Research progress on symptom cluster identification and assessment tools for patients with liver cirrhosis

Keywords" liver cirrhosis； symptom cluster； identification methods； assessment tools； review

摘要" 綜述肝硬化病人癥狀群研究現(xiàn)狀、識別方法、評估工具及應(yīng)用情況，以期為臨床醫(yī)務(wù)人員評估、管理多種癥狀提供依據(jù)，以幫助確定評估病人長期結(jié)局風險的最佳時間，及時進行臨床干預(yù)。

關(guān)鍵詞" 肝硬化；癥狀群；識別方法；評估工具；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.018

肝硬化具有起病隱匿、病程長、難治愈、易反復(fù)的特點，代償期無明顯臨床癥狀，失代償?shù)闹饕l(fā)癥包括靜脈曲張出血、腹水、肝性腦病、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征和肝肺綜合征等，病人長期處于帶病生存、多癥狀共存的狀態(tài)。各癥狀之間具有協(xié)同作用并形成癥狀群，導(dǎo)致癥狀負擔高、心理功能障礙，嚴重影響其生活質(zhì)量和功能狀態(tài)[1?2]。因此，準確識別及評估癥狀群是早期發(fā)現(xiàn)肝硬化病人癥狀，穩(wěn)定疾病發(fā)展的主要預(yù)防措施，幫助確定評估病人長期結(jié)局風險的最佳時間[3]。目前，國內(nèi)外研究大多對肝硬化單一癥狀進行研究，亟須統(tǒng)一癥狀群的識別及評估方法，為制定個性化、科學(xué)性的癥狀評估和管理策略提供依據(jù)。

1" 肝硬化病人癥狀群的研究現(xiàn)狀

研究指出，肝硬化失代償期病人存在多種癥狀共存狀態(tài)，嚴重影響健康相關(guān)生活質(zhì)量，解決主要癥狀是肝硬化高質(zhì)量護理的關(guān)鍵組成部分[4]。2001年，Dodd等[5]在腫瘤學(xué)中提出共現(xiàn)癥狀由共同生物學(xué)機制產(chǎn)生的假設(shè)，提出癥狀群的概念，2015年，Menzies等[6]首次將癥狀群引入肝病領(lǐng)域，提出慢性肝病的癥狀經(jīng)歷存在相似性，共有的癥狀可能代表該群體常見的癥狀群，但是否具有相同的癥狀發(fā)病機制有待研究。Peng等[7]通過研究指出，肝硬化失代償期多種且相互關(guān)聯(lián)的癥狀主要包括疼痛、腹脹、疲勞、呼吸困難、肌肉痙攣、瘙癢、惡心嘔吐、睡眠障礙（失眠、白天嗜睡）、心理癥狀（抑郁、焦慮）和男性功能障礙，以上癥狀通常不會單一出現(xiàn)，而是形成癥狀群，加重對病人生活質(zhì)量和功能狀態(tài)的損害。Kaplan等[8]總結(jié)了肝臟特異性癥狀，包括腹水和難治性腹水、肝性腦病、瘙癢和肌肉痙攣、抑郁/焦慮、食欲和疲勞等，并針對每種癥狀提出了治療方案，指出治療方法可能會加劇其他癥狀或產(chǎn)生新的癥狀。因此探索癥狀之間的相互聯(lián)系是解決臨床問題的關(guān)鍵。張媛媛等[9?10]通過臨床經(jīng)驗或探索性因子分析法，將肝硬化癥狀群歸納為疲乏、消化道、情緒、特異性癥狀群，不同Child?Pugh分級的癥狀群具有差異性，但并未識別出病人潛在的癥狀群亞組。目前，肝硬化癥狀群發(fā)生機制尚未明確，一般認為是多種生物系統(tǒng)可能會導(dǎo)致癥狀的發(fā)展和持續(xù)，包括免疫系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)等[6]。臨床治療中無法同時解決所有癥狀，應(yīng)提高對多樣性癥狀的認識和關(guān)注來改善醫(yī)療管理質(zhì)量，基于癥狀群機制的干預(yù)方法更具有針對性和有效性，能有效緩解病人的關(guān)鍵癥狀。目前，尚未檢索到肝硬化癥狀群時間順序、方向關(guān)系及因果屬性等相關(guān)特征，臨床中可能存在潛在的無效干預(yù)。未來應(yīng)系統(tǒng)評估肝硬化多種癥狀群亞組及嚴重程度，識別和管理癥狀的根本原因，考慮最佳疾病階段以及病人的目標和偏好，干預(yù)病人最重要的癥狀，從而弱化癥狀群對病人疾病及健康生活質(zhì)量的影響。

2" 肝硬化病人癥狀群的識別方法

目前，國內(nèi)外肝硬化癥狀群的識別方法仍在發(fā)展，根據(jù)現(xiàn)有研究主要分為以變量為中心和以個體為中心2種，用于確定癥狀群相關(guān)的人口統(tǒng)計學(xué)和臨床變量的描述。以變量為中心的方法也被稱為從頭聚類識別，目的是使用聚類方法識別1個或多個癥狀群的相互關(guān)聯(lián)癥狀，每個癥狀群具有2個或多個癥狀，常用的方法包括聚類分析、驗證性因子分析、主成分分析和探索性因子，但該方法忽略了癥狀之間的協(xié)同作用，目前大多應(yīng)用于癌癥病人癥狀群的識別[11]。以個體為中心的方法也稱先驗聚類識別，是使用預(yù)先指定聚類內(nèi)的癥狀識別具有不同癥狀體驗水平的病人亞組，以潛在類別分析為代表，用于識別具有相似癥狀特征的病人亞組，將病人分為亞組可能在臨床上是直觀的，每例病人亞組的特征更容易解釋，并且避免了使用變量中心方法觀察到的任意聚類。在癥狀群研究中使用潛在類別分析的主要優(yōu)點為可將潛在類別分析與生物標志物和遺傳學(xué)數(shù)據(jù)結(jié)合使用，更有助于識別可能存在某些癥狀和相關(guān)不良健康結(jié)局風險的病人，揭示了癥狀群特征的實質(zhì)性、變異性，對肝硬化癥狀群的識別及管理具有重要意義。目前已成功應(yīng)用于確定心肌梗死、癌癥、絕經(jīng)過渡期等病人群體的癥狀群亞組[12?13]。

3" 肝硬化病人癥狀群的評估工具

3.1 腹水特異性癥狀量表（Ascites Symptom Inventory?7，ASI?7）

ASI?7又稱為腹水癥狀清單?7，是由日本京都大學(xué)醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生研究生院醫(yī)療流行病學(xué)系學(xué)者Onishi等[14]開發(fā)的肝硬化腹水特異性量表，主要用于評估腹水治療和監(jiān)測腹水病人的治療效果。量表包括腹脹、活動限制、躺臥限制、飲食限制、疲勞、其他6個領(lǐng)域、7個項目，基本涵蓋了肝硬化病人的腹水相關(guān)癥狀體驗，腹脹對應(yīng)最輕微癥狀，其次是躺臥限制、活動限制和飲食限制。7個項目涵蓋不同的領(lǐng)域，并按照由輕到重的癥狀順序排列，便于臨床解讀。ASI?7的Cronbach's α系數(shù)為0.96，具有良好的信效度，采用Likert 5級評分法，“根本不適用”計0分，“輕微適用”計1分，“有些適用”計2分，“強烈適用”計3分，“非常強烈地適用”計4分，總分為0～28分。量表評分越高，表明腹水程度越嚴重。2021年，Kawaratani等[15]將ASI?7用于評估肝硬化病人治療前后腹水情況，具有良好的臨床應(yīng)用效果。目前，國外腹水特異性量表主要有ASI?7、腹水問卷（Ascites?Q）、肝硬化相關(guān)腹水癥狀量表（Cirrhosis?Associated Ascites Symptom，CAS）量表、改良版Ascites?Q量表[16]及英國版CAS[17]量表，可作為評估腹水的工具，但尚未檢索到評估量表有效性和反應(yīng)性的研究，需進一步驗證其信效度。ASI?7盡管問題數(shù)量較少，但該量表涉及不同癥狀的問題，可定量評估病人治療后腹水癥狀的改善情況，也可作為醫(yī)患溝通工具。目前，我國對于腹水的監(jiān)測主要依靠B超、體格檢查和體重監(jiān)測等方式，國內(nèi)尚未開發(fā)出特異性腹水癥狀量表。ASI?7量表目前尚無中文版本，因存在文化、人群差異性并未在我國使用，未來可在此基礎(chǔ)上開發(fā)適用于我國肝硬化人群腹水評估的特異性量表。

3.2 癥狀記憶評估量表（Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS）

MSAS由美國Memorial Sloan?Kettering癌癥中心研制[18]，是目前全球最常用的多維癥狀體驗評估工具，主要評估病人1周前相關(guān)癥狀的發(fā)生率、頻繁程度、嚴重程度以及困擾程度，包括生理癥狀、心理癥狀、總困擾指數(shù)3個分量表，共32個條目。各分量表的Cronbach's α系數(shù)分別為0.82，0.77，0.83，總量表的Cronbach's α系數(shù)為0.87。頻率程度和嚴重維度采用Likert 4級評分法計分，困擾程度采用Likert 5級評分法計分，量表評分越高，表明病人的癥狀體驗越嚴重。Cleary等[19]將MSAS應(yīng)用于評估慢性病的癥狀水平，如終末期心臟病、慢性肺病、慢性心力衰竭和肝硬化等，MSAS被認為是有效評估不同病人癥狀體驗的工具。Fu等[20]翻譯的中文版MSAS在我國得到廣泛應(yīng)用，其Cronbach's α系數(shù)為0.79～0.97，各維度和總量表的內(nèi)部一致性信度為0.79～0.87，但該量表條目過多，建議結(jié)合疾病特點改良問卷維度及條目。

3.3 肝病癥狀指數(shù)2.0（Liver Disease Symptom Index，LDSI?2.0）

LDSI?2.0由荷蘭Van Der Plas等[21]開發(fā)研制，主要是評估病人過去1周的癥狀經(jīng)歷以及癥狀對日常生活和社會交往的影響。LDSI?2.0包括2個分量表，共18個項目，其中瘙癢、關(guān)節(jié)痛、右上角疼痛、白天嗜睡、擔心家庭狀況、食欲下降、抑郁、害怕并發(fā)癥和黃疸9個項目衡量嚴重程度，其他9個項測量這些癥狀對日?；顒拥淖璧K。采用Likert 5級評分法評分，“完全沒有”計0分，“很大程度上”計4分。嚴重性各項目得分越高，表示病人對癥狀嚴重程度的感知程度越高；阻礙項目得分越高，表示因這些癥狀導(dǎo)致的日常活動限制的感知程度越高。LDSI?2.0的Cronbach's α系數(shù)為0.908，內(nèi)部一致性較高。Youssef等[22?23]應(yīng)用LDSI?2.0評估慢性肝病病人的癥狀經(jīng)歷及水平。目前尚未檢索到中文版LISD?2.0。

3.4 慢性肝病量表（Chronic Liver Disease Questionnaire，CLDQ）

CLDQ為2009年劉紹能等[24]在Younossi等[25]編寫的原問卷基礎(chǔ)上翻譯修訂的，主要用于評估慢性肝?。ú《拘愿窝?、肝硬化、脂肪肝等）病人2周內(nèi)身體總體感覺，涉及疾病的癥狀、生活受影響的程度以及情緒改變，是具有針對性的?？谱栽u量表。CLDQ包括腹部癥狀、乏力、全身癥狀、活動、情感職能、焦慮6個維度，共29個條目。采用Likert 5級評分法計分，“沒有”“較輕”“較重”“嚴重”“非常重”依次計0、1、2、3、4分，量表評分越高，表明病人病情越重。CLDQ具有良好的信效度及反應(yīng)度，各維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.84，0.90，0.75，0.76，0.84，0.85。王曉航等[10]運用CLDQ量表聯(lián)合Child?Pugh分級評估肝硬化不同分期的癥狀群，不同分期病人癥狀表現(xiàn)具有明顯的差異性，癥狀與疾病的嚴重程度呈正相關(guān)，但并未探索癥狀群之間的關(guān)聯(lián)性及因果關(guān)系；鮑夢婕[26]將其與MSAS聯(lián)合進行肝硬化癥狀體驗的整體評估，主要評估肝硬化癥狀群的總體表達水平，再根據(jù)人口統(tǒng)計學(xué)資料、臨床數(shù)據(jù)等分析影響癥狀群的原因，具有良好且全面的癥狀評價效果。因此，與單純運用CLDQ量表相比，聯(lián)合Child?Pugh分級或MSAS等量表評估肝硬化癥狀群更具有反映度。

3.5 肝硬化失代償期癥狀測量量表

該量表由張媛媛等[9]查閱文獻，結(jié)合臨床經(jīng)驗研制開發(fā)，主要用于評估肝硬化失代償期病人近1周內(nèi)的臨床癥狀，共納入31個癥狀，采用Likert 4級評分法，“輕度”“中度”“嚴重”“很嚴重”依次計1、2、3、4分，量表評分越高，表明病人癥狀水平越嚴重，其Cronbach's α系數(shù)為0.713，具有良好的內(nèi)部一致性。該量表納入了肝硬化失代償期可能會常出現(xiàn)的臨床癥狀，但未區(qū)分維度領(lǐng)域，整理分析數(shù)據(jù)時不易歸納，整體來看主要集中在腹部、睡眠、心理、皮膚4個方面的癥狀表現(xiàn)。但癥狀群研究不只是單一的癥狀研究，應(yīng)完善疾病的困擾程度、精神、社會能力狀態(tài)等。尚未檢索到肝硬化失代償期癥狀測量量表在臨床上的應(yīng)用研究，因此信度和效度有待進一步驗證，未來可嘗試完善條目后，進行大樣本研究，為研制國內(nèi)肝硬化特異性癥狀量表提供參考。

3.6 肝硬化病人癥狀群評估工具的比較及分析

肝硬化常并發(fā)多種臨床癥狀形成癥狀群，準確的評估工具將為癥狀群的識別提供有效、可靠的數(shù)據(jù)，然而不同的評估工具，其研究對象、評估方向及內(nèi)容、評估側(cè)重點都具有差異性。臨床中常使用1個多維癥狀或1個癥狀以上的工具評估特定的肝硬化癥狀，主要分為單一癥狀量表、普適性量表及特異性癥狀量表。目前國外應(yīng)用較多的為LISD?2.0，國內(nèi)主要是通過CLDQ與中文版MSAS聯(lián)合進行癥狀評估，尚未檢索到漢化的LISD?2.0，尚未見研究報道2種方式評估癥狀群的效果差異。肝硬化癥狀群評估工具見表1。

4" 小結(jié)

目前，肝硬化癥狀群的識別方法及特異性評估工具多為國外開發(fā)研制，評估量表在測量癥狀維度數(shù)量和識別癥狀數(shù)量方面存在顯著差異，我國對于肝硬化多種癥狀的識別及評估仍處探索階段。癥狀群的識別使疾病的癥狀管理策略成為可能，從而提高治療效率，改善病人結(jié)局，提前進行疾病癥狀預(yù)測及處理，潛在類別分析為近幾年識別癥狀群較為客觀的方法。結(jié)合現(xiàn)有量表優(yōu)缺點分析肝硬化疾病特點分析，以增加病人疼痛、疲勞、性功能障礙癥狀為評估重點，關(guān)注癥狀群的發(fā)生機制及影響因素，如了解病人的主觀經(jīng)驗、人口學(xué)特征、臨床變量、確定預(yù)測因素和結(jié)局，分析癥狀經(jīng)歷發(fā)展軌跡，開發(fā)研制國內(nèi)可客觀評估的特異性量表。量表不是單一評估有無癥狀，而是評價某一時間段病人的癥狀體驗水平、經(jīng)歷及影響。因此，癥狀群的識別及評估工具也應(yīng)在以個體為中心的基礎(chǔ)上研制，以提升病人自我疾病癥狀管理知識，為構(gòu)建肝硬化癥狀管理提供依據(jù)。

參考文獻：

[1]" D'AMICO G，MORABITO A，D'AMICO M，et al.New concepts on the clinical course and stratification of compensated and decompensated cirrhosis[J].Hepatology International，2018，12（Suppl 1）：34-43.

[2]" HANSEN L，CHANG M F，HIATT S，et al.Symptom classes in decompensated liver disease[J].Clinical Gastroenterology and Hepatology，2022，20（11）：2551-2557.

[3]" FEI F，KOFFMAN J，ZHANG X H，et al.Chronic obstructive pulmonary disease symptom cluster composition，associated factors，and methodologies：a systematic review[J].Western Journal of Nursing Research，2022，44（4）：395-415.

[4]" ROGAL S S，HANSEN L，PATEL A，et al.AASLD practice guidance：palliative care and symptom-based management in decompensated cirrhosis[J].Hepatology，2022，76（3）：819-853.

[5]" DODD M，JANSON S，F(xiàn)ACIONE N，et al.Advancing the science of symptom management[J].Journal of Advanced Nursing，2001，33（5）：668-676.

[6]" MENZIES V，JALLO N，KINSER P，et al.Shared symptoms and putative biological mechanisms in chronic liver disease：implications for biobehavioral research[J].Biological Research for Nursing，2015，17（2）：222-229.

[7]" PENG J K，HEPGUL N，HIGGINSON I J，et al.Symptom prevalence and quality of life of patients with end-stage liver disease：a systematic review and meta-analysis[J].Palliative Medicine，2019，33（1）：24-36.

[8]" KAPLAN A，ROSENBLATT R.Symptom management in patients with cirrhosis：a practical guide[J].Current Treatment Options in Gastroenterology，2022，20（2）：144-159.

[9]" 張媛媛，楊麗嵐，關(guān)清，等.肝硬化失代償期病人癥狀群與自我管理能力的相關(guān)性分析[J].循證護理，2022，8（16）：2227-2232.

[10]" 王曉航，王蓓.肝硬化患者不同時期癥狀群管理的難點與對策[J].護士進修雜志，2015，30（21）：1960-1962.

[11]" HARRIS C S，DODD M，KOBER K M，et al.Advances in conceptual and methodological issues in symptom cluster research：a 20-year perspective[J].ANS Advances in Nursing Science，2022，45（4）：309-322.

[12]" CHIDUMWA G，MAPOSA I，CORSO B，et al.Identifying co-occurrence and clustering of chronic diseases using latent class analysis：cross-sectional findings from SAGE South Africa wave 2[J].BMJ Open，2021，11（1）：e041604.

[13]" CONLEY S.Symptom cluster research with biomarkers and genetics using latent class analysis[J].Western Journal of Nursing Research，2017，39（12）：1639-1653.

[14]" ONISHI Y，WAKITA T，F(xiàn)UKUHARA S，et al.Development and validation of a symptom scale specific for ascites accompanied with cirrhosis：the ASI-7[J].Clinical and Translational Gastroenterology，2014，5（2）：e48.

[15]" KAWARATANI H，MORIYA K，NAMISAKI T，et al.Ascites Symptom Inventory-7 is a valuable tool for evaluating the effectiveness of tolvaptan in patients with cirrhotic ascites[J].Experimental and Therapeutic Medicine，2021，21（1）：30.

[16]" NEIJENHUIS M，GEVERS T J G，ATWELL T D，et al.Development and validation of a patient-reported outcome measurement for symptom assessment in cirrhotic ascites[J].The American Journal of Gastroenterology，2018，113（4）：567-575.

[17]" RIEDEL A N，KIMER N，JENSEN A H，et al.Development and predictive validity of the cirrhosis-associated ascites symptom scale：a cohort study of 103 patients[J].World Journal of Gastroenterology，2018，24（15）：1650-1657.

[18]" HANSEN L，LEO M C，CHANG M F，et al.toward the end of life[J].Gastroenterol Nurs，2015，38（3）：201-210.

[19]" CLEARY N，MULKERRIN O M，DAVIES A.Oral symptom assessment tools in patients with advanced cancer：a scoping review[J].Supportive Care in Cancer，2022，30（9）：7481-7490.

[20]" FU L，HU Y，LU Z Q，et al.Validation of the simplified Chinese version of the Memorial Symptom Assessment Scale-Short Form among cancer patients[J].Journal of Pain and Symptom Management，2018，56（1）：113-121.

[21]" VAN DER PLAS S M，HANSEN B E，DE BOER J B，et al.The Liver Disease Symptom Index 2.0 validation of a disease-specific questionnaire[J].Quality of Life Research，2004，13（8）：1469-1481.

[22]" YOUSSEF N F，KASSAS M E，F(xiàn)ARAG A，et al.Health-related quality of life in patients with chronic hepatitis C receiving sofosbuvir- based treatment，with and without Interferon：a prospective observational study in Egypt[J].BMC Gastroenterology，2017，17（1）：18.

[23]" SAFFARI M，ALAVIAN S M，NADERI M K，et al.Cross-cultural adaptation and psychometric assessment of the Liver Disease Symptom Index 2.0 to measure health-related quality of life among Iranian patients with chronic hepatitis B[J].Journal of Transcultural Nursing，2016，27（5）：496-508.

[24]" 劉紹能，劉震，劉慧敏，等.慢性肝病患者自評量表的研制[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2009，16（9）：93-94.

[25]" YOUNOSSI Z M，GUYATT G，KIWI M，et al.Development of a disease specific questionnaire to measure health related quality of life in patients with chronic liver disease[J].Gut，1999，45（2）：295-300.

[26]" 鮑夢婕.肝硬化患者的癥狀體驗及其與應(yīng)對方式、生活質(zhì)量的相關(guān)性研究[D].南昌：南昌大學(xué)，2014.