Research progress on swallowing disorders and management strategies in patients with head and neck cancer

Keywords" head and neck cancer， HNC； swallowing function； swallowing disorders； management strategy； nursing； review

摘要" 就吞咽障礙的現(xiàn)狀、對病人的影響及管理策略展開綜述，為頭頸癌病人的精準管理、吞咽功能的改善提供參考，提高頭頸癌幸存者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞" 頭頸癌；吞咽功能；吞咽障礙；管理策略；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.019

頭頸癌（head and neck cancer，HNC）通常被認為是起源于包括唇在內(nèi)的口腔、鼻腔、鼻竇、咽、喉和唾液腺等軟組織的一系列惡性腫瘤，是世界上最常見的惡性腫瘤之一[1]。在全球常見惡性腫瘤中發(fā)病率位居第7位，且每年全球新增病例50萬例，死亡率較高，占所有癌癥死亡率的5.7%[2]。我國男性頭頸癌發(fā)病率居第6位，死亡率居第7位[1]。目前，頭頸癌常見的治療方式包括放療、化療和手術(shù)，不管是單獨治療還是聯(lián)合治療都可能導(dǎo)致組織缺陷、過度疤痕和解剖結(jié)構(gòu)改變，從而引起吞咽障礙[3]。研究指出，接受治療的頭頸癌病人吞咽障礙的發(fā)生率高達50%以上，其中口腔及咽部發(fā)生率最高[4]。研究發(fā)現(xiàn)，頭頸癌的吞咽障礙會增加吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、導(dǎo)管依賴性增加等風(fēng)險，同時易造成焦慮、社交孤立等心理問題[5?6]。2023年，美國耳鼻咽喉學(xué)會發(fā)布的《專家共識聲明：頭頸部癌癥病人吞咽困難的處理》[7]指出，對頭頸癌病人吞咽障礙的早期識別和及時管理對于減少這些關(guān)鍵的術(shù)后后遺癥至關(guān)重要?；诖?，現(xiàn)就吞咽障礙的現(xiàn)狀、對病人的影響及管理策略展開綜述，為頭頸癌病人的精準管理、吞咽功能的改善提供參考。

1" 頭頸癌病人吞咽障礙現(xiàn)狀

手術(shù)為治療頭頸癌的重要方式之一[1]。研究表明，手術(shù)對吞咽器官的解剖和生理結(jié)構(gòu)造成不同程度的損傷，高達75%的術(shù)后頭頸癌病人存在吞咽障礙，并因腫瘤部位、大小及切除范圍而異[6]。彭寒梅等[8]Meta分析指出，頸淋巴結(jié)清掃、手術(shù)方式是影響病人術(shù)后吞咽障礙的重要危險因素，分離腫大的淋巴結(jié)時會損傷神經(jīng)、組織纖維化及呼吸道水腫，造成頸部組織結(jié)構(gòu)和感覺改變，從而提高吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險。因此，需要嚴格把控頸淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證及范圍；手術(shù)方式的不同主要取決于腫瘤位置及大小，吞咽障礙發(fā)生率也因此存在差異[9]。日本一項前瞻性研究表明，口腔癌病人術(shù)后36.9%吞咽功能較差，其指出術(shù)后吞咽功能在術(shù)后早期（術(shù)后1個月）下降最明顯，之后逐漸改善[10]。一項對喉部分切除術(shù)后病人的研究發(fā)現(xiàn)，72.1%的病人在手術(shù)后立即出現(xiàn)吞咽功能障礙，直到48周后逐漸恢復(fù)，但11.9%的病人仍存在吞咽功能異常，喉部分切除術(shù)后病人吞咽功能障礙的程度與手術(shù)類型、切除面積和喉部重建方法直接相關(guān)[11]。盡管手術(shù)治療和重建方式都取得實質(zhì)性的進步，吞咽障礙仍然是頭頸癌病人術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一，因此需要早期進行吞咽功能的篩查及識別。

同步放化療是非手術(shù)治療晚期頭頸癌病人的標準治療方案[12]。強調(diào)放療（intensity?modulated radiotherapy，IMRT）是頭頸癌病人計劃接受放療的首選方式，盡管該技術(shù)能最大限度地減少放療的副作用，但仍有50%接受放療的頭頸癌病人存在吞咽障礙[13]。研究指出，放療會損傷腫瘤及周圍組織的血液供應(yīng)及鄰近的神經(jīng)、肌肉組織，放療部位會出現(xiàn)水腫、纖維化等一系列問題，進而導(dǎo)致吞咽障礙[8]，主要與放射劑量和放射部位相關(guān)[14]。Dewan[15]研究表明，在接受化療的病人中，吞咽障礙最常見的原因是口咽黏膜炎，其中順鉑和氟尿嘧啶的使用與吞咽功能的下降顯著相關(guān)。Tengku等[16]對接受放化療的頭頸癌病人進行長達5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，65.8%的病人在第1年報告了吞咽困難，而其中35.0%的病人在第4年～第5年仍存在該癥狀，表明放化療對吞咽功能有長期的影響。因此，要不斷關(guān)注頭頸癌病人治療相關(guān)的遲發(fā)型吞咽障礙，重視此類病人的癥狀管理。

2" 頭頸癌病人吞咽障礙對病人的影響

2.1 臨床不良結(jié)局

2.1.1 營養(yǎng)不良和導(dǎo)管依賴性增加

多項證據(jù)表明，頭頸癌病人吞咽功能受損會導(dǎo)致病人營養(yǎng)不良、導(dǎo)管依賴性增加、吸入性肺炎，甚至死亡率增加等不良臨床結(jié)局的發(fā)生。張詠梅等[17]對全喉切除術(shù)后病人的研究發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙狀況與體重變化差值呈正相關(guān)，吞咽困難導(dǎo)致病人進食量減少，體質(zhì)指數(shù)下降。Cristofaro等[18]一項多中心前瞻性研究指出，吞咽障礙病人中高達76%存在中度或重度營養(yǎng)不良，主要表現(xiàn)為白蛋白、血紅蛋白降低。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）發(fā)布的頭頸癌相關(guān)指南指出，營養(yǎng)評估需貫穿整個護理過程，必要時吞咽治療師和牙科醫(yī)生的參與對改善營養(yǎng)狀態(tài)具有重要意義。多項研究采用預(yù)防性置管以改善吞咽功能，但是現(xiàn)今對于預(yù)防性置管的使用尚未形成共識，其可能會進一步增加吞肌群失用性萎縮事件的發(fā)生風(fēng)險，有待進一步研究探討。對于管飼病人而言，吞咽困難會增加置管時間，Govender等[19]對試驗組頭頸癌病人采用吞咽速度、吞咽量及吞咽協(xié)調(diào)性等評估，指導(dǎo)其自我監(jiān)測并制定個性化的吞咽康復(fù)訓(xùn)練為主要內(nèi)容的“SIP SMART”方案，結(jié)果顯示，試驗組病人吞咽功能改善，管飼依賴風(fēng)險降低。目前對管飼喂養(yǎng)依賴僅以病人管飼喂養(yǎng)時間進行界定，未來可結(jié)合頭頸癌的疾病治療及管理特點制定科學(xué)、完善的管飼喂養(yǎng)依賴癥狀的風(fēng)險篩查評估工具。

2.1.2 誤吸和吸入性肺炎

誤吸和吸入性肺炎是導(dǎo)致病人再入院率、死亡率增加的重要原因。Hey等[20]采用纖維喉鏡吞咽功能評估（Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing，F(xiàn)EES），結(jié)果表明，2/3的頭頸癌病人存在吞咽障礙，其中誤吸率高達44%，提示應(yīng)側(cè)重于吞咽障礙的預(yù)防和干預(yù)，尤其提高對術(shù)后誤吸的關(guān)注。研究表明，誤吸是口咽腫瘤吞咽困難的重要表現(xiàn)之一，增加了臨床并發(fā)癥的風(fēng)險，其指出誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎是導(dǎo)致20%～60%口咽癌病人非腫瘤性死亡的原因[5]。2023年，美國耳鼻咽喉學(xué)會發(fā)布的《專家共識聲明：頭頸部癌癥病人吞咽困難的處理》[7]指出，由于疾病過程和吞咽障礙的階段不同，部分病人不會出現(xiàn)明顯癥狀；又因為病人咽喉感覺的改變，病人不會自主報告。研究表明，69%的晚期頭頸癌病人在治療后出現(xiàn)吞咽障礙，基本上沒有癥狀[21]。因此，對于吞咽障礙感知差且發(fā)病隱匿的病人要早期篩查和干預(yù)，降低誤吸、吸入性肺炎、死亡等臨床不良結(jié)局的風(fēng)險。

2.2 心理困擾和社會功能受限

多項研究表明，頭頸癌病人的吞咽障礙會導(dǎo)致焦慮、抑郁、社會孤立、社會參與度降低等心理社會問題[22?26]。安德森吞咽困難量表（the M.D.Anderson Dysphasia Inventory，MDADI）作為專門評估頭頸部腫瘤病人吞咽障礙相關(guān)生活質(zhì)量的特異性量表，其維度中包含心理情感和社會功能維度，密切關(guān)注了病人吞咽障礙與心理社會健康的相關(guān)性[27]。Wulff等[23]對喉全切術(shù)后病人的研究發(fā)現(xiàn)，吞咽問題會增加術(shù)后精神障礙的風(fēng)險，同時存在吞咽、言語相關(guān)癥狀負擔(dān)的病人抑郁風(fēng)險比正常病人高4倍左右。另外，研究指出，吞咽障礙也是頭頸癌病人決策困難的驅(qū)動因素，很多病人可能產(chǎn)生猶豫不決、延遲決策等決策困境[24]，從而間接引起病人的焦慮情緒[25]。此外，吞咽問題在一定程度上增加了病人社會疏離感，有研究指出，在治療期間吞咽困難的頭頸癌病人，因限制飲食習(xí)慣和飲食種類而導(dǎo)致他們對社交活動失去興趣，降低了其社會參與度[26]。對于頭頸癌吞咽障礙的病人，不僅要加強癥狀管理，更要重視病人心理社會問題，國內(nèi)較少有文獻報道對頭頸癌病人心理問題的研究，今后可將量性和質(zhì)性研究相結(jié)合深入探究頭頸癌吞咽障礙病人心理狀況，促進腫瘤病人人文護理的發(fā)展。

3" 頭頸癌病人吞咽障礙的綜合管理策略

3.1 多學(xué)科團隊管理策略

證據(jù)指出，多學(xué)科團隊合作是吞咽障礙康復(fù)管理的重要工作模式，有助于提高決策的安全性及有效性。同時，組建包括臨床醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、言語治療師、康復(fù)治療師、口腔醫(yī)生、心理治療師等專業(yè)人員在內(nèi)的多學(xué)科團隊在提高管理效率和管理質(zhì)量方面發(fā)揮重要作用[28?30]。

3.1.1 以營養(yǎng)師為主導(dǎo)的營養(yǎng)咨詢

營養(yǎng)咨詢是基于對病人的營養(yǎng)評估，了解其營養(yǎng)儲備及飲食習(xí)慣，實施個性化的飲食指導(dǎo)的過程，作為營養(yǎng)支持的一線干預(yù)方案[31]。一方面，由于頭頸癌病人治療期間的營養(yǎng)狀態(tài)與吞咽功能顯著相關(guān)，營養(yǎng)不良通過影響神經(jīng)肌肉功能影響吞咽能力[32]；另一方面，因為存在吞咽障礙的病人中近一半會出現(xiàn)營養(yǎng)不良[33]，因此有必要在頭頸癌病人治療期間定期開展營養(yǎng)評估，提供營養(yǎng)咨詢。Kristensen等[31]研究中的飲食即治療（EAT）試驗，以腫瘤營養(yǎng)師為主導(dǎo)開展營養(yǎng)咨詢，有效改善病人的營養(yǎng)狀況，提高了病人治療依從性。另有證據(jù)表明，對于吞咽障礙病人的營養(yǎng)咨詢應(yīng)包括飲食質(zhì)地、黏稠度的指導(dǎo)，以改善吞咽反射[30]。

3.1.2 以護士為主導(dǎo)的吞咽功能評估

2021年發(fā)布的《歐洲吞咽障礙學(xué)會白皮書》[34]呼吁，要早期對頭頸癌病人開展吞咽功能的篩查和識別，有證據(jù)也指出，要采用多種方式進行吞咽功能評估[29]。目前，常見的篩查工具有洼田飲水試驗（Water Swallow Test，WST）、進食評估調(diào)查工具?10等，由護士對疑似有吞咽問題的病人進行篩查；臨床評估工具適用于在院病人，對吞咽障礙的進一步評估與治療具有重要的作用，包括主觀評估，客觀評估和進食評估，但其專業(yè)性均較強，需要經(jīng)過?？婆嘤?xùn)的護士進行評估[35]。同時，《中國吞咽障礙評估與治療專家共識》[36]指出，要充分發(fā)揮護士在吞咽障礙管理團隊中的作用。但目前國內(nèi)吞咽障礙?？谱o士存在較大缺口，要加快?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)，構(gòu)建吞咽?？苹ヂ?lián)體，發(fā)揮吞咽?？谱o士這一優(yōu)質(zhì)資源的主觀能動性，有利于對吞咽障礙病人開展專業(yè)、規(guī)范的評估，提高吞咽障礙管理效率。

3.1.3 以治療師為主導(dǎo)的干預(yù)策略

在預(yù)防性吞咽管理方法的推動下，預(yù)康復(fù)逐漸成了臨床管理的重點，預(yù)康復(fù)旨在通過維持肌肉質(zhì)量、力量、運動范圍、協(xié)調(diào)和功能，特別是針對口腔、頜骨、舌根、咽和喉的結(jié)構(gòu)，最大限度地減少吞咽困難的影響[37]。因此，目前主要采用預(yù)防性吞咽訓(xùn)練和治療性訓(xùn)練的方式改善頭頸癌病人的吞咽功能。有證據(jù)指出，國外吞咽訓(xùn)練的實施者多為言語治療師和康復(fù)治療師，而國內(nèi)尚未檢索到相關(guān)研究[38]。Takatsu等[39]研究中言語治療師在病人吃果凍時展開直接訓(xùn)練加強病人吞咽肌群的靈活性，為了防止誤吸，治療師在病人進食時調(diào)整其體位，并提供吞咽方法的指導(dǎo)，以補償功能障礙。一項針對口咽癌病人的康復(fù)證據(jù)強調(diào)，康復(fù)治療師要在考慮病人及家屬的意見下，制定包括直接訓(xùn)練、間接訓(xùn)練、氣道保護手法和飲食調(diào)整為主的康復(fù)訓(xùn)練方案[28]。目前，我國吞咽康復(fù)方面尚處于起步發(fā)展階段，言語治療師和吞咽康復(fù)治療師數(shù)量均較少，現(xiàn)階段要增加對相關(guān)人才的投入和培養(yǎng)，提高吞咽障礙團隊預(yù)防和康復(fù)指導(dǎo)的專業(yè)性。

3.2 線下?線上聯(lián)動管理策略

3.2.1 設(shè)立康復(fù)?？谱o理門診

對于出院病人，建立康復(fù)?？崎T診在給予康復(fù)咨詢和指導(dǎo)、滿足病人延續(xù)性護理需求方面發(fā)揮重要作用。中山醫(yī)院為鼻咽癌病人建立康復(fù)?？谱o理門診，內(nèi)容包括吞咽障礙康復(fù)評定、康復(fù)訓(xùn)練等，調(diào)查表明該門診的設(shè)立可有效改善吞咽功能，提高生存質(zhì)量[40]。設(shè)立以護士為主導(dǎo)的吞咽障礙康復(fù)門診，開展病人吞咽障礙篩查，提供口腔護理、吞咽康復(fù)的健康教育和延續(xù)性護理等內(nèi)容[41]，幫助其制定進食方式及進食內(nèi)容，促進頭頸癌病人精準管理的發(fā)展[42]。但目前對于出診的護士來說，崗位職責(zé)定位不明確，造成一定的角色沖突，需要進一步完善相關(guān)制度，探索一種高效、專業(yè)的護理門診服務(wù)模式。

3.2.2 遠程智慧醫(yī)療干預(yù)

由于移動設(shè)備具有突破時間、空間、人力等限制的良好特性，傳統(tǒng)醫(yī)療逐漸向智慧醫(yī)療轉(zhuǎn)變。Burns等[43]研究通過語言病理學(xué)家視頻會議的遠程診療形式，對喉切除術(shù)后病人進行吞咽功能培訓(xùn)和治療，結(jié)果表明，遠程臨床干預(yù)組病人依從性及病人滿意度較高。該研究還指出，遠程診療模式提供的臨床圖像和在線訪問分類，在提高病人轉(zhuǎn)診效率和加強區(qū)域化聯(lián)動與管理方面具有重要意義。西班牙學(xué)者通過互聯(lián)網(wǎng)對頭頸癌病人進行在線訓(xùn)練指導(dǎo)，結(jié)果表明，線上干預(yù)效果不比面對面差。此外，Jansen等[44]研究表明，遠程康復(fù)訓(xùn)練與傳統(tǒng)方式相比，可降低醫(yī)療和時間成本。但目前由于其局限性和潛在用戶數(shù)量較少，干預(yù)成本相對較高。一項遠程干預(yù)對頭頸癌病人吞咽效果的系統(tǒng)評價指出，目前主要通過網(wǎng)絡(luò)評估、康復(fù)指導(dǎo)建議推送、康復(fù)數(shù)據(jù)記錄監(jiān)督以及家屬與治療師直接溝通、反饋等方式進行遠程干預(yù)，改善了病人吞咽和口腔喂養(yǎng)的安全性、營養(yǎng)狀況和吞咽相關(guān)生活質(zhì)量，減輕了負面情緒[45]。在臨床實踐中，遠程醫(yī)療康復(fù)能否成為傳統(tǒng)康復(fù)的有效替代，還需要長期的評估，未來的研究還需要構(gòu)建完善的智慧醫(yī)療康復(fù)體系，及時評估病人需求，全面追蹤落實吞咽康復(fù)情況。

4" 小結(jié)

吞咽障礙是頭頸癌病人嚴重的并發(fā)癥之一，不僅增加病人營養(yǎng)不良、導(dǎo)管依賴性、吸入性肺炎等風(fēng)險，還會造成心理困擾、社會功能受限等心理社會問題。因此，應(yīng)基于多學(xué)科團隊合作模式、開展線下?線上聯(lián)動管理、提供精準護理服務(wù)，提高吞咽障礙癥狀管理效率。但我國對于頭頸癌病人的吞咽障礙管理尚處于發(fā)展探索階段，存在諸多不足：1）尚未重視存在吞咽障礙頭頸癌病人的心理狀況，對其康復(fù)護理需求了解不夠深入；2）相關(guān)專業(yè)人員數(shù)量少且培養(yǎng)體系不夠完善，構(gòu)建吞咽管理多學(xué)科團隊存在一定困難；3）尚未形成統(tǒng)一的吞咽障礙康復(fù)管理方案和流程?；诖?，未來醫(yī)護人員應(yīng)重視頭頸癌病人功能康復(fù)的重要性，構(gòu)建完善、專業(yè)的吞咽管理方案，驗證其可行性及干預(yù)效果。

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