[摘要]目的：探討行中下面部除皺手術(shù)時，對表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（SMAS筋膜）進(jìn)行多矢量斜拉折疊懸吊的臨床效果。方法：選取2020年1月-2022年10月筆者醫(yī)院收治的13例中下面部皺紋皮膚松弛就醫(yī)者，均采用SMAS淺層剝離，遞進(jìn)折疊固定在顳深筋膜上，同時將下垂的顴脂肪墊折疊懸吊于顳深筋膜上，暴露的頸闊肌的后半部分向耳后乳突附近堅韌的軟組織懸吊固定，使老化的中下面部維持長期的提升效果。結(jié)果：本組13例就醫(yī)者均順利完成手術(shù)，術(shù)后1例就醫(yī)者一側(cè)切口延遲愈合，其余12例均正常愈合。隨訪9～18個月，所有就醫(yī)者口角囊袋、下頜線緊致清晰度、中面部提升和飽滿度都得到了很好改善，面部輪廓外形自然協(xié)調(diào)，滿意率達(dá)到92.3%（12/13）。結(jié)論：采用改良顴脂肪墊和頸闊肌懸吊聯(lián)合高位SMAS多矢量斜拉折疊技術(shù)行中下面部年輕化治療可取得良好的手術(shù)效果。

[關(guān)鍵詞]面部除皺術(shù)；表淺肌肉腱膜系統(tǒng)；顴脂肪墊；頸闊肌

[中圖分類號]R622" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2024）11-0118-03

Modified Malar Fat Pad and Platysma Suspension Combined with High-level SMAS Multivector Cable-stayed Plication for Middle and Lower Facial Rhytidectomy

WEI Antao1， LI Yuting1， LI Hong2， WA Qingbiao2， ZHAO Pengyu2

（ 1.North Sichuan Medical College， Nanchong 637000， Sichuan， China; 2.Medical Cosmetology Center， Chengdu Second People's Hospital， Chengdu 610000， Sichuan， China ）

Abstract： Objective" To investigate the clinical effect of middle and lower facial rhytidectomy for superficial musculoaponeurotic system （SMAS） using multivector cable-stayed plication suspension. Methods" A total of 13 patients admitted to the hospital were enrolled between January 2020 and October 2022， 13 patients with wrinkled skin laxity in the middle and lower face were treated with SMAS superfacial dissection， progressive folding and fixation on the deep temporal fascia， while the sagging malar fat pad was folded and suspended on the deep temporal fascia， and the posterior part of the exposed platysma is suspended and fixed to the tough soft tissue near the retroauricular mastoid， so as to maintain the long-lasting lifting effect of the aging middle and lower face. Results" All the 13 patients in this group successfully completed the operation. One patient had delayed wound healing on one side， and the other 12 patients healed normally. The patients were followed up for 9-18 months， all patients had good improvement in the angle of mouth pocket， the tightness and clarity of mandibular line， the elevation and fullness of midface， and the appearance of facial contour was natural and coordinated， with a satisfaction rate of 92.3% （12/13）. Conclusion" Modified malar fat pad and platysma suspension combined with high-level SMAS multivector cable-stayed plication technique has a good surgical outcome and rejuvenation of the middle and lower face.

Key words： face lifting; superficial musculoaponeurotic system; malar fat pad; platysma

在面部年輕化手術(shù)中，對中下面部的處理一直是整形手術(shù)的難點(diǎn)和重點(diǎn)。近年來就醫(yī)者在追求面部年輕化的同時，更期望縮短手術(shù)恢復(fù)時間，快速恢復(fù)到正常生活。Webster RC等[1]和Coleman JR Jr[2]研究認(rèn)為，淺表剝離的SMAS縫合懸吊技術(shù)與SMAS深層剝離的長期手術(shù)效果相同。筆者采用改良顴脂肪墊和頸闊肌懸吊聯(lián)合高位SMAS多矢量斜拉折疊技術(shù)行中下面部除皺術(shù)13例，取得良好的臨床效果，現(xiàn)將具體內(nèi)容報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：本組就醫(yī)者共13例，均為女性，年齡45～60歲，均要求通過手術(shù)改善面部老化癥狀，且對治療相關(guān)事項有充分認(rèn)知。所有患者無嚴(yán)重心腦血管等基礎(chǔ)病及其他傳染病，無精神心理相關(guān)性疾病。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有就醫(yī)者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法：采用改良顴脂肪墊和頸闊肌懸吊聯(lián)合高位SMAS多矢量斜拉折疊技術(shù)行中下面部除皺術(shù)，具體如下。

1.2.1 切口設(shè)計與剝離：手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。按傳統(tǒng)面部提升術(shù)，切口自顳部發(fā)際線后3～4 cm，向下沿耳輪腳，至耳屏緣，弧形繞過耳垂，延伸至耳后溝，耳后溝后延的長度根據(jù)手術(shù)范圍來決定。用除皺剪在皮下層進(jìn)行廣泛分離。剝離范圍：向前至外眥外側(cè)1 cm和口角外側(cè)2 cm；向下到達(dá)下頜角，并暴露頸闊肌后半部分。顴脂肪墊下潛行剝離約1 cm，須保持其與上方皮膚軟組織及其下SMAS的聯(lián)系，形成顴脂肪墊筋膜瓣。需要剝離的范圍用0.02%利多卡因+腎上腺素（1：400 000）浸潤腫脹麻醉。

1.2.2 顴脂肪墊懸吊：用4-0不可吸收線，對顴脂肪墊做朝向顳深筋膜的折疊縫合，每針折疊1.0～1.5 cm，針距1.0 cm。根據(jù)顴頰部松弛度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，連續(xù)縫合最后一針縫合在顴弓上方的顳深筋膜上，約在耳輪腳前方1 cm，最后剪掉線頭。連續(xù)縫合后形成的軟組織隆起采用局部間斷縫合的方法，消除凸起的軟組織顯形。用2～3對4-0不可吸收縫線對標(biāo)記的顴脂肪墊重復(fù)上述步驟。顴脂肪墊的縫合位置位于經(jīng)外眥的垂線與經(jīng)過鼻翼基底水平線的交點(diǎn)[3]，筆者用4-0不可吸收線縫合顴脂肪墊外側(cè)頂角，45°斜向后上懸吊于顳深筋膜，改善老化的鼻唇溝。根據(jù)就醫(yī)者術(shù)中情況，可用同樣的方法再將顴脂肪墊垂直懸吊于眶下緣的骨膜。多余的組織被切除或保留以恢復(fù)面部容積，這取決于顴部緊縮的程度和由此產(chǎn)生的面部豐滿度[4]。

1.2.3 外周SMAS、頸闊肌懸吊：用2-0不可吸收線將耳輪腳、耳屏至耳后外周SMAS，用同樣方法多矢量斜拉重疊縫合。暴露的頸闊肌的后半部分向耳后乳突附近堅韌的軟組織懸吊固定，實現(xiàn)進(jìn)一步的外周組織斜拉懸吊。術(shù)中埋線方向及位置示意圖見圖1。

1.2.4 切口關(guān)閉：在皮膚張力最小的情況下進(jìn)行皮膚重塑和適量切除，徹底止血后用5-0可吸收線縫合皮下層，6-0不可吸收線縫合皮膚。每側(cè)切口放置橡皮引流條2～3根，切口涂抹紅霉素軟膏，覆蓋紗布、棉墊，彈力繃帶加壓包扎，松緊適度。

1.2.5 術(shù)后護(hù)理及評價：術(shù)后第2天，拔出引流條。確定皮瓣無明顯血腫后，再次棉墊適當(dāng)加壓包扎至第7天拆除所有縫線。采用電話回訪的方式對術(shù)后就醫(yī)者滿意度進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計，分為十分滿意、滿意、不滿意和十分不滿意4個等級，根據(jù)十分滿意和滿意的就醫(yī)者病例數(shù)計算滿意率[5]。

2" 結(jié)果

本組13例就醫(yī)者均順利完成手術(shù)，術(shù)后1例就醫(yī)者一側(cè)切口延遲愈合，瘢痕較明顯，采用局部藥物注射配合光電干預(yù)，1年后瘢痕不影響外觀，其余12例均正常愈合。隨訪9～18個月，所有就醫(yī)者口角囊袋、下頜線緊致清晰度、中面部提升和飽滿度都得到了很好改善，面部輪廓外形自然協(xié)調(diào)。滿意度調(diào)查顯示，十分滿意8例，滿意4例，不滿意1例，滿意率達(dá)到92.3%（12/13）。典型病例見圖2。

3" 討論

隨著年齡的增長，由于自然衰老過程、日常生活中的面部表情、重力作用以及陽光照射的影響，面部呈現(xiàn)衰老跡象[6]。面部除皺術(shù)又稱面部提升術(shù)，在面部年輕化手術(shù)中占有重要地位[7]。現(xiàn)代面部除皺手術(shù)的發(fā)展歷經(jīng)百年，其重要的進(jìn)展有Mitz V等[8]于1976年提出了SMAS的概念。Hamra ST[9]于1990年提出了顴脂肪墊的概念。顴脂肪墊是中面部皮下組織厚度增加的一個三角形區(qū)域，三角形的底位于鼻唇溝，頂位于顴突，與SMAS層連接疏松，而與皮膚連接致密[10]。顴脂肪墊是面部衰老的中心解剖部位，衰老會導(dǎo)致顴脂肪墊向前向下逐漸下降，而不是簡單的線性下降[11]。因此，顴脂肪墊向外上提升可以取得較好的效果。衰老會促進(jìn)SMAS松弛，降低SMAS支撐面部的能力[12]。

顴脂肪墊是一個不同于SMAS的結(jié)構(gòu)，其與鼻唇溝的衰老過程密切相關(guān)。由于單純的SMAS手術(shù)沒有解決前中面部的顴脂肪墊、皮膚和鼻唇溝的關(guān)系，所以顴脂肪墊的重新定位與SMAS手術(shù)相結(jié)合，提升了面部除皺效果[13]。Owsley JQ Jr等[14]通過破壞顴脂肪墊下方，并將其與SMAS分離，使其附著在皮膚上，并通過將其附著在SMAS來重新定位顴脂肪墊，從而推廣了這一概念。這一貢獻(xiàn)證明了通過提高顴脂肪墊及其附著在皮膚上的復(fù)合物來改善鼻唇溝的有效性。

既往面部除皺術(shù)，為達(dá)到更好的手術(shù)效果，傾向于做深層、技術(shù)難度高的手術(shù)，這不僅對整形醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)要求高，而且也需要更長的手術(shù)時間。這也會增加一些并發(fā)癥的發(fā)生，如面部神經(jīng)和血管損傷等[15]。當(dāng)然，復(fù)雜的手術(shù)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪m應(yīng)證，尤其是對于面部嚴(yán)重老化的就醫(yī)者[16]?，F(xiàn)在，許多追求面部年輕化的就醫(yī)者，希望得到自然的效果，期望快速、安全恢復(fù)到正常生活[17]。筆者在中下面部除皺手術(shù)中，對顴脂肪墊、SMAS和頸闊肌進(jìn)行折疊縫合懸吊，順應(yīng)了低創(chuàng)傷性除皺手術(shù)的趨勢[18]。本術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：①懸吊的方向盡可能向上，對重力性老化的糾正比較徹底；②采取遞進(jìn)式折疊縫合，線性壓縮造成SMAS淺層的重疊，增加了組織容量，可一定程度改善顴下空虛，這與荷包縫合形成的疊瓦狀隆起增加組織容量作用不同[19]；③通過對顴脂肪墊的懸吊，進(jìn)一步減輕了鼻唇溝；④通過對頸闊肌的懸吊，使下頜線更加清晰，頸部松弛得到明顯改善。

總之，本術(shù)式盡可能處理了面部老化的軟組織，手術(shù)效果良好。研究不足之處在于樣本量少、隨訪時間短，之后將加大樣本量更進(jìn)一步研究。

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[收稿日期]2023-07-03

本文引用格式：魏安濤，李玉婷，李虹，等.改良顴脂肪墊和頸闊肌懸吊聯(lián)合高位SMAS多矢量斜拉折疊的中下面部除皺術(shù)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（11）：118-120.