Status of delayed epilepsy in patients with acute cerebral infarction and Nomogram model construction

CHEN Ke，DONG Yuzhi，LI YuanyuanNanjing Drum Tower Hospital Group Suqian Hospital，Jiangsu 223800 ChinaCorresponding Author CHEN Ke，E-mail：chenkechenke9@163.com

Keywords acute cerebral infarction;delayed epilepsy;risk factors;Nomogram model;influencing factor

摘要 目的：探討急性腦梗死（ACI）病人遲發(fā)性癲癇的發(fā)生現(xiàn)狀及其危險(xiǎn)因素，并以此構(gòu)建Nomogram模型。方法：選取2022年7月—2023年6月在我院急診搶救的140例ACI病人列為模型組，2023年7月—2023年10月在我院急診搶救的60例ACI病人列為驗(yàn)證組。采用多因素Logistic回歸分析探究ACI病人發(fā)生遲發(fā)性癲癇的影響因素，應(yīng)用R語(yǔ)言軟件繪制列線圖，以此構(gòu)建Nomogran風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型。同時(shí)繪制受試者工作特征（ROC）曲線、校準(zhǔn)曲線及臨床決策曲線，以評(píng)估該模型的預(yù)測(cè)性能和臨床適用性。結(jié)果：140例ACI病人中，43例發(fā)生遲發(fā)性癲癇，發(fā)生率為30.71%。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分＞15分、梗死部位為顳葉、病灶累及皮質(zhì)、意識(shí)障礙、發(fā)熱是ACI病人發(fā)生遲發(fā)性癲癇的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）?；谝陨?個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，其ROC曲線下面積（AUC）為0.812［95%CI（0.735，0.889），Plt;0.001］，敏感度為67.40%，特異度為82.50%，H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=10.153，P=0.180，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明該模型的擬合情況良好;校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示，模型預(yù)測(cè)概率與實(shí)際發(fā)生情況具有良好的一致性;臨床決策曲線結(jié)果顯示，模型具有較高的臨床適用性。結(jié)論：NIHSS評(píng)分＞15分、梗死部位為顳葉、病灶累及皮質(zhì)、意識(shí)障礙、發(fā)熱是ACI病人發(fā)生遲發(fā)性癲癇的危險(xiǎn)因素，據(jù)此構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型對(duì)于ACI病人的臨床管理具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞 急性腦梗死;遲發(fā)性癲癇;危險(xiǎn)因素;Nomogram模型;影響因素

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.24.024

急性腦梗死（acute cerebral infarct，ACI）是指腦血管突發(fā)性閉塞導(dǎo)致腦部血液供應(yīng)中斷，引起腦組織局部缺血和缺氧，造成腦功能障礙的臨床病癥^［1］。癲癇的特征是大腦神經(jīng)元異常放電引起的反復(fù)發(fā)作性癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為短暫的大腦功能障礙，包括痙攣、抽搐、意識(shí)喪失等癥狀。腦梗死后癲癇發(fā)作是指發(fā)生腦梗死前無(wú)癲癇發(fā)作或無(wú)癲癇病史，但癲癇發(fā)作時(shí)間位于腦梗死后且與腦梗死有關(guān)^［2］。根據(jù)首次癲癇發(fā)作時(shí)間不同可分為早發(fā)性癲癇發(fā)作和遲發(fā)性癲癇發(fā)作。通常把梗死事件發(fā)生7 d后出現(xiàn)的癲癇判定為遲發(fā)性癲癇發(fā)作^［3］。有研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死后癲癇發(fā)作會(huì)使病人住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加、死亡率增加、生活質(zhì)量下降、癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加等，對(duì)病人產(chǎn)生各種負(fù)面影響^［4］。故探究ACI后癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素十分必要。因此，本研究深入探究ACI后遲發(fā)性癲癇發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并據(jù)此構(gòu)建Nomogram模型，旨在為此類病人的診斷、治療和預(yù)防提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022年7月—2023年6月在我院急診搶救的140例ACI病人作為研究對(duì)象，列為模型組，2023年7月—2023年10月?lián)尵鹊?0例ACI病人列為驗(yàn)證組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》^［5］中ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診;2）遲發(fā)性癲癇的診斷應(yīng)符合2017年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟制定最新標(biāo)準(zhǔn)，即在腦梗死發(fā)生gt;7 d后發(fā)生的癲癇^［6］;3）發(fā)生腦梗死的時(shí)間＜48 h;4）年齡≥20歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往存在癲癇病史;2）合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全或多臟器功能異常者;3）存在其他原因引起的癲癇發(fā)作或有中樞系統(tǒng)疾病者;4）既往有顱腦手術(shù)者。依據(jù)自變量為因變量的5～10倍原則，并考慮10%～20%的樣本量流失^［7］，本研究共納入18個(gè)自變量，最終確定應(yīng)納入140例樣本量。同時(shí)依據(jù)模型組與驗(yàn)證組的樣本量比例為7∶3的原則，故驗(yàn)證組應(yīng)納入60例病人。本研究已通過(guò)南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、吸煙史、飲酒史、梗死部位［顳葉、其他部位（額葉、頂葉、枕葉、基底節(jié)區(qū)等）］、病灶累及皮質(zhì)情況、意識(shí)障礙情況、發(fā)熱情況、血清電解質(zhì)指標(biāo)、TOAST（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）分型，并采用全自動(dòng)生化分析儀（廠家為貝克曼，型號(hào)為DXC8000）對(duì)血清清蛋白、血紅蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白水平進(jìn)行分析測(cè)定。

1.3 資料收集方法

由2名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的研究員進(jìn)行資料收集。通過(guò)我院的電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)查閱研究對(duì)象的病歷和護(hù)理記錄，按照要求填寫(xiě)臨床資料調(diào)查表，并交叉核對(duì)。若有相關(guān)數(shù)據(jù)遺漏或錯(cuò)誤，立即追溯原始資料進(jìn)行補(bǔ)充和修正，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組數(shù)據(jù)比較行t檢驗(yàn);定性資料用例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析探究影響ACI病人遲發(fā)性癲癇發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。采用R 3.5.3軟件包和rms程序包構(gòu)建列線圖模型，并繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和決策曲線（decision curve analysis，DCA），采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，并繪制校準(zhǔn)曲線以評(píng)估預(yù)測(cè)模型的一致性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACI病人遲發(fā)性癲癇發(fā)生現(xiàn)狀

140例ACI病人中，43例發(fā)生遲發(fā)性癲癇，發(fā)生率為30.71%，將其列為癲癇組。

2.2 ACI病人遲發(fā)性癲癇發(fā)生的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，NIHSS評(píng)分、梗死部位、病灶是否累及皮質(zhì)、意識(shí)障礙情況、發(fā)熱情況均是ACI病人遲發(fā)性癲癇發(fā)生的影響因素（Plt;0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 ACI病人遲發(fā)性癲癇發(fā)生的Logistic回歸分析

以有無(wú)發(fā)生遲發(fā)性癲癇為因變量（發(fā)生=1、不發(fā)生=0），將單因素分析中Plt;0.05的因素列為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，自變量賦值情況見(jiàn)表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，NIHSS評(píng)分＞15分、梗死部位為顳葉、病灶累及皮質(zhì)、意識(shí)障礙、發(fā)熱是ACI病人遲發(fā)性癲癇發(fā)生的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 ACI病人遲發(fā)性癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

基于多因素Logistic回歸分析構(gòu)建模型方程：Logit（P）=-4.011+0.977×NIHSS評(píng)分（＞15分）+1.328×梗死部位（顳葉）+1.651×病灶累及皮質(zhì)+0.893×意識(shí)障礙+1.302×發(fā)熱。基于此繪制列線圖，見(jiàn)圖1。

2.5 ACI病人遲發(fā)性癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證

2.5.1 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)

繪制模型組的ROC曲線，其ROC曲線下面積（AUC）為0.812［95%CI（0.735，0.889），Plt;0.001］，敏感度為67.40%，特異度為82.50%，見(jiàn)圖2。擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=10.153，P=0.180，表明模型擬合情況良好，見(jiàn)圖3。

2.5.2 驗(yàn)證組驗(yàn)證

將已構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型在驗(yàn)證組中進(jìn)行驗(yàn)證。其AUC為0.854［95%CI（0.755，0.952），Plt;0.001］，敏感度為88.00%，特異度為68.60%，見(jiàn)圖4。擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=4.679，P=0.791，表明模型擬合情況良好，見(jiàn)圖5。

2.5.3 ACI病人遲發(fā)性癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的臨床適用性

模型組和驗(yàn)證組的臨床決策曲線見(jiàn)圖6、圖7。結(jié)果顯示，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行及時(shí)干預(yù)可以使大部分病人受益，該模型具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3 討論

3.1 構(gòu)建ACI病人遲發(fā)性癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的重要性

ACI病人遲發(fā)性癲癇均發(fā)生在腦梗死7 d后，其發(fā)生機(jī)制可能是星形膠質(zhì)細(xì)胞的增加、神經(jīng)突觸的調(diào)整及血腦屏障的破壞導(dǎo)致異常的興奮傳導(dǎo)通路激活、基因易感性增加及腦網(wǎng)絡(luò)連接的改變^［8］。有研究表明，既往出現(xiàn)遲發(fā)性癲癇發(fā)作的ACI病人再次出現(xiàn)非誘發(fā)性癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)較高，癲癇發(fā)作后可能會(huì)加劇腦組織的缺氧、缺血，進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)更多的神經(jīng)損傷，對(duì)病人疾病預(yù)后及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，甚至導(dǎo)致病人死亡^［9］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，140例在本院急診搶救的ACI病人中，43例發(fā)生遲發(fā)性癲癇，發(fā)生率為30.71%，與許育偉等^［10］的研究結(jié)果相似，表明ACI病人遲發(fā)性癲癇仍具有較高發(fā)生率。因此，針對(duì)ACI病人遲發(fā)性癲癇發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理是防治疾病所必要的。

3.2 ACI病人發(fā)生遲發(fā)性癲癇的影響因素

本研究結(jié)果顯示，NIHSS評(píng)分＞15分、梗死部位為顳葉、病灶累及皮質(zhì)、意識(shí)障礙、發(fā)熱均是ACI病人遲發(fā)性癲癇發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），與栗靜^［11］的研究結(jié)果類似。

3.2.1 NIHSS評(píng)分

本研究結(jié)果顯示，NISHH＞15分時(shí)ACI病人發(fā)生遲發(fā)性癲癇的風(fēng)險(xiǎn)增加。NIHSS主要用于評(píng)估病人的神經(jīng)功能狀態(tài)，gt;15分通常表示病人神經(jīng)功能受到嚴(yán)重?fù)p害，提示腦梗死情況嚴(yán)重，可能導(dǎo)致異常炎性因子和神經(jīng)遞質(zhì)在腦內(nèi)的表達(dá)和釋放^［12-13］。炎癥貫穿腦梗死的全過(guò)程，炎癥因子逐漸累積，且在癲癇發(fā)作中起重要作用，更增加了癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 梗死部位、病灶

本研究結(jié)果顯示，梗死部位為顳葉、病灶累及皮質(zhì)是ACI病人遲發(fā)性癲癇發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。De-Reuck等^［14］的研究表明，急性缺血性腦卒中后遲發(fā)性癲癇發(fā)作常發(fā)生在受累于大腦中動(dòng)脈顳支區(qū)域的缺血性腦卒中病人中。神經(jīng)元細(xì)胞體具有超興奮性，主要聚集在皮質(zhì)層和顳葉，當(dāng)梗死部位在顳葉累及皮質(zhì)部位，會(huì)使皮層發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能上的改變，導(dǎo)致皮質(zhì)興奮性的增加或抑制性神經(jīng)元活動(dòng)的減弱，從而增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)^［15-16］。故對(duì)于顳葉梗死及病灶累及皮質(zhì)的病人需要密切監(jiān)測(cè)其癲癇的發(fā)生，及時(shí)給予干預(yù)和治療。

3.2.3 意識(shí)狀態(tài)、是否發(fā)熱

本研究結(jié)果顯示，意識(shí)障礙和發(fā)熱是ACI病人遲發(fā)性癲癇發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與張偉國(guó)^［17］的研究結(jié)果相似。分析原因可能是意識(shí)障礙病人的神經(jīng)元興奮性增加可能導(dǎo)致癲癇閾值下降，從而增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)?？赡芘c大腦受損、代謝紊亂、藥物使用等因素有關(guān)^［18］。發(fā)熱也影響著ACI病人遲發(fā)性癲癇的發(fā)生，表明二者之間存在一定關(guān)系。發(fā)熱是ACI病人常見(jiàn)的并發(fā)癥。有研究表明，高熱會(huì)加重腦部缺血、缺氧情況，加速神經(jīng)元損傷和炎癥反應(yīng)的發(fā)展，從而增加癲癇的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);特別是在腦組織受損后的恢復(fù)過(guò)程中，發(fā)熱可能會(huì)加劇腦部神經(jīng)元的異常放電，誘發(fā)遲發(fā)性癲癇的發(fā)生^［19］。因此，對(duì)于ACI病人，臨床護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)有效地采取降溫措施以減輕病人腦部缺血、缺氧的程度，有助于降低遲發(fā)性癲癇的發(fā)生。

3.3 ACI病人遲發(fā)性癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)能力

本研究結(jié)果顯示，模型組AUC為0.812［95%CI（0.735，0.889），Plt;0.001］，敏感度為67.40%，特異度為82.50%，H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=10.153，P=0.180（gt;0.05），表明模型擬合情況良好;校正曲線顯示模型預(yù)測(cè)概率與實(shí)際發(fā)生情況間具有良好的一致性;臨床決策曲線顯示模型具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。目前，關(guān)于ACI病人腦卒中后癲癇的研究多數(shù)為發(fā)病機(jī)制的研究，關(guān)于癲癇預(yù)警模型的相關(guān)研究較少，而關(guān)于預(yù)防遲發(fā)性癲癇發(fā)作的預(yù)測(cè)模型研究則更少。本研究通過(guò)分析ACI病人遲發(fā)性癲癇發(fā)生的危險(xiǎn)因素，據(jù)此構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，更具有針對(duì)性，該模型的臨床應(yīng)用價(jià)值較高。臨床護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)視病人的神經(jīng)狀態(tài)及癲癇發(fā)作跡象，及時(shí)采用亞低溫療法或神經(jīng)保護(hù)藥物治療等措施，防止腦組織受損進(jìn)一步惡化，減少遲發(fā)性癲癇的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

綜上所述，ACI病人遲發(fā)性癲癇的發(fā)生與NIHSS評(píng)分、梗死部位、病灶累及皮質(zhì)情況、意識(shí)狀態(tài)、發(fā)熱情況等有關(guān)，應(yīng)該及時(shí)采取相應(yīng)措施以降低遲發(fā)性癲癇的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，可為臨床制定防治措施提供依據(jù);但由于本研究樣本量有限，且僅納入本院收治的病人，可能對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性和推廣性產(chǎn)生影響。建議今后應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行大規(guī)模、多中心的臨床研究以驗(yàn)證本研究結(jié)論。

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（收稿日期：2024-03-27;修回日期：2024-11-27）

（本文編輯趙奕雯）