Systematic review of study on nursing?sensitive quality indicators based on Donabedian model

Keywords" Donabedian model； nursing?sensitive quality indicators； patient safety； qualitative research； systematic review； evidence?based nursing

摘要" 目的：對護理敏感質(zhì)量指標進行系統(tǒng)評價，為進一步完善指標體系提供參考依據(jù)。方法：以Donabedian模型為理論基礎(chǔ)，系統(tǒng)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻，檢索時限為建庫至2023年7月15日。由2位研究者獨立對納入文獻進行數(shù)據(jù)提取，使用JMP 13.1和Tableau對數(shù)據(jù)進行整合。結(jié)果：共納入30篇文獻，出現(xiàn)頻率前10位的結(jié)構(gòu)指標為注冊護士護理時數(shù)、護理總時數(shù)、注冊護士護理時數(shù)比例、不良事件、護患比、本科及以上學歷占比、加班時長、執(zhí)業(yè)護士數(shù)、工作年限、注冊護士占比；出現(xiàn)頻率前10位的結(jié)局指標為死亡率、跌倒發(fā)生率、搶救失敗率、醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率、醫(yī)院獲得性尿路感染、醫(yī)院獲得性呼吸道感染/肺炎、住院時長、用藥錯誤、護士滿意度、病人醫(yī)療成本。結(jié)論：護理質(zhì)量在病人結(jié)局方面起到了積極的促進作用，護理質(zhì)量結(jié)構(gòu)指標的定義需進一步標準化，我國學者需對死亡率及搶救失敗率等直接反映病人結(jié)局的指標進行分析，為政策制定者提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞" Donabedian模型；護理敏感質(zhì)量指標；病人安全；質(zhì)性研究；系統(tǒng)評價；循證護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.013

護理敏感質(zhì)量指標指用于定量評價和監(jiān)測影響病人結(jié)果的護理管理、護理服務(wù)、組織促進等各項程序質(zhì)量的標準[1]。護理管理人員使用敏感指標分析護理服務(wù)對病人健康、行為、認知的影響[2?3]。雖然護理研究者通過證據(jù)表明護理質(zhì)量在病人結(jié)局方面起到積極的促進作用，但仍然有政策制定者認為護理質(zhì)量的作用需進一步證明[4]。同時，由于醫(yī)院性質(zhì)、病種、地區(qū)等方面的差異，護理敏感指標仍然處于探索階段，導致不同國家的護理敏感指標具有差異性，很難評價護理敏感指標對病人結(jié)局的具體影響[5]。由于指標的多樣性，導致目前的護理敏感質(zhì)量指標未能覆蓋護理服務(wù)的各個方面[6]。因此，有必要進行更新的、全面地系統(tǒng)審查，為護理敏感指標的價值提供全面的證據(jù)。本研究旨在通過回顧護理敏感質(zhì)量指標相關(guān)的文獻并總結(jié)研究結(jié)果，為進一步完善指標體系提供依據(jù)。

1" 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，在PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索。檢索時限均為建庫至2023年7月15日。中文檢索詞：“質(zhì)量標準/敏感指標/質(zhì)量評價/質(zhì)量指標”“護理”；英文檢索詞：“nursing care/quality indicator/criteria/standard”“nursing sensitive patient outcome/output”“nursing care performance measurement/evaluation/assessment/measure”“nursing?sensitive care/outcome/output/indicator/index/incident”“nursing?sensitive quality indicator”。以PubMed為例，英文檢索策略為：nursing care quality indicator[Title/Abstract] OR nursing care quality criteria[Title/Abstract] OR nursing care quality standard[Title/Abstract] OR nursing?sensitive patient outcome[Title/Abstract] OR nursing?sensitive outcomes[Title/Abstract] OR nursing?sensitive outcome[Title/Abstract] OR nursing?sensitive patient outcomes[Title/Abstract] OR nursing?sensitive patient output[Title/Abstract] OR nursing care performance measurement[Title/Abstract] OR nursing care performance evaluation[Title/Abstract] OR nursing care performance assessment[Title/Abstract] OR nursing care performance measure[Title/Abstract] OR nursing?sensitive care[Title/Abstract] OR nursing?sensitive quality indicators[Title/Abstract] OR nursing?sensitive quality indicator[Title/Abstract] OR nursing?sensitive indicators[Title/Abstract] OR nursing?sensitive indicator[Title/Abstract] OR nursing?sensitive indexes[Title/Abstract] OR nursing?sensitive index[Title/Abstract] OR nursing?sensitive incidents[Title/Abstract] OR nursing?sensitive incident[Title/Abstract]。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：1）文獻類型為現(xiàn)況調(diào)查、橫斷面研究、縱向研究、隊列研究、回顧性分析；2）語種為中文或英文。排除標準：1）無法獲取全文；2）與護理敏感指標無關(guān)的文獻，如醫(yī)療質(zhì)量指標；3）涉及特定護理領(lǐng)域/疾病敏感指標的研究，如手術(shù)室、精神/心理健康、口腔科、腦卒中等；4）特定護理干預/藥物治療質(zhì)量指標的文獻，如吞咽功能障礙干預過程質(zhì)量指標；5）未在期刊上公開發(fā)表的研究，如案例、會議報道等。

1.3 文獻篩選與文獻質(zhì)量評價

由2名經(jīng)過循證護理培訓的研究者獨立進行文獻檢索，閱讀文題、摘要、全文后篩選文獻。如遇到分歧，則由第3名研究人員進行仲裁。采用美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）觀察隊列和橫斷面研究質(zhì)量評估工具對文獻進行評價。該量表由14個問題組成，旨在評估橫斷面和隊列研究的內(nèi)部有效性。評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不適用”或“未報告”的判斷。根據(jù)質(zhì)量評級標準將納入的研究評為質(zhì)量良好、一般或較差。由2名研究者獨立進行文獻質(zhì)量評價，并交叉核對評價結(jié)果，若意見出現(xiàn)分歧，由其他具有循證醫(yī)學背景的研究者進行裁決。

1.4 資料提取方法

采用Microsoft Excel 2019創(chuàng)建定性匯總工作表的方式對資料進行提取，主要提取研究的一般資料及變量之間的關(guān)系。資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、國家、醫(yī)院類型、醫(yī)院數(shù)量、病人類型、病人例數(shù)、護士數(shù)量、研究設(shè)計、自變量（名稱、描述）、因變量（名稱、描述、相關(guān)因變量）、統(tǒng)計分析方法、結(jié)果。僅記錄自變量與因變量之間差異有統(tǒng)計學意義的關(guān)系（Plt;0.05），未記錄差異無統(tǒng)計學意義的關(guān)系。

1.5 資料整合

提取所有信息后，通過定性匯總表制定定量描述表，對每個因變量對應的自變量及關(guān)系數(shù)進行整合，并對所有變量的描述進行統(tǒng)計。對所有研究資料進行整理后，使用JMP 13.1和Tableau軟件對變量和關(guān)系數(shù)進行編碼和分析，如描述性統(tǒng)計、頻率、關(guān)系數(shù)和詞匯云。編碼由2名作者獨立執(zhí)行，通訊作者審核編碼信息。編碼表中的信息用于生成定性匯總表和定量描述表。本研究以Donabedian模型為理論框架對數(shù)據(jù)進行整合，該模型經(jīng)常用于各國家護理敏感質(zhì)量指標的制定[7]。模型將護理質(zhì)量指標分為結(jié)構(gòu)指標、過程/干預指標、結(jié)果指標（以護士為中心的結(jié)果指標及以病人為中心的結(jié)果指標）三大類。結(jié)構(gòu)指標指組織如何提供衛(wèi)生服務(wù)，包括護理人員的分配、資格、數(shù)量及提供的資源，如護患比、注冊護士占比、執(zhí)業(yè)護士占比、本科及以上學歷護士占比等。過程指標是指病人和護理人員之間開展的促進病人健康的護理活動，如疼痛管理、病人教育、皮膚管理、約束管理等。結(jié)果指標是醫(yī)療服務(wù)對病人健康狀況的影響，如死亡率、搶救失敗率、跌倒發(fā)生率等。因此，本研究以此模型為框架對變量和關(guān)系數(shù)進行管理后，確定納入研究的結(jié)構(gòu)?過程?結(jié)果指標。研究對納入的自變量、因變量使用頻率進行統(tǒng)計，將出現(xiàn)頻率前10位的因變量將納入Tableau程序，使用圖表報告結(jié)果并進行重點分析。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用JMP 13.1和Tableau軟件進行圖表的繪制和數(shù)據(jù)分析。JMP是一款專業(yè)的統(tǒng)計分析軟件，提供了豐富的統(tǒng)計分析和數(shù)據(jù)可視化功能，可以幫助深入挖掘數(shù)據(jù)背后的模式和關(guān)聯(lián)。Tableau是一款數(shù)據(jù)可視化軟件，提供了豐富的圖表和可視化選項，可以快速創(chuàng)建具有交互性和動態(tài)性的可視化圖，能夠幫助更好地理解和分析數(shù)據(jù)。在本研究中，JMP 13.1用于數(shù)據(jù)的預處理以生成圖表的初步探索，再將JMP中生成的圖表和統(tǒng)計結(jié)果導入Tableau軟件中進行進一步的可視化分析。

2" 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

初步檢索共獲得相關(guān)文獻2 508篇，逐層篩選后最終納入定性分析文獻30篇，均為英文文獻[8?37]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2" 納入文獻的基本特征（見表1）

2.3" 納入文獻的方法學質(zhì)量評價結(jié)果（見表2）

2.4 納入研究中的變量頻率

對納入研究中的自變量和因變量進行詞云分析，詳見圖2、圖3。變量的大小越大、顏色越深，表示該術(shù)語的使用頻率越高。在自變量的詞匯云中，注冊護士、護理時數(shù)比例、護理總時數(shù)、不良事件、護患比、本科及以上學歷占比、加班時長、執(zhí)業(yè)護士數(shù)、工作年限等詞語的頻率較大，因變量中死亡率、跌倒發(fā)生率頻率最高，醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率、醫(yī)院獲得性尿路感染、醫(yī)院獲得性呼吸道感染/肺炎、住院時長等出現(xiàn)頻率次之。

2.5 納入研究中自變量與因變量關(guān)系頻率分布

納入研究排名前10位的因變量與自變量之間的頻率分布見圖4。兩者之間的關(guān)系頻率越高，顏色越深。圖4顯示，死亡率、搶救失敗率與護患比關(guān)系頻率最高，病人醫(yī)療成本及住院時長與不良事件關(guān)系頻率最高，跌倒發(fā)生率與注冊護士護理時數(shù)及注冊護士占比關(guān)系頻率最高。根據(jù)Donabedian模型，對納入研究中常見的自變量和因變量進行歸納，構(gòu)建護理敏感質(zhì)量指標，主要包括結(jié)構(gòu)、結(jié)局指標，無過程指標納入。詳見圖5。

2.6 納入研究中自變量與因變量關(guān)系分析

2.6.1 病人結(jié)局相關(guān)指標

對死亡率、搶救失敗率、上消化道出血、休克或心搏驟停、充血性心力衰竭發(fā)生率5項病人結(jié)局指標的相關(guān)因素進行分析。12項研究[9?11，15，17，21?22，25，30，34?36]關(guān)注了死亡率的相關(guān)因素，表明死亡率與本科及以上學歷護士占比、護士報告的護理質(zhì)量、注冊護士占比等呈負相關(guān)，與護患比、不良事件、護士職業(yè)倦怠等呈正相關(guān)。搶救失敗率與注冊護士護理時數(shù)比例、本科及以上學歷護士占比等呈負相關(guān)，與護患比呈正相關(guān)。詳見圖6。

2.6.2 醫(yī)院相關(guān)感染指標

醫(yī)院相關(guān)感染是護理質(zhì)量中重要的結(jié)果指標，24項研究[11?13，15?24，26?36]重點關(guān)注了醫(yī)院獲得性呼吸道感染/肺炎、醫(yī)院獲得性尿路感染、術(shù)后感染、醫(yī)院感染發(fā)生率的相關(guān)因素。工作量指數(shù)、護理總時數(shù)、加班時長等與醫(yī)院獲得性呼吸感染/肺炎呈正相關(guān)，注冊護士護理時數(shù)、注冊護士占比、執(zhí)業(yè)護士占比等與醫(yī)院獲得性呼吸道感染/肺炎呈負相關(guān)。醫(yī)院獲得性尿路感染與加班時長呈正相關(guān)，與執(zhí)業(yè)護士數(shù)、注冊護士占比呈負相關(guān)。雖然注冊護士護理時數(shù)、護理總時數(shù)與醫(yī)院獲得性尿路感染的相關(guān)性也有探究，卻在不同研究呈現(xiàn)了不同結(jié)果。詳見圖7。

2.6.3 護理不良事件相關(guān)指標

對跌倒發(fā)生率、醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率、用藥錯誤、接近用藥錯誤、非計劃性拔管、下肢深靜脈血栓等護理不良事件的相關(guān)因素進行分析，結(jié)果顯示，跌倒發(fā)生率與注冊護士占比、護理總時數(shù)、不同班次時長等呈負相關(guān)；與護患比、加班時長、護理單元規(guī)模等呈正相關(guān)；注冊護士護理時數(shù)、工作年限與跌倒發(fā)生率的影響，不同研究結(jié)果呈矛盾關(guān)系。醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率與編制護士護理時數(shù)占比、床護比、執(zhí)業(yè)護士數(shù)等呈負相關(guān)，與加班時長、護患比和注冊護士離職率呈正相關(guān)。護理總時數(shù)與醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率的相關(guān)性尚未明確，2項研究結(jié)果呈不同關(guān)系。用藥錯誤與不同班次時長、護理總時數(shù)、注冊護士護理時數(shù)比例等呈負相關(guān)，與加班時長呈正相關(guān)。詳見圖8。

2.6.4 其他以病人為中心的結(jié)局指標及以護士為中心的結(jié)局指標

其他以病人為中心的結(jié)局指標包括病人投訴、病人相關(guān)滿意度（病人對醫(yī)院滿意度、病人對健康教育信息滿意度、病人對疼痛管理滿意度等）、住院時長、病人醫(yī)療成本等。其中病人投訴與工作量指數(shù)、護理總時數(shù)呈正相關(guān)，與注冊護士護理時數(shù)比例、注冊護士占比呈負相關(guān)。住院時長和醫(yī)療成本明顯與護理不良事件密切相關(guān)。以護士為中心的結(jié)局指標包括護士滿意度、護士離職率、職業(yè)倦怠，護士滿意度與護士工作年限、護患比等呈負相關(guān)，與支持服務(wù)可獲得性、專業(yè)護理實踐呈正相關(guān)。詳見圖9。

3" 討論

3.1 充足的護士配置和高學歷護士占比對改善病人結(jié)局至關(guān)重要

大部分研究[9?11，13，15?16，21?23，25?26，30，34?36]探索了護理敏感質(zhì)量指標對病人結(jié)局及嚴重并發(fā)癥的影響，如死亡率、搶救失敗率、上消化道出血、休克或心搏驟停、充血性心力衰竭死亡率，相關(guān)因素中護患比、本科及以上學歷護士占比是最常見的因素。納入的多項研究[9?11，15，21?22，25，30，34?36]提示，護士配置越高，病人死亡率及搶救失敗率越低，與其他研究[38]結(jié)果一致。下一步需開展多中心的縱向研究明確護士配置與嚴重影響病人結(jié)局并發(fā)癥之間的相關(guān)性。同時，護患比對特殊科室的影響也需進一步明確，如兒科、重癥監(jiān)護室（ICU）、急診，從而為科室不同層級、不同學歷的護士配置提供參考依據(jù)[39]。本研究表明本科及以上學歷護士占比越高，死亡率和搶救失敗率的風險越低，與Audet等[40?41]研究結(jié)果一致。我國尚未檢索到探究護士學歷與病人死亡率及搶救失敗率的報道，因此無法明確兩者之間是否存在相關(guān)性。

3.2 護理質(zhì)量結(jié)構(gòu)指標與醫(yī)院感染事件、護理不良事件的相關(guān)性尚不明確

研究表明，護士加班時長越長，醫(yī)院感染事件及護理不良事件發(fā)生率越高[13，18，24，26，28?31]，其他研究也提出護士加班時長與病人安全直接相關(guān)[42?44]。醫(yī)院領(lǐng)導應鼓勵不加班的工作文化，制定保障護士權(quán)益的醫(yī)院政策，配備充足的人力資源，從而保障病人安全[45?46]。雖然不同種類的護士配置、護士配置水平與醫(yī)院感染事件密切相關(guān)，但是由于變量種類過多，導致兩者之間的相關(guān)性需要進一步明確[24，29，31]。雖然我國未按注冊護士、執(zhí)業(yè)護士等進行分類，但是我國也有相關(guān)護士種類，比如注冊護士、專科護士等。因此，需根據(jù)我國實際情況探索不同種類護士配置及配置水平對醫(yī)院感染發(fā)生率的影響。同時，多項研究表明，不同種類護理時數(shù)對醫(yī)院獲得性尿路感染、醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率及跌倒發(fā)生率的影響呈不同結(jié)果，因此不同種類護理時數(shù)與醫(yī)院感染事件、護理不良事件的相關(guān)性也有待進一步探究[24，30?31]?？傮w而言，護理敏感質(zhì)量指標對不同醫(yī)院感染事件、護理不良事件的影響尚不清晰，需要進一步探索[47?48]。

3.3 需對不同環(huán)境下不同種類病人滿意度進行具體分析，護士配置及配置水平是影響以護士為中心結(jié)局指標的主要因素

病人醫(yī)療成本及住院時長均受不良事件的影響，這一結(jié)論在其他研究中也得到了驗證，比如跌倒的病人比未發(fā)生跌倒的病人住院天數(shù)平均延長8 d，醫(yī)療成本增加6 669美元[8，30，49]。病人相關(guān)滿意度與護理時數(shù)密切相關(guān)，但是不同文獻報道的變量十分多樣[13，16，21，32]。通常護理時數(shù)的增加會使病人獲得更好的護理及支持，病人信任感及安全感增加，病人相關(guān)滿意度將提高，病人投訴將減少。另一方面，護理時數(shù)雖然增加，但是病人獲得的護理質(zhì)量卻偏低，未能滿足需求，將起相反作用[50]。因此，需對不同環(huán)境下的病人相關(guān)滿意度影響因素進行分類分析，以滿足病人需求[51]。

相對于病人滿意度影響因素的復雜性，以護士為中心的結(jié)局指標相關(guān)因素較為明確，主要包括護士工作年限、專業(yè)實踐水平及護患比。護士工作年限越長，護士滿意度及護士離職率越低，職業(yè)倦怠越高[15?16]。同時，護士專業(yè)護理實踐水平越高，護士滿意度越高，職業(yè)倦怠越低[16]。這與工作年限較長的護士具備較高的專業(yè)實踐水平，需長期護理具有挑戰(zhàn)性的病人，導致身體和情緒疲勞有關(guān)[52]。雖然高年限護士滿意度較低，職業(yè)倦怠較高，但是由于經(jīng)濟及家庭方面的因素，導致這類人群的離職率卻較低[16，53]。同時，當護患比過高時，護士需要分配更多的時間和精力照顧更多的病人，從而導致護士滿意度下降，職業(yè)倦怠感提升[11，15?16]。有研究對我國144所三級公立醫(yī)院進行調(diào)查，70.80%的護士在未來1年中有離職意愿，且我國護士有較高的職業(yè)倦怠感[54]。因此，護理管理者需為工作年限較長且專業(yè)護理實踐較高的護士提供更多的支持和資源，并為科室配備足夠的人力資源，以提高護士滿意度，降低離職率和職業(yè)倦怠感[55]。

3.4 護理質(zhì)量結(jié)構(gòu)指標多樣，缺乏科學化標準

本研究結(jié)果顯示，大量研究探討了護理質(zhì)量結(jié)構(gòu)指標對以病人為中心結(jié)局指標的影響，但是由于其變量多樣，缺乏標準化，很難對研究之間的變量進行量性比較[9?37]。結(jié)構(gòu)指標以不同類別護士配置和護士護理時數(shù)為主，但其種類高達10余種?？傮w而言，護理結(jié)構(gòu)指標對病人結(jié)局影響較大，比如護士配備不足將導致基本護理流程的依從性降低，直接影響病人的死亡率[56]。因此，鑒于護理質(zhì)量結(jié)構(gòu)指標在病人安全中的重要地位，有必要對這些多樣化的結(jié)構(gòu)變量進行標準化設(shè)置，以便醫(yī)院對相關(guān)指標進行監(jiān)測，及時對護士配置制定戰(zhàn)略性的決策[40]。2016年，國家衛(wèi)生計生委員會醫(yī)院管理研究所護理中心通過科學的開發(fā)過程對我國護理敏感質(zhì)量指標進行了明確和定義，確定了護患比、床護比、每例住院病人24 h平均護理時數(shù)、不同級別護士配置等結(jié)構(gòu)指標，使我國護理敏感質(zhì)量指標實現(xiàn)了統(tǒng)一性[57]。但是由于各國之間的指標差異仍然巨大，各國之間的護理敏感質(zhì)量指標仍然難以進行比較。

4" 小結(jié)

本研究基于Donabedian模型對護理敏感質(zhì)量指標的現(xiàn)有研究進行了系統(tǒng)回顧，詳細說明了最常見的結(jié)構(gòu)指標及結(jié)局指標，同時對護理敏感質(zhì)量指標之間的關(guān)系進行了分析?？梢悦鞔_的是護理質(zhì)量在病人結(jié)局方面起到了積極的促進作用，未來可以對死亡率及搶救失敗率等直接反映病人結(jié)局的指標進行分析，以為政策制定者提供參考。同時，一些護理質(zhì)量指標之間的敏感性證據(jù)不一致，主要是由于護士配置及護理時數(shù)等護理結(jié)構(gòu)指標的定義缺乏標準化，導致研究之間的變量不一致而產(chǎn)生矛盾的結(jié)果。因此，建議未來標準化護理質(zhì)量指標的定義，采用多中心縱向研究對不同情況下不同變量之間的關(guān)系進行具體化分析。

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