Research progress on facilitators and resistors of the full scope of practice for advanced practice nurses abroad

Keywords" advanced practice nurse， APN； facilitating factors； resistance factors； review

摘要" 介紹了高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（APN）實(shí)踐的促進(jìn)因素與阻力因素，以期為醫(yī)療系統(tǒng)引入APN角色的頂層設(shè)計(jì)提供指導(dǎo)，也為幫助APN個(gè)人完成角色轉(zhuǎn)變的適應(yīng)過(guò)渡，實(shí)現(xiàn)APN全范圍、自主、高效實(shí)踐提供參考。

關(guān)鍵詞" 高級(jí)實(shí)踐護(hù)士；促進(jìn)因素；阻力因素；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.017

高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（advanced practice nurse，APN）是具備研究生學(xué)歷，擁有深厚的專業(yè)知識(shí)、復(fù)雜的決策技能及擴(kuò)展臨床實(shí)踐才能的注冊(cè)護(hù)士[1]。在全球范圍內(nèi)，包括注冊(cè)麻醉護(hù)士（certified registered nurse anesthetist，CRNA）、注冊(cè)助產(chǎn)護(hù)士（certified nurse midwife，CNM）、注冊(cè)開(kāi)業(yè)護(hù)士（certified nurse practitioner，CNP）、臨床護(hù)理專家（clinical nurse specialist，CNS）在內(nèi)的APN是發(fā)展最快的衛(wèi)生專業(yè)之一。APN角色引入對(duì)于創(chuàng)新醫(yī)療體系、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療成本至關(guān)重要；同時(shí)，對(duì)豐富護(hù)士職業(yè)發(fā)展途徑、促進(jìn)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐發(fā)展具有重要意義[2?5]。越來(lái)越多的國(guó)家開(kāi)始注重APN角色發(fā)展，APN從業(yè)人數(shù)也在逐步增加[6?9]。APN在從事臨床實(shí)踐活動(dòng)過(guò)程中常面臨各種障礙，致使其不能充分發(fā)揮角色作用。在我國(guó)，APN角色引入尚處于探索階段，迫切需要借鑒西方國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)?；诖?，本研究旨在通過(guò)文獻(xiàn)回顧梳理APN實(shí)踐中的促進(jìn)因素與阻力因素，一方面，為我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行APN角色引入的頂層設(shè)計(jì)提供指導(dǎo)；另一方面，通過(guò)識(shí)別障礙因素，精準(zhǔn)破除工作阻礙，可以更好地幫助APN從業(yè)者完成角色過(guò)渡，為實(shí)現(xiàn)APN全范圍、自主、高效實(shí)踐提供參考借鑒。

1" APN實(shí)踐概述

美國(guó)是APN的發(fā)源地，20世紀(jì)初就進(jìn)入了APN的探索軌道。隨后，多個(gè)國(guó)家陸續(xù)開(kāi)展APN的探索與實(shí)踐，包括設(shè)立APN崗位以及完備的APN認(rèn)證規(guī)范和監(jiān)督程序等，并在慢性病管理、腦卒中、麻醉管理、創(chuàng)傷病人救治、造血干細(xì)胞移植等領(lǐng)域取得開(kāi)展。國(guó)外將APN實(shí)踐范圍稱為“full scope of practice”，包括可以做出獨(dú)立或協(xié)作的醫(yī)療保健決策、記錄病史、進(jìn)行體格檢查、命令、執(zhí)行并解釋恰當(dāng)?shù)脑\斷和實(shí)驗(yàn)室檢查，甚至可以為病人開(kāi)處方藥、提供治療和非藥物療法[10]。實(shí)踐證明，APN崗位的設(shè)立可提升病人就醫(yī)質(zhì)量與安全、推動(dòng)醫(yī)護(hù)多學(xué)科合作、深化護(hù)理專業(yè)價(jià)值、推動(dòng)組織系統(tǒng)創(chuàng)新[2?5]。然而，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試在既往已經(jīng)成熟的醫(yī)療體系中引入APN這一角色時(shí)難免會(huì)面臨挑戰(zhàn)與爭(zhēng)議，促進(jìn)因素和阻力因素共存。

2" APN實(shí)踐阻力因素

雖然APN在國(guó)外擁有近百年的發(fā)展歷史，相關(guān)政策和實(shí)踐內(nèi)容建設(shè)相對(duì)成熟，但發(fā)展中仍存在許多阻礙。下面重點(diǎn)從制度及組織2個(gè)層面對(duì)APN實(shí)踐面臨的阻力因素進(jìn)行闡述。

2.1 制度層面因素

2.1.1 權(quán)力限制

APN的權(quán)力限制與APN角色的實(shí)踐范圍緊密相關(guān)。目前，APN普遍處于“有能無(wú)權(quán)”狀態(tài)。APN同醫(yī)生一樣受過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)，掌握多種臨床技能，但是在執(zhí)業(yè)時(shí)卻被要求不能進(jìn)行相關(guān)操作或操作時(shí)須有醫(yī)生監(jiān)管，或直接沒(méi)有相關(guān)執(zhí)業(yè)權(quán)利。以用藥處方權(quán)為例，在哥倫比亞，僅12個(gè)州和哥倫比亞特區(qū)允許APN獨(dú)立開(kāi)具用藥處方；而其他的28個(gè)州均聲明APN必須同醫(yī)生合作方能開(kāi)具受管控藥物處方；另外還有10個(gè)州在處方指南中明確注明了須“醫(yī)生監(jiān)督”的術(shù)語(yǔ)[11]。聯(lián)邦貿(mào)易委員會(huì)（Federal Trade Commission，F(xiàn)TC）多次呼吁州立法者避免或減少與APN實(shí)踐范圍相關(guān)的制定限制。FTC 表示，不恰當(dāng)?shù)南拗瓶赡軙?huì)削弱醫(yī)療保健專業(yè)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)建新醫(yī)療保健模式的能力。相反，當(dāng)APN可以在不受限制的情況下工作時(shí)，更能有效滿足病人的醫(yī)療保健需求，并能優(yōu)化新技術(shù)的使用[12]。

2.1.2 來(lái)自州護(hù)理委員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的額外限制

APN除了要遵循州和聯(lián)邦法律外，還必須遵守來(lái)自州護(hù)理委員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部對(duì)APN執(zhí)業(yè)過(guò)程所施加的一系列限制。這些監(jiān)管規(guī)定實(shí)則比州法律更為嚴(yán)苛，常要求APN在醫(yī)生監(jiān)督下行使權(quán)利，或失去部分權(quán)利[13?15]，導(dǎo)致APN執(zhí)業(yè)范圍受限。同時(shí)不同地區(qū)APN認(rèn)證程序和標(biāo)準(zhǔn)存在差異[16?18]，導(dǎo)致APN認(rèn)可范圍受限，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)縮小，不利于APN自由從業(yè)和開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，病人獲得優(yōu)質(zhì)護(hù)理的機(jī)會(huì)大大降低。

2.2 組織層面

2.2.1 不合理的計(jì)費(fèi)方式

目前，法規(guī)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)療償付要求明確指出，第三方付款人僅對(duì)當(dāng)前程序術(shù)語(yǔ)或國(guó)際疾病分類代碼定義的服務(wù)進(jìn)行付款，且服務(wù)必須是醫(yī)療必需、實(shí)際提供、準(zhǔn)確記錄的，并正確提交。就APN提供的服務(wù)而言，如果州法規(guī)允許，APN可以通過(guò)關(guān)聯(lián)計(jì)費(fèi)和直接計(jì)費(fèi)中的1種方式計(jì)費(fèi)。其中關(guān)聯(lián)計(jì)費(fèi)是指APN將提供的服務(wù)關(guān)聯(lián)至某位醫(yī)生或在醫(yī)生監(jiān)督下實(shí)施，APN可獲得的實(shí)際償付率是醫(yī)生費(fèi)率的100%，直接計(jì)費(fèi)則是APN通過(guò)個(gè)人賬號(hào)直接計(jì)費(fèi)的方式來(lái)獲得相應(yīng)的服務(wù)報(bào)酬，費(fèi)率僅為同等情況下醫(yī)生費(fèi)率的一小部分比例（因州而異）[19]。不合理的計(jì)費(fèi)方式直接影響了APN的工作積極性，致使許多APN離職[13，20]。

2.2.2 APN服務(wù)未單獨(dú)量化，付出與報(bào)酬不成正比

APN可單獨(dú)執(zhí)業(yè)，但是其服務(wù)費(fèi)用卻被捆綁到病人的住院費(fèi)用中，這使得APN為醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值很難被量化。如圍術(shù)期護(hù)士對(duì)預(yù)防手術(shù)部位感染、壓力性損傷、清點(diǎn)手術(shù)物資、避免錯(cuò)誤部位手術(shù)方面作出了突出貢獻(xiàn)，但這種積極的影響卻經(jīng)常被醫(yī)院管理者和病人忽視。而當(dāng)APN提供有償服務(wù)（如作為第一助手）時(shí)，也僅僅是根據(jù)監(jiān)管醫(yī)生的相應(yīng)醫(yī)囑收費(fèi)或根本不收費(fèi)，導(dǎo)致APN從業(yè)者的付出與勞動(dòng)報(bào)酬并不成正比。此外，有些國(guó)家要求APN實(shí)踐時(shí)必須有醫(yī)生參與，且必須將APN產(chǎn)生的服務(wù)費(fèi)用分一部分給醫(yī)生，以防止APN的收費(fèi)達(dá)到或者超過(guò)醫(yī)生[21?22]，這種不公平的待遇也進(jìn)一步挫傷了APN工作的積極性。

2.2.3 因角色和利益沖突遭受同事排擠

APN同時(shí)擁有普通護(hù)士的權(quán)利和部分醫(yī)生的權(quán)利，但是究其本質(zhì)還是護(hù)士身份，當(dāng)從事內(nèi)容超越普通護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍權(quán)利時(shí)，APN的角色和能力就會(huì)受到來(lái)自醫(yī)院、醫(yī)生甚至護(hù)理同事的質(zhì)疑。相關(guān)質(zhì)性研究的結(jié)果表明，APN雖然接受過(guò)插管、胸穿、鎮(zhèn)靜、腰椎穿刺等培訓(xùn)，但是醫(yī)院和醫(yī)生因其超越了傳統(tǒng)護(hù)理執(zhí)業(yè)內(nèi)容，跨越進(jìn)行了先前只有醫(yī)生才能進(jìn)行的技術(shù)操作，模糊了護(hù)士和醫(yī)生的角色邊界為由，對(duì)APN加以阻攔[16]。同時(shí)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，通過(guò)社區(qū)護(hù)理擴(kuò)大醫(yī)療覆蓋，以及醫(yī)療保健系統(tǒng)向初級(jí)保健的重新定位，APN因其實(shí)踐范圍與醫(yī)生存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系而受到醫(yī)學(xué)界的反對(duì)和抵觸。在瑞典，全科醫(yī)生反對(duì)APN在初級(jí)保健中的新作用；在美國(guó)，醫(yī)師反對(duì)APN擁有處方權(quán)[23]。而在面對(duì)護(hù)理同仁，特別是在擔(dān)任APN角色的初始階段，他們需要向自己的同事（特別是經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士）證明他們擁有新的能力；還需要通過(guò)保持謙虛來(lái)應(yīng)對(duì)來(lái)自護(hù)理同仁的質(zhì)疑，但這往往會(huì)導(dǎo)致APN有意識(shí)地退后，臨床實(shí)踐變得更加被動(dòng)[24]。

2.3 服務(wù)對(duì)象的多元化及變化的情境

在全球化背景下，APN的服務(wù)對(duì)象可能涉及不同的性別、種族和膚色，這些均對(duì)APN開(kāi)展臨床實(shí)踐提出了新的挑戰(zhàn)。APN自身的種族和民族特征若不能代表其所服務(wù)的人群，有可能限制其執(zhí)業(yè)范圍[13]。此外，APN實(shí)踐還會(huì)受某些特殊情境因素的影響。以急診科為例，通常情況下APN可能只能接診急診嚴(yán)重指數(shù)（Emergency Severity Index，ESI）4級(jí)和5級(jí)的病人，但是當(dāng)病人數(shù)量急劇增加時(shí)，他們被要求治療ESI 2級(jí)和3級(jí)病人。反之，當(dāng)APN在基層地區(qū)執(zhí)業(yè)時(shí)，由于人力有限，APN的實(shí)踐范圍會(huì)被無(wú)限擴(kuò)大，執(zhí)業(yè)難度甚至超出其專科范圍[16]。

3" APN實(shí)踐促進(jìn)因素

APN順應(yīng)和推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)浪潮向前發(fā)展，它的出現(xiàn)和發(fā)展是不可阻遏的。工作環(huán)境、醫(yī)院設(shè)備、培養(yǎng)方式和服務(wù)對(duì)象的積極反饋給予了APN向前發(fā)展的條件和動(dòng)力。

3.1 積極的工作環(huán)境

根據(jù)國(guó)際移民組織的報(bào)告，如果護(hù)理工作要有助于所提供護(hù)理的整體安全和質(zhì)量，就必須有足夠數(shù)量的高技能護(hù)士。而美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)研究院的報(bào)告也明確指出，保持訓(xùn)練有素的護(hù)理人員隊(duì)伍的關(guān)鍵是創(chuàng)造一個(gè)積極的工作環(huán)境。所謂積極的工作環(huán)境，從狹義層面來(lái)講，即工作流程效率低下得到解決，破壞性行為得到處理，護(hù)士對(duì)影響其床旁實(shí)踐的活動(dòng)有決策權(quán)[13]。而從廣義層面來(lái)講，政府認(rèn)識(shí)到APN對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的積極作用，放開(kāi)APN權(quán)限，鼓勵(lì)A(yù)PN發(fā)揮角色作用，相關(guān)協(xié)會(huì)組織聯(lián)絡(luò)APN參與到APN的立法和建設(shè)中，均有利于APN開(kāi)展實(shí)踐活動(dòng)。

3.2 智能工作設(shè)備助力開(kāi)展APN工作

先進(jìn)科技走進(jìn)醫(yī)院，為APN創(chuàng)造了方便、快捷、智能、優(yōu)質(zhì)的工作環(huán)境。移動(dòng)電腦讓APN能夠在病人床旁完成相應(yīng)的病歷收集、下達(dá)護(hù)理診療措施等，電子病歷系統(tǒng)使護(hù)士能夠在決定如何為病人提供護(hù)理時(shí)便捷查閱所有醫(yī)療病歷。以電子病歷系統(tǒng)為例，為了滿足圍術(shù)期護(hù)士的文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求，美國(guó)手術(shù)室護(hù)士協(xié)會(huì)開(kāi)發(fā)了一個(gè)基于電子病歷系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化圍術(shù)期文書(shū)框架，借助圍術(shù)期護(hù)理數(shù)據(jù)集、標(biāo)準(zhǔn)化的圍術(shù)期護(hù)理語(yǔ)言和標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)元素來(lái)記錄圍術(shù)期護(hù)理[21?22，25]。護(hù)士還可借助該系統(tǒng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)病人病情，減少用藥錯(cuò)誤，防止手術(shù)物品殘留。所有這些都有效地促進(jìn)了APN的工作開(kāi)展，同時(shí)也改善了護(hù)理流程和病人結(jié)局。

3.3 新入職APN培訓(xùn)項(xiàng)目

護(hù)士進(jìn)入職業(yè)或進(jìn)入新的實(shí)踐領(lǐng)域都有可能遇到過(guò)渡困難。由于缺乏培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)或?qū)I(yè)支持，他們很容易受到壓力的影響。美國(guó)手術(shù)室護(hù)士協(xié)會(huì)開(kāi)發(fā)并維護(hù)了25 個(gè)學(xué)習(xí)模塊，這些模塊通過(guò)協(xié)會(huì)下的電子學(xué)習(xí)平臺(tái)提供。該課程是一門(mén)為期6個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)化課程，其中許多學(xué)習(xí)模塊對(duì)APN新人的培訓(xùn)同樣適用[13，26]。通過(guò)為APN提供學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，幫助APN過(guò)渡到新的實(shí)踐環(huán)境，包括適應(yīng)新角色，如何優(yōu)先安排和組織他們的工作，如何發(fā)展他們的臨床決策技能，以及如何與病人和其他醫(yī)療保健專業(yè)人員有效溝通，均有利于新手APN的環(huán)境適應(yīng)與角色過(guò)渡。

3.4 一對(duì)一導(dǎo)師制

一對(duì)一導(dǎo)師制培養(yǎng)方式能讓新手APN得到及時(shí)的幫助，獲得源源不斷的資源，成功度過(guò)開(kāi)始的適應(yīng)階段，從一個(gè)新手快速成長(zhǎng)為專家。Abel等[26]對(duì)空軍臨床護(hù)理專家（n=30）進(jìn)行實(shí)踐需求評(píng)估，以確定由理論向?qū)嵺`項(xiàng)目過(guò)渡的必要性。新畢業(yè)的臨床護(hù)理專家（n=8）與經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床護(hù)理專家形成導(dǎo)師配對(duì)，在開(kāi)始課程之前，學(xué)員被要求進(jìn)行各項(xiàng)核心能力自我評(píng)估，參照Benner提出的臨床護(hù)士“從新手到專家5級(jí)模式”，以1～5的分值進(jìn)行評(píng)價(jià)，即“新手/低能力”計(jì)1分，“專家/高能力”計(jì)5分，得分越高代表能力越強(qiáng)。受訓(xùn)者報(bào)告的低能力水平區(qū)域?qū)⒆鳛閷?dǎo)師在未來(lái)一對(duì)一指導(dǎo)的重點(diǎn)方面。在為期2個(gè)月的課程培訓(xùn)中，導(dǎo)師和學(xué)員每2周會(huì)面（線上或線下）1次，討論重點(diǎn)領(lǐng)域的進(jìn)展以及學(xué)員如何進(jìn)一步發(fā)展自我報(bào)告的低能力區(qū)域，研究結(jié)果表明，一對(duì)一導(dǎo)師制幫扶有助于新手臨床護(hù)理專家快速建立角色適應(yīng)和過(guò)渡[26]。Bruwer等[23]也得出了類似的研究結(jié)果。

3.5 積極的病人反饋

病人對(duì)APN工作的積極反饋是APN日常工作的驅(qū)動(dòng)力。APN因能提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理、與醫(yī)療相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，同時(shí)還能降低醫(yī)療費(fèi)用，病人在做選擇時(shí)更傾向選擇APN，APN的職業(yè)價(jià)值得到認(rèn)可，職業(yè)幸福感提升。因此，APN表示當(dāng)看到自己在改善病人護(hù)理方面的工作成果，并感到被鼓勵(lì)繼續(xù)下去時(shí)，會(huì)更有信心向整個(gè)團(tuán)隊(duì)展示自己的角色價(jià)值[24]。

4" 啟示與展望

不難發(fā)現(xiàn)，APN角色受限很大程度上與制度層面的權(quán)利限制以及組織層面的來(lái)自其他醫(yī)護(hù)人員對(duì)于APN的質(zhì)疑、崗位薪資與個(gè)人付出不匹配有關(guān)。西方國(guó)家盡管在APN的設(shè)立方面領(lǐng)先我國(guó)，但后面臨這些艱巨的問(wèn)題，且至今尚未完全得到有效解決。究其原因是：上述問(wèn)題牽扯到多個(gè)主體（從國(guó)家到省、市、區(qū)再到具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、多方利益關(guān)系（醫(yī)院、醫(yī)生、普通護(hù)士）、多方面認(rèn)知挑戰(zhàn)（各類醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知、病人對(duì)APN的角色認(rèn)知）。而在我國(guó)，真正立足臨床實(shí)踐的APN崗位設(shè)置、在崗人員資質(zhì)認(rèn)證及管理體系仍屬空白。四川大學(xué)華西醫(yī)院盡管正在率先嘗試APN的角色引入，但目前尚處于初步探索階段，尚未形成成熟的華西APN發(fā)展模式。盡管如此，結(jié)合前期的實(shí)踐探索，有一些心得與業(yè)界共勉分享：其一，目前我國(guó)缺乏對(duì)于APN的統(tǒng)一認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和流程?，F(xiàn)有的資質(zhì)認(rèn)證均由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部自行開(kāi)展。未來(lái)有必要推動(dòng)國(guó)內(nèi)統(tǒng)一的APN認(rèn)證機(jī)制的建立或者解決不同機(jī)構(gòu)、區(qū)域聯(lián)盟機(jī)構(gòu)APN的資質(zhì)互認(rèn)問(wèn)題。另外，國(guó)外對(duì)于APN的要求必須是研究生及以上學(xué)歷的人群，而在我國(guó)，高學(xué)歷護(hù)理人才仍然較為緊缺，在此背景下，是否可因地制宜地進(jìn)行APN準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，例如，除高學(xué)歷護(hù)士外，將臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士以及專科護(hù)士考慮作為APN的基礎(chǔ)人力儲(chǔ)備庫(kù)。其二，開(kāi)展APN崗位探索前，需周密地進(jìn)行系統(tǒng)頂層設(shè)計(jì)，清晰界定其崗位職責(zé)和內(nèi)涵，即明確APN的工作與普通護(hù)士、專科護(hù)士以及臨床醫(yī)師的區(qū)別在哪里？然后，依據(jù)APN崗位職責(zé)推導(dǎo)APN需要具備哪些核心能力，再依據(jù)核心能力有針對(duì)性的設(shè)計(jì)培訓(xùn)方法，采用結(jié)構(gòu)?過(guò)程?結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)APN工作情況進(jìn)行考核和評(píng)分，真正培養(yǎng)有勝任力的APN。而APN硬實(shí)力的提升也可改善來(lái)自其他醫(yī)療同仁和大眾對(duì)于APN的角色能力的質(zhì)疑。其三，既然是探索，則可由點(diǎn)帶面，從小區(qū)域開(kāi)始，還可拓展至大范圍。目前華西醫(yī)院第一批APN是在外科病區(qū)試點(diǎn)開(kāi)展的，之所以選擇外科是考慮到外科病房的醫(yī)生多忙于手術(shù)，護(hù)士是病人病情變化最為直接的觀察者和守護(hù)者，因此外科APN護(hù)士有更多的機(jī)會(huì)大有作為。通過(guò)外科試點(diǎn)后，通過(guò)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)再逐步納入重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科等各個(gè)病區(qū)的護(hù)士進(jìn)行培養(yǎng)，形成APN崗位的全院推廣。其四，要從醫(yī)院文化入手，形成穩(wěn)定、持久的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐文化氛圍，例如為APN護(hù)士設(shè)計(jì)專屬胸牌、臂章等，由護(hù)理部牽頭開(kāi)展院內(nèi)APN疑難病例多學(xué)科討論，以內(nèi)鏡中心試點(diǎn)構(gòu)建醫(yī)護(hù)協(xié)議處方方案，賦予APN部分處方權(quán)，開(kāi)展APN社會(huì)公益培訓(xùn)、義診、專題講座等提升其在醫(yī)院內(nèi)部及社會(huì)外界的影響力。此外，可通過(guò)設(shè)置考核?獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制褒獎(jiǎng)APN對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)創(chuàng)新、醫(yī)療費(fèi)用降低、醫(yī)療質(zhì)量提升等方面做出的貢獻(xiàn)，充分肯定APN的工作價(jià)值。在四川大學(xué)華西醫(yī)院，APN護(hù)士享有與病房正護(hù)士長(zhǎng)同等待遇的崗位津貼，激發(fā)了APN工作的積極性。

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