Construction and validation of a risk prediction model for refeeding syndrome in critically ill patients

WU Renna，DING Aiping*Nantong Rici Hospital Affiliated to Yangzhou University，Jiangsu 226010 China*Corresponding Author DING Aiping，E-mail：1372203870@qq.com

Keywords critical illness;refeeding syndrome;influencing factors;prediction model;nursing

摘要 目的：探究危重癥病人再喂養(yǎng)綜合征（RFS）的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建危重癥病人RFS預(yù)測模型并進(jìn)行驗(yàn)證。方法：選取2023年1月—2024年1月在我院接受治療的危重癥病人350例為研究對象，根據(jù)病人是否發(fā)生RFS將其分為RFS組與非RFS組。收集兩組病人的病歷資料，采用多因素Logistic回歸分析篩選危重癥病人發(fā)生RFS的影響因素，據(jù)此構(gòu)建預(yù)測模型，并繪制列線圖，通過受試者工作特征（ROC）曲線評估預(yù)測模型的區(qū)分度，通過決策曲線、校準(zhǔn)曲線評估預(yù)測模型的臨床實(shí)用性和校準(zhǔn)度。結(jié)果：350例危重癥病人中，98例發(fā)生RFS，RFS發(fā)生率為28.0%。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2002（NRS 2002）評分、急性生理與慢性健康狀況評估系統(tǒng) Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分、序貫器官衰竭評估（SOFA）評分、血清清蛋白（ALB）水平、前清蛋白（PAB）水平是危重癥病人發(fā)生RFS的影響因素（P＜0.05）。危重癥病人RFS預(yù)測模型的ROC曲線下面積（AUC）為0.939［95%CI（0.906，0.960）］，最佳截?cái)嘀禐?.012 8時(shí)，敏感度為86.73%，特異度為89.29%。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2＝3.940，P＝0.862，提示該預(yù)測模型擬合度良好;且預(yù)測概率與實(shí)際概率相近，校準(zhǔn)度良好。結(jié)論：危重癥病人RFS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，本研究構(gòu)建的危重癥病人RFS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型具有良好預(yù)測效果和臨床實(shí)用性，能為早期識別與評估危重癥病人RFS風(fēng)險(xiǎn)提供實(shí)用工具。

關(guān)鍵詞 危重癥;再喂養(yǎng)綜合征;影響因素;預(yù)測模型;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.24.015

危重癥病人由于吞咽困難、意識狀態(tài)改變造成經(jīng)口營養(yǎng)攝入不足，需要營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)是其首選的營養(yǎng)支持手段，在調(diào)節(jié)腸內(nèi)菌群平衡、腸道功能等方面優(yōu)于腸外營養(yǎng)支持。若病人沒有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，需盡快予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持。再喂養(yǎng)綜合征（refeeding syndrome，RFS）是由于長時(shí)間禁食、營養(yǎng)不良，在經(jīng)口、腸內(nèi)或腸外方式攝入營養(yǎng)后導(dǎo)致機(jī)體由分解代謝轉(zhuǎn)化為合成代謝，使病人發(fā)生急性代謝紊亂的現(xiàn)象^［1］。RFS會導(dǎo)致機(jī)體消耗大量維生素與電解質(zhì)，出現(xiàn)以低磷血癥為主的電解質(zhì)紊亂和以多系統(tǒng)功能損害為表現(xiàn)的譫妄、心律失常、呼吸衰竭、惡心、嘔吐、免疫抑制、心力衰竭等^［2］。由于新陳代謝水平增高，危重癥病人更容易發(fā)生RFS。相關(guān)研究表明，接受營養(yǎng)支持的危重癥病人RFS發(fā)生率為36.8%～59.0%^［3-4］。由于多系統(tǒng)功能損害，RFS會導(dǎo)致諸多不良后果，如感染風(fēng)險(xiǎn)增加、住院時(shí)間延長等，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，早期識別并及時(shí)干預(yù)RFS尤為重要。然而，由于缺乏具體臨床表現(xiàn)與統(tǒng)一定義，醫(yī)護(hù)人員對RFS的認(rèn)知水平也存在一定差異。雖然RFS表現(xiàn)出血清磷、鉀、鎂任一指標(biāo)下降，但單純指標(biāo)降低并不能說明RFS一定發(fā)生。近年來，隨著我國醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的普及，為臨床研究提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。因此，本研究以危重癥病人RFS為切入點(diǎn)，收集病人病歷信息，篩選風(fēng)險(xiǎn)因素并構(gòu)建預(yù)測模型，旨在驗(yàn)證模型的預(yù)測效能，為醫(yī)護(hù)人員早期識別、診斷、干預(yù)RFS提供實(shí)用評估工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性分析，選取2023年1月——2024年1月在我院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科收治的350例危重癥病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）首次入住ICU;2）年齡≥18歲;3）經(jīng)CT、核磁共振（MRI）診斷確診為急性顱腦損傷、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血者;4）在ICU住院期間接受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間≥72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）惡性腫瘤晚期者;2）臨床資料缺失＞10%者;3）近3個(gè)月存在影響低磷血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，如持續(xù)血液透析、高磷血癥治療等。樣本量根據(jù)高永祥等^［5］提出的Logistic回歸分析樣本量計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，樣本量=（自變量個(gè)數(shù)/疾病發(fā)生率）×（5～10），同時(shí)考慮10%～20%的無效病例。本研究共篩選出19個(gè)自變量，前期在我院通過50例的小樣本預(yù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，RFS發(fā)生率約為30.0%，考慮10%無效病例，確定最小樣本量為348例，本研究最終納入350例研究對象。本研究遵循《赫爾辛基宣言》倫理原則^［6］，并通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核（審批號：RC2024-004）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 RFS診斷標(biāo)準(zhǔn)

RFS診斷標(biāo)準(zhǔn)為：營養(yǎng)支持72 h內(nèi)新出現(xiàn)低磷血癥，即血清磷＜0.65 mmol/L，或與基線水平比較下降0.16 mmol/L，或下降幅度＞30%^［7］。

1.2.2 臨床資料調(diào)查表

臨床資料調(diào)查表由本研究團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括年齡、性別、腦卒中、顱腦損傷、高血壓、糖尿病、酗酒史、吸煙史、喂養(yǎng)途徑（鼻胃管、鼻咽管）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）評分、急性生理與慢性健康狀況評估系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評分、序貫器官衰竭評估（SOFA）、血清清蛋白（ALB）水平、前清蛋白（PAB）水平、血肌酐水平、喂養(yǎng)前使用胰島素、喂養(yǎng)前使用利尿劑、喂養(yǎng)前使用抑酸劑、喂養(yǎng)前進(jìn)行胃腸減壓19個(gè)影響因素。

1.3 資料收集方法

本研究數(shù)據(jù)均來自我院的電子病歷系統(tǒng)，為保障數(shù)據(jù)收集一致性，所有研究人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，并參與數(shù)據(jù)收集的整個(gè)過程。由醫(yī)生根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診病人發(fā)生RFS，然后采用統(tǒng)一的臨床資料調(diào)查表，嚴(yán)格按照調(diào)查內(nèi)容收集數(shù)據(jù)，由專人錄入并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析。經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);定性資料用例數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析，以探究危重癥病人發(fā)生RFS的影響因素。采用MedCalc軟件繪制受試者工作特征（ROC）曲線，并計(jì)算ROC曲線下面積（AUC）。采用R 4.3.0軟件繪制列線圖和校準(zhǔn)曲線，以評估模型的區(qū)分度。采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)驗(yàn)證預(yù)測模型與實(shí)際觀察結(jié)果間的差異，以P＞0.05表示預(yù)測模型有良好的可行性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 危重癥病人RFS現(xiàn)狀

350例危重癥病人中，98例發(fā)生RFS，RFS發(fā)生率為28.0%。根據(jù)危重癥病人是否發(fā)生RFS分為RFS組（n=98）和非RFS組（n=252）。

2.2 危重癥病人發(fā)生RFS的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，NRS2002評分、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分及ALB、PAB水平是危重癥病人發(fā)生RFS的影響因素（P＜0.05）。見表1。

2.3 危重癥病人發(fā)生RFS的多因素分析

將危重癥病人是否發(fā)生RFS作為因變量（是=1，否=0），將NRS 2002評分、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、ALB、PAB列為自變量進(jìn)行多因素分析。變量賦值均為原值輸入。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，NRS 2002評分、APACHE Ⅱ 評分、SOFA評分、ALB、PAB是危重癥病人發(fā)生RFS的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見表2。

2.4 危重癥病人RFS預(yù)測模型的構(gòu)建

本研究基于Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建預(yù)測模型，即Logit（P）=-0.076+1.142×NRS 2002評分+0.102×APACHE Ⅱ評分+0.495×SOFA評分-0.225×ALB-0.029×PAB，列線圖見圖1。

2.5 危重癥病人RFS預(yù)測模型的驗(yàn)證

本研究對危重癥病人發(fā)生RFS的每個(gè)影響因素分別繪制ROC曲線，NRS2002評分、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、ALB、PAB的AUC分別為0.754，0.677，0.710，0.809，0.740，見圖2?？偟腁UC為0.939［95%CI（0.906，0.960）］，最佳截?cái)嘀禐?.012 8時(shí)，對應(yīng)的敏感度為86.73%，特異度為89.29%，見圖3。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2＝3.940，P＝0.862，表明該預(yù)測模型的擬合度良好。決策曲線中X軸表示風(fēng)險(xiǎn)閾值，Y軸表示凈獲益，由決策曲線可見該模型具有臨床實(shí)用性，見圖4。采用Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000次以評價(jià)模型的區(qū)分度和校準(zhǔn)度，校準(zhǔn)曲線貼近對角線，提示該預(yù)測模型的預(yù)測概率與實(shí)際概率相近，校準(zhǔn)度良好，見圖5。

3 討論

3.1 危重癥病人RFS現(xiàn)狀

危重癥病人處于高應(yīng)激和高代謝狀態(tài)，機(jī)體內(nèi)電解質(zhì)被大量消耗。接受營養(yǎng)支持的危重癥病人胰島素分泌水平增加，磷酸鹽、鉀離子、鎂離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成電解質(zhì)紊亂，易發(fā)生以低磷血癥為特征的RFS。本研究結(jié)果顯示，350例危重癥病人中，98例發(fā)生RFS，RFS發(fā)生率為28.00%，與陳夢琳等^［8-9］的研究結(jié)果一致。雖然現(xiàn)階段RFS的診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，喂養(yǎng)前采取的預(yù)防性干預(yù)措施存在差異，且低磷血癥的最佳診斷濃度尚未明確，導(dǎo)致RFS發(fā)生率存在差異。但通過大量研究表明，危重癥病人RFS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)依然較高^［10-12］。目前，我國針對危重癥病人RFS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測研究起步較晚，醫(yī)護(hù)人員需要進(jìn)一步更新專業(yè)知識，加強(qiáng)對RFS的關(guān)注，除了監(jiān)測病人的生命體征、血清磷酸鹽濃度外，還應(yīng)關(guān)注病人腎功能和機(jī)體代謝性酸堿平衡，即使病人沒有接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療，任何原因引起的低磷酸鹽血癥都不應(yīng)被忽視。

3.2 危重癥病人發(fā)生RFS的影響因素

由于RFS診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，沒有特定臨床癥狀，通常通過磷酸鹽水平輔助診斷。由此可見，構(gòu)建危重癥病人RFS預(yù)測模型對早期識別RFS風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義。英國國家衛(wèi)生和臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）^［13］制定的相關(guān)指南是危重癥病人RFS的常用風(fēng)險(xiǎn)評估工具，其將體質(zhì)指數(shù)（BMI）、意外體重減輕、喂養(yǎng)前電解質(zhì)水平（鉀、磷酸鹽、鎂）、酗酒史或用藥史、能量攝入等確定為RFS的風(fēng)險(xiǎn)因素。然而，相關(guān)研究表明，NICE指南對于RFS的預(yù)測能力較差^［14］，雖然后期對其進(jìn)行了修訂，但對重癥病人的靈敏度依然較低，可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)不一及發(fā)生RFS影響因素較多有關(guān)。

本研究根據(jù)NICE指南，通過查閱文獻(xiàn)，并結(jié)合專家意見與病人狀況，共納入了19個(gè)因素進(jìn)行分析和篩選，經(jīng)過多因素Logistic回歸分析后，結(jié)果顯示，NRS 2002評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分、ALB、PAB是危重癥病人發(fā)生RFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。1）NRS 2002評分是評價(jià)病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的工具之一，包括營養(yǎng)狀況受損、疾病嚴(yán)重程度、年齡3個(gè)維度，評分越高說明住院病人出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越高^［15］。提示為預(yù)防危重癥病人RFS的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采用NRS 2002評分等工具準(zhǔn)確記錄、評估病人的營養(yǎng)狀態(tài)。2）本研究結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評分、SOFA評分是發(fā)生RFS的危險(xiǎn)因素，與Zhang等^［16］的研究結(jié)果一致?？赡芘c病人對營養(yǎng)的需求增加以及疾病導(dǎo)致的應(yīng)激代謝水平增加有關(guān)。APACHEⅡ評分和SOFA評分是評估疾病嚴(yán)重程度和器官功能狀態(tài)及預(yù)后的重要工具。對于重癥病人而言，受到手術(shù)、創(chuàng)傷等因素影響，機(jī)體處于高分解代謝和高應(yīng)激狀態(tài)，予以營養(yǎng)支持后會使胰島素分泌增加、電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而引起低磷血癥，導(dǎo)致RFS的發(fā)生^［17-18］。3）本研究結(jié)果顯示，隨著病人ALB、PAB水平的降低，其RFS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會增加，與龍興霞等^［19］的研究結(jié)果一致。低ALB、PAB水平提示機(jī)體存在營養(yǎng)不良，此類病人對營養(yǎng)的需求較高，在進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí)，通常會增加蛋白質(zhì)的攝入。然而，大量營養(yǎng)物質(zhì)的攝入會升高病人機(jī)體合成代謝水平，增加胰島素分泌，加快電解質(zhì)的消耗，從而引起RFS的發(fā)生^［20］。因此，醫(yī)護(hù)人員在營養(yǎng)支持過程中應(yīng)當(dāng)動態(tài)監(jiān)測ALB、PAB濃度，及時(shí)反饋、積極改善和修訂營養(yǎng)支持方案，以改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，達(dá)到預(yù)防RFS發(fā)生的目的。

3.3 危重癥病人RFS預(yù)測模型的預(yù)測價(jià)值

本研究構(gòu)建的危重癥病人RFS預(yù)測模型，通過Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)驗(yàn)證了其擬合優(yōu)度，通過繪制ROC曲線，分析AUC，充分驗(yàn)證預(yù)測模型判別的有效性。AUC是預(yù)測模型準(zhǔn)確性的直觀指標(biāo)，體現(xiàn)了特異度與靈敏度的相互關(guān)系，數(shù)值越接近1說明該模型的區(qū)分度越強(qiáng)。本研究構(gòu)建預(yù)測模型的AUC為0.939，表示其具有良好的區(qū)分度。決策曲線分析（DCA）代表模型的臨床效益，由本研究構(gòu)建預(yù)測模型的決策曲線可見，其具有臨床適用性;通過Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000次評價(jià)模型的區(qū)分度和校準(zhǔn)度，可以看出預(yù)測模型校準(zhǔn)曲線貼近對角線，校準(zhǔn)度良好。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的危重癥病人RFS預(yù)測模型為臨床診斷與防治提供了參考。但本研究仍存在一定局限性，研究對象來自同一所醫(yī)院，樣本代表性存在局限性，且本研究未納入電解質(zhì)水平、體質(zhì)指數(shù)等影響因素，可能會影響模型預(yù)測效果。后續(xù)研究不僅要擴(kuò)大樣本收集范圍和影響因素?cái)?shù)量，也要進(jìn)一步探討病的人預(yù)后情況，提高預(yù)測模型的適用性。

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（收稿日期：2024-05-14;修回日期：2024-11-26）

（本文編輯趙奕雯）