Symptom clusters in patients with stroke：a scoping review

DAI Qinqin1，ZHANG Mengmeng1，LI Huazheng1，XU Yuming2，LIU Kai^1，2*1.School of Nursing and Health，Zhengzhou University，Henan 450001 China;2.The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University*Corresponding Author LIU Kai，E-mail：Drliuk2022@163.com

Keywords stroke;symptom cluster;assessment tool;influencing factor;scoping review;evidence-based nursing

摘要 目的：對腦卒中病人癥狀群的研究進(jìn)行范圍綜述，以確定其癥狀群的特點(diǎn)及研究現(xiàn)狀，為今后癥狀群研究提供指導(dǎo)。方法：依據(jù)范圍綜述方法學(xué)框架，計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、CINAHL、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)中關(guān)于腦卒中病人癥狀群的相關(guān)研究。檢索時(shí)限從建庫至2024年5月10日。對納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取及匯總分析。結(jié)果：最終納入15篇文獻(xiàn)，共提取14個(gè)癥狀群，居前3位的癥狀群分別是心理、軀體活動(dòng)障礙和疲乏相關(guān)癥狀群。癥狀群評估工具包括單一癥狀評估量表和多癥狀評估量表;性別、年齡、文化程度、發(fā)病次數(shù)、腦卒中類型等可能是其癥狀群的影響因素。結(jié)論：腦卒中病人存在多種類型癥狀群，未來研究應(yīng)進(jìn)一步檢查癥狀群內(nèi)部一致性，開發(fā)腦卒中病人特異性癥狀群評估工具，構(gòu)建精準(zhǔn)化癥狀群管理方案。

關(guān)鍵詞 腦卒中;癥狀群;評估工具;影響因素;范圍綜述；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.24.007

腦卒中是嚴(yán)重危害我國國民健康的重大慢性非傳染性疾病，居全球人群死亡和致殘?jiān)虻牡?位^［1］?！吨袊X卒中防治報(bào)告（2023）》顯示，我國平均每10 s就有1人初發(fā)或復(fù)發(fā)腦卒中，每28 s就有1人因腦卒中離世^［2］。既往研究表明，腦卒中病人常伴隨偏癱、頭暈、失語、吞咽障礙、認(rèn)知障礙等軀體癥狀^［3］，且病人更易產(chǎn)生焦慮、抑郁、疲勞、情緒失控、失眠等心理問題^［4］。這些癥狀之間相互關(guān)聯(lián)，且多個(gè)癥狀構(gòu)成的癥狀群的組間協(xié)同作用加重了病人的癥狀負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量^［5-6］。癥狀群是指２個(gè)或２個(gè)以上相互聯(lián)系且同時(shí)出現(xiàn)的癥狀^［7］。早期識(shí)別和有效管理腦卒中病人的疾病相關(guān)癥狀群至關(guān)重要。我國已有學(xué)者對腦卒中病人的疾病相關(guān)癥狀群進(jìn)行初步探索，由于各研究對癥狀群的識(shí)別、分析和評估方法不同，導(dǎo)致癥狀群的構(gòu)成差異較大^［8-11］。高效且全面的癥狀群管理不僅可以精準(zhǔn)識(shí)別病人癥狀，并進(jìn)行分群管理，還可以節(jié)約人力成本、降低醫(yī)療物資的消耗。范圍綜述是基于循證實(shí)踐理念的證據(jù)總結(jié)方法，通過系統(tǒng)檢索幫助研究者迅速了解某一領(lǐng)域的研究新進(jìn)展，整合研究結(jié)果，解決復(fù)雜的、探索性的問題^［12］。本研究依據(jù)Arksey等^［13］提出的范圍綜述報(bào)告框架對腦卒中病人的癥狀群種類、評估工具和影響因素進(jìn)行范圍綜述，為進(jìn)一步完善腦卒中病人癥狀群管理奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 確立研究問題

本研究旨在探討腦卒中病人癥狀群的相關(guān)問題。具體為：1）腦卒中病人存在哪些癥狀群、特點(diǎn)如何？2）腦卒中病人癥狀群的測評工具有哪些？3）腦卒中病人癥狀群的影響因素有哪些？

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對象符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中關(guān)于急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)^［14］，且經(jīng)頭顱CT和（或）核磁共振（MRI）檢查確診，年齡≥18歲;2）研究內(nèi)容涉及癥狀群或≥2個(gè)癥狀之間的相關(guān)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn);2）文獻(xiàn)類型為綜述、會(huì)議論文;3）非中英文文獻(xiàn);4）無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、CINAHL、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）中關(guān)于腦卒中病人癥狀群的相關(guān)研究，檢索時(shí)限從建庫至2024年5月10日，并追蹤納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞包括卒中、腦血管疾病、腦梗死、腦梗塞、腦出血、腦卒中，癥狀集、癥狀簇、癥狀群。英文數(shù)據(jù)庫以Web of Science為例，檢索策略為：（TI=（\"stroke\"OR\"apoplexy\"OR\"cerebrovasc*\"OR\"cerebrovascular disease\"OR\"cerebral infarction\"OR\"cerebral hemorrhage\"））AND（TI=（\"symptom cluster\"OR\"symptom combination\"OR\"symptom constellation\"OR\"concurrent symptom\"OR\"multiple symptom\"））。

1.4 文獻(xiàn)篩選及資料提取

將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress軟件中進(jìn)行文獻(xiàn)整理。由2名經(jīng)過循證課程培訓(xùn)的研究人員通過閱讀文題和摘要并根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行初篩，再閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，并簡要記錄納入或排除原因，若有異議，則與第3名研究人員進(jìn)行討論決定，最終確定納入文獻(xiàn)。由2名研究者使用標(biāo)準(zhǔn)化表格獨(dú)立進(jìn)行信息提取，內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、研究對象、樣本量、分析方法、測評工具、癥狀群和影響因素。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻(xiàn)3 775篇，追溯參考文獻(xiàn)納入2篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余3 654篇。閱讀題目及摘要進(jìn)行初篩，再閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩。最終納入15篇文獻(xiàn)^{［6，8-11，15-24］}。

2.2 納入研究的基本特征（見表1）

2.3 腦卒中病人癥狀群的類型及特點(diǎn)

納入的15項(xiàng)研究共涉及14個(gè)癥狀群，包括社會(huì)、生理和心理3個(gè)方面。常見的癥狀群類型包括心理癥狀群^{［6，9-11，15-16，19-24］}、軀體活動(dòng)障礙^{［6，9，15，18，20-21］}、疲乏相關(guān)癥狀群^{［6，8，17-19，24］}、認(rèn)知障礙癥狀群^{［6，16，18-22］}、消化系統(tǒng)癥狀群^{［19，21，24］}等。其他類型的癥狀群主要包括肢體畸形與疼痛癥狀群^［9］、言語-吞咽障礙癥狀群^{［19，21］}、協(xié)調(diào)-平衡癥狀群^{［20，23］}、強(qiáng)迫癥狀群^［15］、敵意癥狀群^［15］、神經(jīng)精神癥狀群^［10］、肢體-認(rèn)知障礙癥狀群^［19］、肺炎相關(guān)癥狀群^［19］和缺乏自理能力癥狀群^［23］。根據(jù)提及頻次，心理、軀體化和疲乏相關(guān)癥狀群最為常見。由于本研究納入文獻(xiàn)的各癥狀群間內(nèi)部構(gòu)成差異較大，因此癥狀群的命名和分類有所不同。

2.4 腦卒中病人癥狀群的評估工具

納入的15項(xiàng)研究中，癥狀群的評估工具包括單一癥狀評估量表和多種癥狀評估量表，不同研究選取的評估工具異質(zhì)性較大。其中有6項(xiàng)研究^{［6，9，16，18，20，23］}均采用了石丹等^［18］自制的腦卒中癥狀體驗(yàn)量表，該量表針對腦卒中病人而研制，共19個(gè)條目，具有較好的信效度。吳蒙等^［21］于2024年編制了最新的腦卒中病人癥狀群評估量表，共35個(gè)條目，其信效度良好，目前尚未在臨床中進(jìn)行應(yīng)用。

2.5 腦卒中病人癥狀群的影響因素

2.5.1 社會(huì)人口學(xué)因素

3項(xiàng)研究^{［8，15，17］}一致表明，年齡較大的病人感知到的疾病負(fù)擔(dān)更重。4項(xiàng)研究^{［6，8，17，24］}表明，性別是影響病人疾病恢復(fù)的原因。靳宇敏等^［24］認(rèn)為男性病人由于心理特點(diǎn)不同，內(nèi)心積壓的情緒往往不能排解，容易產(chǎn)生負(fù)性情緒。其他研究則認(rèn)為女性病人由于生理特性更易產(chǎn)生負(fù)性情緒^{［6，8，17］}。5項(xiàng)研究^{［6，15-16，23-24］}表明，文化程度是影響病人疾病恢復(fù)的重要原因。吳軍等^［15］認(rèn)為高文化程度的病人由于自尊心強(qiáng)，傷殘接受度低，其疾病負(fù)擔(dān)更重;該研究結(jié)果與李佳祺等^{［6，16，23-24］}的研究結(jié)果不一致。3項(xiàng)研究^{［6，23-24］}認(rèn)為家庭人均月收入越低的病人越容易出現(xiàn)負(fù)性情緒。2項(xiàng)研究^{［6，24］}表明，MBI評分與病人的癥狀負(fù)擔(dān)呈負(fù)相關(guān)。此外，配偶狀況^［6］、社會(huì)支持^{［8，17］}、生活質(zhì)量^［8，17］、自我感知社會(huì)功能和自我效能^{［8，17］}等因素均會(huì)對腦卒中病人的疾病相關(guān)癥狀群造成影響。

2.5.2 疾病相關(guān)因素

2項(xiàng)研究^{［6，24］}表明，首發(fā)腦卒中病人疾病負(fù)擔(dān)比多次發(fā)病者的癥狀負(fù)擔(dān)更高。3項(xiàng)研究^{［11，15，19］}顯示，肢體功能障礙的腦卒中病人由于自理能力下降，需要長期依賴照顧者，其擔(dān)心拖累家人導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)加重。另有研究表明，腦卒中類型^{［6，23-24］}、腦卒中部位^［6，24］、合并慢性病數(shù)量^［6，24］、NIHSS評分^［24］、慢性腦改變^［10］、疾病復(fù)發(fā)^［11］和認(rèn)知功能障礙^［19］等因素均是腦卒中病人疾病相關(guān)癥狀群的影響因素。

2.5.3 心理因素

心理相關(guān)因素包括抑郁^［15］、焦慮^［11］和自我形象紊亂^［19］等。有研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)性情緒會(huì)加重癥狀負(fù)擔(dān)，阻礙康復(fù)進(jìn)程，降低病人的生活質(zhì)量^［19］。

3 討論

3.1 腦卒中病人癥狀群種類多樣，且構(gòu)成和命名差異較大

腦卒中病人存在心理、軀體化、疲乏、認(rèn)知障礙、消化系統(tǒng)等多種癥狀群，各癥狀群的內(nèi)部組成及命名存在一定的差異。董小方等^［8］的研究將疲乏-抑郁-睡眠障礙-疼痛歸為疲乏相關(guān)癥狀群。靳宇敏等^［24］的研究將精神困倦、精力不足和難以入睡歸為疲倦癥狀群，憂慮、煩躁和緊張歸納為負(fù)性情緒癥狀群。黃瑞等^［20］的研究將肢體活動(dòng)受限、肢體無力、足下垂、自理能力下降歸為軀體活動(dòng)相關(guān)癥狀群。劉玉敬等^［19］的研究將記憶力下降、肢體功能障礙歸為肢體-認(rèn)知障礙癥狀群。本研究結(jié)果顯示，癥狀群的命名主要涉及2種方式：一種是根據(jù)群內(nèi)癥狀進(jìn)行分類命名，如消化系統(tǒng)癥狀群、疲乏相關(guān)癥狀群、神經(jīng)精神癥狀群等;另一種是以群內(nèi)因子載荷較大的癥狀進(jìn)行命名，如協(xié)調(diào)-平衡癥狀群、言語-吞咽障礙癥狀群、肢體-認(rèn)知障礙癥狀群等。對于部分因子載荷較小的癥狀，不同研究的歸屬也不同，吳軍等^［15］的研究將嘔吐、作嘔／惡心、體重下降、食欲不振、便秘等癥狀歸屬為消化系統(tǒng)癥狀群;靳宇敏等^［24］的研究將吞咽困難、口干、腹脹、惡心、便秘、食欲不振以及食物味道改變歸屬為口腔-腸道癥狀群。因此，未來研究應(yīng)進(jìn)一步明確癥狀群內(nèi)的核心癥狀，在此基礎(chǔ)上探討癥狀群概念內(nèi)涵及病理學(xué)機(jī)制，通過統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果檢驗(yàn)癥狀群內(nèi)部癥狀的一致性，規(guī)范、統(tǒng)一癥狀群的命名及歸屬標(biāo)準(zhǔn)，以對腦卒中病人癥狀群進(jìn)行科學(xué)、有效的管理。

3.2 選擇合適的測評工具，加強(qiáng)對腦卒中病人癥狀群的評估

腦卒中病人疾病相關(guān)癥狀群研究的關(guān)鍵是選擇合適的測評工具以準(zhǔn)確識(shí)別病人疾病相關(guān)癥狀群。目前，有關(guān)癥狀群的評估工具主要分為單一癥狀評估和多種癥狀評估。單一癥狀評估量表可以針對性地識(shí)別具體癥狀;而腦卒中癥狀體驗(yàn)量表、腦卒中病人癥狀群評估量表等多癥狀評估工具則有助于分析癥狀演變軌跡，進(jìn)而構(gòu)建全面和精準(zhǔn)的癥狀管理方案。Shi等^［23］的研究采用自制的腦卒中病人癥狀體驗(yàn)量表以評估神經(jīng)康復(fù)病房的230例腦卒中病人，發(fā)現(xiàn)超過2/3的參與者有10種以上同時(shí)發(fā)生的癥狀。石丹等^［18］的研究根據(jù)癥狀的強(qiáng)度、頻率、困擾度3個(gè)維度編制了腦卒中病人的多維度癥狀評估工具，共19個(gè)條目，總的Cronbach′s α系數(shù)為0.810，具有良好的信效度。此外，還有4項(xiàng)研究^{［6，9，16，20］}均采用該量表對腦卒中病人疾病相關(guān)癥狀群進(jìn)行評估。然而，該量表主要適用于住院的腦卒中病人，對于院外腦卒中病人的適用性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。SSCS-K共65個(gè)條目，包括行動(dòng)、認(rèn)知、感覺、情緒、溝通、吞咽困難6個(gè)維度，但該量表缺乏對癥狀強(qiáng)度、頻率的評估，且評估時(shí)間較長，對我國腦卒中病人的適用性有待進(jìn)一步驗(yàn)證^［22］。吳蒙等^［21］的研究應(yīng)用最新編制的腦卒中病人癥狀群評估量表，主要包括軀體活動(dòng)、認(rèn)知言語、感知覺、吞咽、消化排泄、情緒心理6個(gè)癥狀群，共35個(gè)條目，該量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.905，具有良好的信效度;但其尚未在臨床中進(jìn)行應(yīng)用。腦卒中病人癥狀群評估工具種類繁多，現(xiàn)有評估工具多局限于病人的主觀感受，缺乏客觀測量指標(biāo)。對于評估工具的內(nèi)容，現(xiàn)有的腦卒中病人多癥狀測評工具主要用于癥狀群的篩查與癥狀體驗(yàn)的評估，對癥狀群的發(fā)生機(jī)制、亞組分析、影響因素的研究較少。因此，未來研究應(yīng)結(jié)合疾病的特點(diǎn)、治療方式及特異性癥狀進(jìn)一步探索腦卒中病人的特異性評估工具，可增加癥狀群間差異性分析、影響因素等研究，為制定多癥狀管理及干預(yù)措施提供理論依據(jù)與數(shù)據(jù)支持，并研發(fā)更多適用于我國腦卒中病人的多癥狀測評工具。

3.3 腦卒中病人癥狀群的影響因素

腦卒中病人癥狀群具有特異性，明確腦卒中病人癥狀群的影響因素有助于病人管理，可為醫(yī)護(hù)人員識(shí)別重點(diǎn)人群、制定癥狀管理方案提供依據(jù)。目前，尚缺乏針對腦卒中病人癥狀群影響因素的研究，且現(xiàn)有研究多集中在社會(huì)人口學(xué)、疾病和心理因素。

3.3.1 社會(huì)人口學(xué)因素

Dong等^［17］的研究顯示，性別和年齡是急性腦卒中病人疲乏相關(guān)癥狀群的影響因素。其原因可能是與年輕病人相比，年齡較大的病人可能合并慢性病種類較多，中老年女性病人由于更年期激素水平降低和神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，更容易出現(xiàn)精神心理問題。文化程度也是病人癥狀負(fù)擔(dān)的影響因素，文化程度高的病人獲取醫(yī)學(xué)信息的渠道較容易，能客觀地認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)展過程，因此其疾病負(fù)擔(dān)水平較低^{［16，23-24］}。然而，吳軍等^［15］的研究顯示，文化程度較高的腦卒中病人由于自尊心強(qiáng)、傷殘接受度低，疾病所帶來的不愉快體驗(yàn)程度較高。不同研究結(jié)果產(chǎn)生的差異可能與選取研究對象的個(gè)體差異性和樣本量有關(guān)。靳宇敏等^［24］的研究顯示，經(jīng)濟(jì)收入高的病人出現(xiàn)負(fù)性情緒癥狀群是低收入病人的0.384倍，收入越低的病人越容易出現(xiàn)負(fù)性情緒癥狀群。腦卒中疾病通常需要長期的康復(fù)和藥物治療，低收入的病人面對醫(yī)療費(fèi)用和生活的雙重壓力，擔(dān)心疾病預(yù)后，病人更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理癥狀。Hackett等^［25］的研究發(fā)現(xiàn)，良好的社會(huì)支持可以有效降低病人精神心理癥狀群發(fā)生。李佳祺等^［6］的研究表明，年齡較大、無配偶、患病時(shí)間短的病人感知的癥狀負(fù)擔(dān)越重。此外，MBI得分低的病人由于日常生活能力較弱，日常起居等方面需要家人的協(xié)助，病人容易產(chǎn)生拖累家人或耽誤子女工作生活等心理問題。臨床中應(yīng)通過改善疾病癥狀帶來的不適感以降低或減輕病人的疾病不確定感。

3.3.2 疾病相關(guān)因素

靳宇敏等^［24］的研究認(rèn)為，病人發(fā)病次數(shù)越多則越容易出現(xiàn)負(fù)性情緒，該結(jié)果與李佳祺等^［6］的研究結(jié)果不一致，分析原因可能與疾病多次復(fù)發(fā)、病人對疾病的關(guān)注度增加、疾病預(yù)后較差等有關(guān)。腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損會(huì)導(dǎo)致病人對運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的控制減弱或消失，各個(gè)肌群間協(xié)調(diào)紊亂，病人出現(xiàn)恢復(fù)期肢體無力、肌張力異常、肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限等癥狀^［20］。腦出血病人常伴隨功能障礙、自我形象紊亂等問題，其心理負(fù)擔(dān)更重。有研究顯示，病變位于丘腦、小腦和腦干的腦卒中病人，由于發(fā)生位置和損傷神經(jīng)的特殊性，病人更易出現(xiàn)眩暈、出汗等不適癥狀^［24］。李佳祺等^［6］的研究發(fā)現(xiàn)，NIHSS評分高的病人由于神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重、預(yù)后較差，容易合并胃腸道功能紊亂。此外，部分腦卒中病人合并的慢性病種類較多，導(dǎo)致病人癥狀負(fù)擔(dān)加重。Wong等^［10］的研究采用了神經(jīng)精神量表對518例病人進(jìn)行了調(diào)查，病人的癥狀群按照認(rèn)知狀態(tài)和腦卒中亞型分為4個(gè)癥狀組，即行為問題、精神病、情緒障礙和欣快感，慢性腦功能改變與腦卒中病人的神經(jīng)精神癥狀群顯著相關(guān)。據(jù)報(bào)道，認(rèn)知功能障礙與偏癱程度呈正相關(guān)^［26］。認(rèn)知障礙越重，其偏癱程度也更為嚴(yán)重。

3.3.3 心理因素

腦卒中病人不僅要面對疾病本身帶來的疼痛、軀體/吞咽障礙及睡眠障礙等問題，由于缺乏有效的治療方式或疾病經(jīng)久不愈，其長期處于慢性病功能殘疾狀態(tài)，疾病影響其正常生活功能受損，導(dǎo)致病人更容易產(chǎn)生焦慮、苦惱、疲乏等負(fù)性情緒。因此，醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注病人軀體功能狀態(tài)的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對病人心理狀況的評估;關(guān)注癥狀間的協(xié)同作用對病人產(chǎn)生的負(fù)面影響，從生理、疾病及心理等角度對病人展開全面的護(hù)理，減輕病人的疾病負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)病人的自我照護(hù)能力，從而促進(jìn)病人軀體功能的恢復(fù)。

4 小結(jié)

本研究通過范圍綜述發(fā)現(xiàn)腦卒中病人存在的多種癥狀群，心理、軀體化、疲乏相關(guān)癥狀群是腦卒中病人最常見的癥狀群，且受性別、年齡、文化程度、發(fā)病次數(shù)等因素影響。目前，國內(nèi)外關(guān)于腦卒中病人癥狀群研究的癥狀命名及劃分標(biāo)準(zhǔn)不一，癥狀群的評估工具異質(zhì)性較大，導(dǎo)致目前癥狀群內(nèi)部構(gòu)成差異較大。未來應(yīng)進(jìn)一步探討腦卒中病人癥狀群演變軌跡、影響因素等，開發(fā)特異性的癥狀群測評工具，優(yōu)化癥狀群的識(shí)別及命名標(biāo)準(zhǔn)，從而為構(gòu)建腦卒中病人精準(zhǔn)化的癥狀管理方案提供參考。

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（收稿日期：2024-06-05;修回日期：2024-11-25）

（本文編輯趙奕雯）