囊移位評估及處理”“氣囊漏氣評估”“氣囊的漏氣試驗(yàn)”項(xiàng)目下的3級指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充及語序上的修改。2）合并內(nèi)容。將“氣囊壓力監(jiān)測方式”項(xiàng)目下的3個條目整合為2個條目。第2輪專家函詢意見趨于一致，各條目重要性評分均符合篩選標(biāo)準(zhǔn)，僅對部分內(nèi)容進(jìn)行修改：1）對全文中涉及醫(yī)護(hù)協(xié)作環(huán)節(jié)的內(nèi)容進(jìn)行表述上的修改。2）在“氣囊漏氣評估”項(xiàng)目下增加“持續(xù)聲門下吸引者由于負(fù)壓持續(xù)吸引可產(chǎn)生類似漏氣的聲音，不宜采用漏氣聲評估是否移位”1個3級指標(biāo)。最終形成ICU人工氣道病人氣囊管理方案終稿，包含3個一級指標(biāo)（領(lǐng)域）、11個二級指標(biāo)（類別）和26個三級指標(biāo)（措施）。見表1。

3 討論

3.1 構(gòu)建ICU人工氣道病人氣囊管理方案的重要性

我國主要由護(hù)士對氣管插管病人進(jìn)行氣囊管理，護(hù)士對于氣囊管理相關(guān)知識的掌握情況以及實(shí)際管理行為對病人的氣囊管理效果至關(guān)重要。有研究顯示，呼吸科ICU護(hù)士對人工氣囊管理的認(rèn)知行為處于中低水平，尤其是氣囊壓力監(jiān)測、氣囊壓力調(diào)控方面的認(rèn)知情況較差^［25］。張池^［5］對河北省960名ICU醫(yī)護(hù)人員（包括680名護(hù)士）進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)ICU醫(yī)護(hù)人員對氣囊管理相關(guān)知識儲備不足，行為較差。袁麗榮等^［26］的研究顯示，ICU病人氣囊壓力達(dá)標(biāo)率僅為35.29%。目前，尚無氣囊管理的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)或具體的管理方案，護(hù)士對于氣囊管理的認(rèn)識程度不足、知識掌握不夠、管理行為欠缺。因此，有必要構(gòu)建科學(xué)的氣囊管理方案以規(guī)范護(hù)士的氣囊管理行為，從而提高氣囊管理效果，減少VAP、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，改善病人預(yù)后。

3.2 ICU人工氣道病人氣囊管理方案具有科學(xué)性

本研究基于循證方法學(xué)制定了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)檢索策略，按照“6S”模型進(jìn)行了充分的數(shù)據(jù)檢索，逐步進(jìn)行文獻(xiàn)評價及證據(jù)的提取和整理，通過小組討論后初步形成了方案初稿。并進(jìn)行了2輪專家函詢，遴選專家來自多個地區(qū)，且在重癥醫(yī)學(xué)、重癥護(hù)理、呼吸與危重癥護(hù)理領(lǐng)域具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和理論知識;2輪專家函詢的問卷回收有效率分別為100.00%、82.35%，說明專家的積極性較高;2輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.910，0.920，說明專家的權(quán)威程度較高，反映出函詢結(jié)果具有較強(qiáng)的說服力?？系聽柡椭C系數(shù)分別為0.130，0.120，說明專家的意見較為一致。第2輪函詢的重要性評分為（4.71±0.50）分，CVlt;0.2，說明函詢結(jié)果具有較好的可信度。因此，本研究構(gòu)建的ICU人工氣道病人氣囊管理方案具有科學(xué)性和可靠性，可以為指導(dǎo)臨床工作提供參考。

3.3 ICU人工氣道病人氣囊管理方案具有全面性

本研究構(gòu)建的方案包含人工氣道位置評估、氣囊壓力管理、氣囊上滯留物清除3個領(lǐng)域。

3.3.1 人工氣道位置評估

氣囊是固定人工氣道管路的重要組成部分，氣囊在氣管內(nèi)的位置是否合適將直接影響到氣囊的密閉性^［13］。本研究構(gòu)建的方案中提供了氣囊位置評估的時機(jī)、方法以及移位時處理的具體措施，為護(hù)理人員提供詳細(xì)、科學(xué)的指導(dǎo)。

3.3.2 氣囊壓力管理

有專家共識和指南指出，氣囊的壓力需要定期檢測，通常是4～6 h，但在病人翻身、吸痰、換藥（更換氣管切開套管）等情況下，氣囊的壓力可能會發(fā)生改變，需要再次測量氣囊壓力^［7-8］。本方案中對監(jiān)測氣囊壓力的特殊時間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)，以供臨床工作參考。在檢測方法中，本研究構(gòu)建的方案推薦更客觀的氣囊壓力表測壓法，而非主觀的指觸法，并對氣囊測壓法的注意事項(xiàng)做了描述。本方案還包含氣囊漏氣的評估及處理、壓力調(diào)節(jié)、拔管前的漏氣試驗(yàn)等方面，涉及日常護(hù)理工作中的多個方面，具有一定的參考價值。

3.3.3 氣囊上滯留物清除

氣囊上的滯留物含有大量細(xì)菌，及時、徹底地清除氣囊上滯留物對氣囊管理至關(guān)重要^［4］。目前，臨床上有包含囊上腔吸引的管路和不包含囊上腔吸引的管路，本研究根據(jù)是否包含囊上腔吸引提供了不同的清除氣囊上滯留物的方法，詳細(xì)約束了吸引方法、頻率及時間，要求護(hù)理人員盡可能在不損傷病人氣道黏膜的基礎(chǔ)上最大限度地清除氣囊上的分泌物。目前，尚缺乏氣囊上滯留物清理效果的直接評價方法，通常是以VAP和誤吸發(fā)生率等指標(biāo)側(cè)面反映氣囊上滯留物的清理效果。本研究通過專家函詢確定了氣囊上滯留物清理效果的評價方法，且后續(xù)將進(jìn)行臨床試驗(yàn)，以期提供有效、便捷的評價方法，更好地指導(dǎo)臨床工作。

4 小結(jié)

本研究以循證方法學(xué)為指導(dǎo)，采用德爾菲專家函詢法構(gòu)建ICU人工氣道病人氣囊管理方案，內(nèi)容包括氣囊管理的各時間節(jié)點(diǎn)和護(hù)理要點(diǎn);構(gòu)建過程科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，具有一定的臨床意義，能夠指導(dǎo)臨床工作。下一步本課題組擬將該方案運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，通過臨床試驗(yàn)評估該方案的有效性與可行性。

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（收稿日期：2024-05-23;修回日期：2024-11-25）

（本文編輯趙奕雯）