Status and influencing factors of knowledge，attitude and practice an advance care planning for emergency department nurses

WU Yuting，ZHENG Jili，DING Shengmei，ZHANG Mengxia*Zhongshan Hospital，Shanghai 200032 China*Corresponding Author ZHANG Mengxia，E-mail：zhang.mengxia@zs-hospital.sh.cn

Keywords emergency department;advance care planning;knowledge，attitude and practice;influencing factors;nursing

摘要 目的：調(diào)查急診科護(hù)士預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃知信行現(xiàn)狀，并分析其影響因素。方法：采用便利抽樣法選取2023年7月—2024年1月上海市3所三級(jí)甲等醫(yī)院急診科的221名臨床護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象。使用一般資料調(diào)查表、預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃知信行量表進(jìn)行調(diào)查，采用多重線性回歸分析探究急診科護(hù)士預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃知信行的影響因素。結(jié)果：急診科護(hù)士預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)維度得分分別為（20.20±7.96）分、（25.22±3.95）分、（5.22±2.19）分。多重線性回歸分析結(jié)果顯示，獲得過預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃相關(guān)教育、預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃推廣意愿是急診科護(hù)士預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃知識(shí)維度的影響因素（Plt;0.05）;性別、子女情況、預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃推廣意愿是急診科護(hù)士預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃態(tài)度維度的影響因素（Plt;0.05）;性別、年齡、預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃推廣意愿是急診科護(hù)士預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃行為維度的影響因素（Plt;0.05）。結(jié)論：急診科護(hù)士對(duì)于預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的相關(guān)知識(shí)了解較少，所持態(tài)度較為積極，雖具備推廣預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的意愿，但缺乏參與預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的行為。

關(guān)鍵詞 急診科;預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃;知信行;影響因素;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.24.019

預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃（advance care planning，ACP）是指病人在清醒狀態(tài)下，根據(jù)已獲得的病情狀況、疾病預(yù)后和可能采取的臨終救護(hù)措施等預(yù)先進(jìn)行自我決策，以確保在喪失自主決策權(quán)時(shí)獲得符合其期待和偏好的醫(yī)療服務(wù)^［1］。ACP可以促進(jìn)病人生命末期醫(yī)療護(hù)理意愿的表達(dá)，尊重病人的自主權(quán)和決策權(quán)，提高病人臨終階段的生存質(zhì)量，防止過度醫(yī)療的資源浪費(fèi)，還有助于緩解家屬的決策壓力^［2］。ACP有多種形式，包括生前遺囑、指定持久的醫(yī)療保健授權(quán)書、不復(fù)蘇令和生命維持治療醫(yī)囑（physician orders for life-sustaining treatment，POLST）等^［3］。ACP在澳大利亞、英國(guó)、美國(guó)等多個(gè)國(guó)家具有法律效力，且已廣泛應(yīng)用^{［2，4］}，但在我國(guó)仍處于探索和實(shí)踐階段。近年來，國(guó)家衛(wèi)生健康委相繼出臺(tái)相關(guān)政策文件，提倡重點(diǎn)發(fā)展安寧療護(hù)工作^［5-6］，ACP工作的開展也得到進(jìn)一步推動(dòng)。部分病人在病情極度危重甚至瀕臨死亡階段就診于急診科，由于沒有預(yù)先制定ACP，因此會(huì)面臨接受與其意愿不符的護(hù)理需求的風(fēng)險(xiǎn)^［7］。急診科護(hù)士作為病人急救護(hù)理及提供醫(yī)療照護(hù)服務(wù)的核心成員，在ACP的推廣和實(shí)施上發(fā)揮重要作用。目前，我國(guó)對(duì)急診科護(hù)士ACP知識(shí)、態(tài)度、行為現(xiàn)狀的了解有限，本研究旨在了解急診科護(hù)士ACP知信行現(xiàn)狀，并分析其影響因素，為進(jìn)一步研究提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2023年7月—2024年1月上海市3所三級(jí)甲等醫(yī)院急診科的221名護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證;2）知情同意并自愿參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士;2）因其他原因不能完成調(diào)查的護(hù)士。221名急診科護(hù)士中，男23人（10.4%），女198人（89.6%）;年齡22～53歲。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（倫理號(hào)：B2023-267）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

一般資料調(diào)查表由研究者自制，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、子女情況、宗教信仰、文化程度、自身住院經(jīng)歷、至親住院經(jīng)歷、喪親經(jīng)歷、半年內(nèi)照顧臨終病人數(shù)、處理死亡經(jīng)驗(yàn)、對(duì)死亡的態(tài)度等。

1.2.2 ACP知信行量表

1）ACP知識(shí)問卷：采用由馬紅梅等^［8］編制的ACP知識(shí)問卷，該問卷共9個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，1～4分分別表示“完全不了解”“了解”“部分了解”“完全了解”，總分為9～36分，得分越低表明ACP知識(shí)掌握越差;按條目中等分值［（1+4）/2=2.5分］對(duì)知識(shí)水平進(jìn)行界定。該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.950;本研究中該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.975。2）ACP態(tài)度問卷：采用由諶永毅等^［9］編制的ACP態(tài)度問卷，該問卷共11個(gè)條目，用于測(cè)評(píng)護(hù)理人員對(duì)ACP開展過程中相關(guān)問題持何種態(tài)度，1～3分分別表示“不同意”“中立”“同意”，得分越低表明ACP態(tài)度越差;按條目中等分值［（1+3）/2=2.0分］對(duì)行為水平進(jìn)行界定。該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.743;本研究中該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.874。3）ACP行為問卷：采用由諶永毅等^［9］編制的ACP行為問卷，該問卷共5個(gè)條目，設(shè)有“否，現(xiàn)在或?qū)矶疾幌胱觥薄胺?，現(xiàn)在或?qū)硐胱觥薄笆恰?個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)0～2分，總分為0～10分;按條目中等分值［（0+2）/2=1.0分］對(duì)行為水平進(jìn)行界定。該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.746;本研究中該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.894。

1.3 資料收集方法

本研究采用電子問卷進(jìn)行調(diào)查，由本研究團(tuán)隊(duì)成員發(fā)放。在征得醫(yī)院同意后，研究人員向調(diào)查對(duì)象解釋本研究的目的、意義和內(nèi)容;在獲取調(diào)查對(duì)象的知情同意后，邀請(qǐng)其參與本調(diào)查，對(duì)于填寫過程中出現(xiàn)的疑問當(dāng)場(chǎng)解答。且電子問卷設(shè)置同一IP或微信號(hào)限填1次，防止重復(fù)填寫。本研究共發(fā)放電子問卷243份，回收243份問卷，剔除信息不全的問卷22份，最后保留有效問卷221份，有效回收率為90.95%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析;服從正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析。采用多重線性回歸分析探究急診科護(hù)士ACP知識(shí)、態(tài)度、行為的影響因素。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急診科護(hù)士ACP知信行現(xiàn)狀

221名急診科護(hù)士ACP知識(shí)問卷得分為（20.20±7.96）分，對(duì)ACP知識(shí)問卷9個(gè)條目完全了解的急診科護(hù)士有7名（3.2%）。ACP態(tài)度問卷得分為（25.22±3.95）分，其中有108名（48.9%）護(hù)士支持開展ACP，見表1。ACP行為問卷得分為（5.22±2.19）分，見表2。

2.3 急診科護(hù)士ACP知信行水平的多因素分析

分別以ACP知識(shí)、態(tài)度、行為問卷得分為因變量（原值輸入），將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析。定量資料以原值輸入，其他自變量賦值方式見表4。多重線性回歸分析結(jié)果顯示，獲得過ACP相關(guān)教育、ACP推廣意愿是急診科護(hù)士ACP知識(shí)的影響因素（Plt;0.05）;性別、子女情況、ACP推廣意愿是急診科護(hù)士ACP態(tài)度的影響因素（Plt;0.05）;性別、年齡、ACP推廣意愿是急診科護(hù)士ACP行為的影響因素（Plt;0.05）。見表5。

3 討論

3.1 急診科開展ACP的重要性

盡管急診科存在病人病情危急、搶救時(shí)間緊迫、缺乏私人空間等特點(diǎn)，但急診科逐漸被視為開展ACP的必要場(chǎng)所。有質(zhì)性研究表明，經(jīng)急診入院病人愿意討論死亡率、疾病潛在風(fēng)險(xiǎn)等問題，以及ACP在加強(qiáng)其身心健康方面發(fā)揮的作用，且病人強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)在主導(dǎo)開展ACP方面發(fā)揮了重要作用^［10］。美國(guó)的一項(xiàng)研究表明，有75%的老年重癥病人就診于急診科，超過70%的病人表示需要優(yōu)先考慮的是生活質(zhì)量而不是存活天數(shù)^［11］。然而，急診科有56%～99%的老年病人沒有開展過ACP^［7］。因此，其接受的治療和護(hù)理與其意愿可能不一致。英國(guó)一項(xiàng)隊(duì)列研究調(diào)查70歲以上人群在緊急住院后1年內(nèi)的死亡率，結(jié)果表明，病人在急診入院后1年內(nèi)死亡率約為20%，其中大多數(shù)死亡發(fā)生在入院后3個(gè)月內(nèi)^［10］。另外，有研究報(bào)告顯示，急診入院病人死亡率為22.4%^［12］。由于急診科病人存在較多的潛在風(fēng)險(xiǎn)，且在急診入院后死亡發(fā)生率高。因此，急診科是觸發(fā)開展ACP的重要環(huán)境之一，急診科護(hù)士應(yīng)考慮與病人及其家屬討論ACP，關(guān)注ACP在支持病人身心健康方面的潛在作用，并在適當(dāng)情況下為病情惡化和死亡做好準(zhǔn)備。

3.2 急診科護(hù)士ACP知信行現(xiàn)狀

3.2.1 急診科護(hù)士ACP知識(shí)相對(duì)匱乏

本研究結(jié)果顯示，有65.2%的急診科護(hù)士從未聽說過ACP，僅有10.9%的護(hù)士獲得過ACP相關(guān)教育。本研究中急診科護(hù)士ACP知識(shí)問卷得分為（20.20±7.96）分，僅有7人獲得滿分（3.2%），低于馬紅梅等^［8］的調(diào)查結(jié)果。與張潔等^［13-14］的調(diào)查結(jié)果相比，上海市急診科護(hù)士獲得的ACP相關(guān)教育較少，對(duì)ACP知識(shí)的掌握程度有待進(jìn)一步提升，這可能與研究對(duì)象不同有關(guān)。急診科護(hù)士工作中更多的是與病情極度危重且急需搶救的病人接觸，故醫(yī)院較重視對(duì)急診科護(hù)士急救護(hù)理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)等知識(shí)的培訓(xùn)，從而導(dǎo)致不同科室護(hù)理人員的ACP知識(shí)得分存在差異。其次，在美國(guó)，ACP的應(yīng)用時(shí)間較早，且已建立了相對(duì)較完整的法律體系^［15］，而我國(guó)由于倫理觀念的差異，ACP的開展暫未得到積極推廣，缺乏相關(guān)課程與培訓(xùn)，導(dǎo)致護(hù)理人員對(duì)ACP知曉率較低。因此，在政策支持的基礎(chǔ)之上，護(hù)理管理者可通過多樣化的培訓(xùn)方式來提升急診科護(hù)士對(duì)ACP知識(shí)的掌握與應(yīng)用，為今后ACP在急診的推行做準(zhǔn)備。

3.2.2 急診科護(hù)士ACP態(tài)度較積極

本研究結(jié)果表明，有108名（48.9%）急診科護(hù)士支持開展ACP工作，雖然與顧佳歡等^［16-17］的調(diào)查結(jié)果相差較大，但在急診護(hù)士對(duì)ACP相關(guān)知識(shí)了解程度不深的前提下，僅有3人（1.4%）表示不同意開展ACP，有110名（49.8%）急診護(hù)士持中立態(tài)度，表明急診科護(hù)士對(duì)于開展ACP的態(tài)度較為積極。這可能與73名（33.0%）急診護(hù)士認(rèn)為開展ACP有困難有關(guān)，且84名（38.0%）急診護(hù)士認(rèn)為與開展ACP相比，保護(hù)生命更重要。ACP會(huì)引導(dǎo)民眾主動(dòng)思考死亡，這與我國(guó)傳統(tǒng)文化是相互矛盾的;當(dāng)終末期病人需要對(duì)自己的治療措施進(jìn)行決策時(shí)，醫(yī)護(hù)人員傾向于先與病人家屬溝通，在家屬?zèng)Q策后再根據(jù)家屬意愿選擇性地告知病人病情及治療措施，而家屬通常會(huì)采取隱瞞的態(tài)度。因此，家屬通常認(rèn)為病人對(duì)疾病不良預(yù)后的認(rèn)知會(huì)影響病人的幸福感^［18］，這種情況極大程度地阻礙了ACP在臨床中的開展。而國(guó)外的相關(guān)研究表明，提前制定ACP可以改善臨終關(guān)懷，提高病人和家屬的滿意度，減少幸存親屬的壓力、焦慮和抑郁情緒^{［1，19-20］}。本研究中，201名護(hù)士（95.5%）表示愿意推廣ACP，其中有98名（44.3%）認(rèn)為ACP可以減少病人終末期痛苦，說明絕大多數(shù)護(hù)理人員已經(jīng)開始意識(shí)到ACP的重要性，但缺乏開展ACP的動(dòng)力，比起開展ACP的主導(dǎo)者，其更愿意成為推廣者，這可能與部分急診護(hù)士認(rèn)為開展ACP的過程會(huì)涉及放棄維持生命治療、死亡等話題而增加自身的情感負(fù)擔(dān)，且這不屬于自身的工作職責(zé)有關(guān)^［21］。因此，不僅需要提升急診科護(hù)士的ACP意識(shí)水平，還要在推廣ACP的過程中重視護(hù)理人員的心理健康狀況和心理調(diào)適。

3.2.3 急診科護(hù)士ACP實(shí)踐不足

本研究結(jié)果顯示，急診科護(hù)士ACP相關(guān)行為參與率較低，參與率最高的條目是“是否討論過生命終末期或死亡相關(guān)問題”（25.3%），其他條目參與率均低于25%，較Shepherd等^［22］報(bào)道的護(hù)理人員ACP行為參與率為54%的結(jié)果更低。急診科護(hù)士擔(dān)負(fù)著對(duì)病情緊急病人的預(yù)檢分診、危急病人的急救處置、病情危重病人的搶救配合等職責(zé)，由于病人病情變化快且復(fù)雜，急診科護(hù)士通常在黃金急救時(shí)間全力配合搶救，因此在臨床工作中，急診科護(hù)士ACP的參與率相對(duì)較低。其次，可能與ACP在我國(guó)的推廣尚未深入有關(guān)。目前，我國(guó)尚未出臺(tái)有關(guān)生前預(yù)囑及ACP的相關(guān)法律文件，對(duì)于發(fā)起ACP的責(zé)任和權(quán)限尚不明確，缺乏實(shí)施ACP的條件;而前來急診科救治的病人及陪同家屬的首要需求是緊急搶救病人生命，護(hù)士擔(dān)心此時(shí)開展ACP會(huì)引發(fā)與家屬的沖突，帶來不必要的糾紛。此外，從行為問卷結(jié)果中可以看出，各條目均有超過60%的急診護(hù)士表示現(xiàn)在或?qū)硐胱鯝CP相關(guān)工作，雖然護(hù)理人員對(duì)于ACP的推廣意愿很高，但ACP相關(guān)事項(xiàng)的執(zhí)行力卻較低，說明急診護(hù)士ACP態(tài)度和行為之間存在較大的差異性，未來在急診科開展ACP相關(guān)工作具有一定難度。鄧仁麗等^［23］的研究建議實(shí)施以家庭為中心的ACP，因人而異開展個(gè)性化溝通及共同決策，為開拓符合我國(guó)國(guó)情的ACP模式提供參考。因此，護(hù)理管理者在制訂相關(guān)計(jì)劃時(shí)需要將急診科科室特點(diǎn)及病人病情危重程度相結(jié)合，同時(shí)在實(shí)施ACP過程中，政府及我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)給予相關(guān)支持。

3.3 急診科護(hù)士ACP知信行的影響因素

本研究結(jié)果顯示，ACP推廣意愿是急診科護(hù)士ACP知信行水平的影響因素，與既往相關(guān)研究結(jié)果^［24-25］一致。這可能與愿意推廣ACP的急診科護(hù)士更能理解和認(rèn)可ACP在生命結(jié)束時(shí)保持病人自主權(quán)、實(shí)現(xiàn)有尊嚴(yán)地死亡和提高生活質(zhì)量方面所發(fā)揮的作用有關(guān)^［26］。而女性及有子女的護(hù)士其ACP態(tài)度水平更積極，這可能與女性的感性細(xì)膩有關(guān);且有子女的急診科護(hù)士更易因家庭和親人的影響與病人或家屬共情。此外，性別和年齡也是ACP行為參與率的影響因素，年齡越大的護(hù)理人員會(huì)更多地考慮生命終末期或死亡的問題，隨著護(hù)理人員年齡的增長(zhǎng)以及臨床工作經(jīng)驗(yàn)的積累，其對(duì)于ACP重要性的認(rèn)識(shí)更高。因此，未來若在急診科推廣ACP相關(guān)內(nèi)容時(shí)應(yīng)注重男性或年齡較小的急診科護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提升其對(duì)ACP的認(rèn)知水平。

4 小結(jié)

急診科護(hù)士對(duì)于ACP的相關(guān)知識(shí)了解較少，所持態(tài)度較為積極，雖具備推廣ACP的意愿，但缺乏參與ACP的行為。應(yīng)加強(qiáng)急診科護(hù)士對(duì)ACP相關(guān)知識(shí)全面系統(tǒng)的培訓(xùn)，提升護(hù)理人員的ACP認(rèn)知水平，重視在急診科推廣ACP的重要性。同時(shí)，可加強(qiáng)政策引導(dǎo)，出臺(tái)保護(hù)性法律法規(guī)，在護(hù)士開展ACP的過程中保駕護(hù)航，逐步開展并推廣ACP，最終使急診科病人及家屬獲益。

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（收稿日期：2024-05-23;修回日期：2024-11-26）

（本文編輯趙奕雯）