Status quo and influencing factors of communicating bad news among ICU nursing staff in Anhui province

Abstract" Objective：To explore the impact of ICU nurses' psychological resilience and mental climate on their ability of communicating bad news， providing a basis for the development of intervention measures to improve ICU nursing staff's ability to communicate bad news.Methods：From December 1， 2022 to January 31， 2023，559 ICU nurses from 23 hospitals in Anhui province were selected as the research subjects. General information questionnaire，Communicating Bad News Scale， 10-item Connor-Davidson Resilience Scale， Chinese version of the Spiritual Climate Scale were used for investigation.Results：The communicating bad news score of ICU nurses was （71.19±16.01）.Psychological resilience and mental climate were positively correlated with the ability of communicating bad news （r=0.569，0.499，Plt;0.01）.Psychological resilience，mental climate，whether they were ICU specialist nurses， and whether they had experienced workplace violence in the past year were the influencing factors of communicating bad news among ICU nursing staff， which could explain 36.3% of the total variation.Conclusion：ICU nursing staff's ability to communicate bad news is at a moderate level. Nursing managers should improve the mental climate of ICU nurses in clinical work， strengthen the construction of psychological resilience of ICU nurses， and carry out training programs based on the influencing factors of communicating bad news among ICU nursing staff， so as to improve their ability of communicating bad news.

Keywords""" nurses； intensive care unit， ICU； communicating bad news； psychological resilience； spiritual climate； influencing factors；investigation and research

摘要" 目的：探討重癥監(jiān)護室（ICU）護士的心理彈性、精神氣候?qū)ζ涓嬷獕南⒛芰Φ挠绊懀瑸橹朴喬岣逫CU護理人員告知壞消息能力的干預措施提供依據(jù)。方法：于2022年12月1日—2023年1月31日選取安徽省23所醫(yī)院的559名ICU護士作為研究對象，采用一般資料調(diào)查表、護理人員告知壞消息能力量表、簡化版心理彈性量表、中文版精神氣候簡式量表進行調(diào)查。結(jié)果：ICU護士告知壞消息能力得分為（71.19±16.01）分；心理彈性、精神氣候與告知壞消息能力呈正相關(guān)（r值為0.569，0.499，Plt;0.01）；心理彈性、精神氣候、是否為ICU?？谱o士、過去1年是否遭受過工作場所暴力是ICU護理人員告知壞消息能力的影響因素，共可解釋護理人員告知壞消息能力總變異的36.3%。結(jié)論：ICU護理人員告知壞消息能力處于中等偏上水平。護理管理者應根據(jù)ICU護理人員告知壞消息能力影響因素，改善ICU護士臨床工作中精神氣候狀態(tài)，加大ICU護士的心理彈性建設(shè)，開展培訓項目，以提高ICU護士的告知壞消息能力。

關(guān)鍵詞" 護士；重癥監(jiān)護室；告知壞消息能力；心理彈性；精神氣候；影響因素；調(diào)查研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.002

臨床情境中“壞消息”概念是由Buckman提出，指與病人或家屬期待相反的消息且以消極方式改變其對未來看法，即病人對未來的期望與醫(yī)學現(xiàn)實之間形成的落差[1?2]。告知壞消息能力（communicating bad news， CBN）是護理臨床實踐的一項基本技能[3]，是指從環(huán)境準備、制訂治療或護理計劃、耐心聆聽的過程、確定病人想知道的內(nèi)容、正確溝通、確定已知內(nèi)容6個方面以正確方式來告知病人或家屬壞消息所需的綜合能力[4]。臨床實踐中護理人員告知壞消息水平較低會直接引發(fā)病人或家屬焦慮、恐懼甚至敵對感等負面情緒，進而導致病人在治療和預后過程中出現(xiàn)決策失誤，影響臨床轉(zhuǎn)歸[5?6]。有研究顯示，醫(yī)務人員內(nèi)在壞消息告知困境，即血壓、心率、自然殺傷細胞毒性等反映身體應激水平會提高，同時護理人員延遲告知病人或家屬壞消息也會增強其身體的壓力反應[7]。心理彈性是個體經(jīng)歷重大打擊、暴露于重大壓力或逆境時的反彈能力[8]。根據(jù)Kumpfer等[9]心理彈性框架，重癥監(jiān)護室（ICU）護士提高心理彈性水平有利于其在告知病人或家屬壞消息時激發(fā)內(nèi)在力量，以有效應對不利環(huán)境。工作環(huán)境精神氣候是指能夠鼓勵員工表達內(nèi)心世界所營造的工作環(huán)境精神文化氛圍[10]。較好精神氣候的護士通過感知臨床工作環(huán)境中的溝通氛圍[11]，可有效提升其告知壞消息能力水平。然而，國內(nèi)外針對告知壞消息能力開展的研究主要集中于醫(yī)生、腫瘤、兒科姑息治療領(lǐng)域[12?14]，尚未檢索到對ICU護理人員告知壞消息能力針對性調(diào)查及影響因素分析，故本研究調(diào)查ICU護士告知壞消息能力及其影響因素，旨在為今后ICU護理人員告知壞消息能力分層培訓提供參考。

1" 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用便利抽樣于2022年12月1日—2023年1月31日安徽省16個地級市23所二級及以上醫(yī)院的559名ICU護士作為研究對象。納入標準：取得護士職業(yè)資格證書；ICU工作時間≥6個月；知情同意并自愿參與本研究。排除標準：調(diào)查期間非在崗護理人員。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

自行編制一般資料問卷，包括性別、年齡、婚育狀況、最高學歷、醫(yī)院等級、ICU工作年限、過去1年是否遭受過工作場所暴力（心理暴力或身體暴力）、是否為ICU?？谱o士等。

1.2.2 護理人員告知壞消息能力量表（Communicating Bad News Scale，CBN）

由Gonālez?Cabrera等[4]編制、李遙等[15]翻譯修訂的CBN，用于評價護理人員告知壞消息能力，包括準備（環(huán)境準備）維度（6個條目）、策略（制訂治療或護理計劃）維度（5個條目）、共情（耐心聆聽的過程）維度（5個條目）、考慮（確定病人想知道的內(nèi)容）維度（4個條目）、溝通（正確溝通）維度（3個條目）、感知（確定已知內(nèi)容）維度（2個條目）6個維度、25個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，“從不”計0分，“總是”計4分，總分0～100分，分值越高代表護理人員告知壞消息能力越好。本研究中，中文版CBN的Cronbach's α系數(shù)為0.956。

1.2.3 簡化版心理彈性量表（10?item Connor?Davidson Resilience Scale， CD?RISC?10）

采用由Campbell?Sills等[16]編制、Wang等[17]翻譯修訂的CD?RISC?10，適合我國人群心理彈性水平測定，單一維度，共10個條目。每個條目采用Likert 5級評分法，“從不”計0分，“一直如此”計4分，總分0～40分，分值越高代表心理彈性越好。本研究中，CD?RISC?10的Cronbach's α系數(shù)為0.967。

1.2.4 中文版精神氣候簡式量表（Chinese version of the Spiritual Climate Scale，C?SCS）

采用由Cruz等[18]修訂、吳夏鑫等[19]翻譯的C?SCS，用于臨床醫(yī)療工作人員精神氣候狀態(tài)評價，單一維度，共4個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，“非常不同意”計1分，“非常同意”計5分，總分=（4個條目總均分-1）×25，總分0～100分，分值越高代表護理人員精神氣候狀態(tài)越好。本研究中，C?SCS總體的Cronbach's α系數(shù)為0.913。

1.3 資料收集方法

由研究者本人與2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員以發(fā)放電子問卷形式發(fā)送給各醫(yī)院ICU護士長，由護士長轉(zhuǎn)述本研究目的、注意事項及保密承諾，取得知情同意及配合后，向ICU護士發(fā)放電子問卷鏈接或二維碼，填寫過程中有任何疑問均可咨詢研究者。為確?；厥諉柧碣|(zhì)量，所收集問卷均由2名研究人員交叉核對，共發(fā)放問卷565份，回收有效問卷559份，有效回收率為98.94%。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)分析。定量資料均服從正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差（x±s）描述，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述。采用t檢驗、方差分析對ICU護理人員告知壞消息能力得分進行單因素分析；采用Pearson相關(guān)性分析檢驗ICU護理人員告知壞消息能力、心理彈性與精神氣候之間的相關(guān)性；采用線性回歸分析ICU護理人員告知壞消息能力的影響因素。檢驗水準α=0.05。

2" 結(jié)果

2.1 ICU護理人員告知壞消息能力、心理彈性及精神氣候得分

ICU護士告知壞消息能力得分24～100（71.19±16.01）分，條目均分（2.85±0.64）分，各維度條目均分：共情（耐心聆聽的過程）維度（3.00±0.72）分、考慮（確定病人想知道的內(nèi)容）維度（2.95±0.69）分、溝通（正確溝通）維度（2.89±0.72）分、策略（制訂治療或護理計劃）維度（2.85±0.75）分、準備（環(huán)境準備）維度（2.69±0.77）分、感知（確定已知內(nèi)容）維度（2.64±0.77）分。心理彈性得分為4～40（26.82±7.24）分，精神氣候得分為0～100（70.81±19.29）分。

2.2 ICU護理人員告知壞消息能力影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，年齡、婚育狀況、是否為ICU?？谱o士、過去1年是否遭受過工作場所暴力對ICU護理人員告知壞消息能力有影響（Plt;0.05），具體見表1。

2.3 ICU護理人員告知壞消息能力與心理彈性、精神氣候的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，ICU護理人員告知壞消息能力與心理彈性、精神氣候均呈正相關(guān)（Plt;0.01）。見表2。

2.4 ICU護理人員告知壞消息能力影響因素的多因素分析

以護理人員告知壞消息能力得分為因變量，以年齡、婚育狀況、是否為ICU?？谱o士、過去1年是否遭受過工作場所暴力、心理彈性、精神氣候作為自變量，采用逐步法進行線性回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。自變量賦值方式見表3。結(jié)果顯示，是否為ICU專科護士、過去1年是否遭受過工作場所暴力、心理彈性、精神氣候是ICU護理人員告知壞消息能力的影響因素（Plt;0.05），共可解釋護理人員告知壞消息能力總變異的36.3%，見表4。

3" 討論

3.1 ICU護理人員告知壞消息能力現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，ICU護理人員告知壞消息能力總分為（71.19±16.01）分，處于中等偏上水平，與Agnese等[20]研究結(jié)果類似。究其原因可能與害怕受到病人的指責[21]、知識和溝通技能的教育和培訓不足等有關(guān)[22]。ICU護理人員告知壞消息能力量表中共情維度得分最高，表明ICU護士能夠耐心聆聽病人或家屬的傾訴或需求，體現(xiàn)其人文關(guān)懷的精神和狀態(tài)。感知維度得分最低，可能由于護士對告知壞消息這一過程認知水平不高、角色分工不明確、不確定做好這項工作已知的內(nèi)容，甚至認為是醫(yī)生獨有的責任[23]。目前，國內(nèi)缺乏ICU護理人員告知壞消息能力內(nèi)涵及統(tǒng)一的標準和固定的壞消息告知模式及告知策略，從而導致臨床實踐困難。護理管理人員需強化ICU護士對壞消息告知的理論與實踐發(fā)展的學習意識，評估護理人員告知壞消息能力現(xiàn)狀及影響因素，完善和開展壞消息告知模式及告知策略教育和培訓。在臨床情境中將告知壞消息的培訓內(nèi)容納入護理教育和繼續(xù)教育，提升護士的溝通技能，這對實現(xiàn)以病人和家庭為中心的最佳護理至關(guān)重要[24]。Baile 等[25]采用SPIKES模式[設(shè)置（setting）、對疾病的認知（perceives）、邀請（invitation）、知識（knowledge）、共情（empathy）和總結(jié)（summary）]對醫(yī)護人員進行培訓，有效提升了護士告知壞消息能力。護理管理者可參考SPIKES模式框架的壞消息告知模式教育培訓內(nèi)容，在臨床實踐中變成條理清晰的線路圖，精準、有效、快捷地指導ICU護士面對壞消息告知過程中遇到的問題與挑戰(zhàn)，為提高護理人員告知壞消息能力提供方向。

3.2 ICU護理人員告知壞消息能力的影響因素

3.2.1 心理彈性

本研究結(jié)果顯示，護理人員心理彈性與告知壞消息能力呈正相關(guān)（Plt;0.01）。心理彈性水平越高，護理人員告知壞消息能力越強。ICU護士作為與病人接觸最直接、最連續(xù)、最密切、最廣泛的群體，其高度參與病人診療過程，較高的心理彈性是幫助病人聽到壞消息過程中降低其負性情緒的有力保障。研究表明，高水平心理彈性的個體具備較高的心理應對素質(zhì)及技能，善于表達情感，處理復雜關(guān)系，在臨床中可應用積極的行為來化解與病人、家屬及其他醫(yī)務人員等溝通問題[26]，是提升告知壞消息能力的重要影響因素。護理管理者應積極塑造并繼續(xù)增強護士心理彈性，以應對各種突發(fā)的醫(yī)療事件。提示護理管理者應重視護士內(nèi)心深處潛能和原動力的挖掘和培養(yǎng)，可參考Mealer等[27]提出的多模態(tài)抗逆訓練，干預內(nèi)容包括有氧運動方案、文字宣泄療法、正念減壓練習、教育主題研討會等方面，可有效提升其心理彈性水平，從而提高告知壞消息能力。作為ICU護士也應不斷學習，增加告知壞消息的理論知識儲備，通過塑造自身堅韌頑強品質(zhì)、保持樂觀積極心態(tài)等方面提高自身心理彈性水平，促進告知壞消息能力的提高。

3.2.2 精神氣候

本研究結(jié)果顯示，ICU護士精神氣候處于較低水平，低于楊陽等[28]對普通臨床護士精神氣候的研究結(jié)果。原因可能是ICU護士長期處于高體力腦力勞動狀態(tài)，心理防御機制會回避情感上的痛苦以及情感冷漠和耗竭，引發(fā)共情疲勞[29]，從而導致其對工作環(huán)境的精神氣候感知較低。同時，本研究顯示精神氣候是告知壞消息能力的影響因素。一方面，告知壞消息是一項復雜的溝通任務，涉及回應病人的情緒，而積極的精神氣候可提高護士共情滿意度并降低共情疲勞，提高護患溝通能力[30?31]，進而提高其告知壞消息能力。另一方面，告知壞消息是一個過程，而非單一的行動，需要多學科團隊的醫(yī)生、護士、社會工作者等通力合作[32]。良好的工作環(huán)境及精神氣候狀態(tài)下，對護士最大限度地主動關(guān)懷和鼓勵情感表達，使護士對集體生活認同感越高，對集體成員越依賴，越能增強其團隊合作能力和工作效率[33]，進一步提升告知壞消息能力。未來護理管理者應擬定ICU護士工作環(huán)境及精神氣候狀態(tài)改善計劃，鼓勵采取授權(quán)工作方式使其能夠發(fā)揮主觀能動性，并提供交流經(jīng)驗、分享情感的機會，建立融洽、團結(jié)的科室精神文化，從而提高護士的告知壞消息能力。

3.2.3 一般人口學資料

本研究結(jié)果顯示，過去1年遭受過工作場所暴力是ICU護士告知壞消息能力的影響因素（Plt;0.05）。資源保存理論指出，當資源損耗或資源利用未達到預期效果時，將產(chǎn)生壓力和倦怠[34]。對護理人員而言，安全、穩(wěn)定、和諧的職業(yè)環(huán)境是基礎(chǔ)的資源，工作場所暴力將嚴重威脅該項資源，從而降低護士的告知壞消息能力。此外，用于自我控制和意志行動的心理能量是有限的。當護理人員把有限的心理能量用來面對工作場所暴力后，在與病人或其家屬溝通壞消息過程中必然筋疲力盡，即告知壞消息能力下降是工作場所暴力的“自我損耗后效應”[35]。醫(yī)院應重視工作場所暴力的防范，鼓勵護士對暴力事件進行上報，為其提供相關(guān)培訓，提高其溝通技巧，進一步解決告知病人或家屬壞消息過程遇到的情緒衰竭，提升其告知壞消息能力。此外，本研究結(jié)果還顯示，是否為ICU專科護士是ICU護理人員告知壞消息能力的影響因素（Plt;0.05）。原因可能是ICU?？谱o士受過系統(tǒng)、專業(yè)的培訓，具有較好的理論和實踐基礎(chǔ)，是專業(yè)高級護理實踐的執(zhí)行與推進者。劉紅等[36]研究表明，ICU?？谱o士與醫(yī)生及其他人員能及時進行溝通，有很強的團隊協(xié)作能力，因此具備高水平的告知壞消息能力。未來護理管理者應重視ICU專科護士的培養(yǎng)，建立相應的準入制度，提供多層次、多途徑的繼續(xù)教育機會，將告知壞消息的理論及臨床實踐融入?？茖W習中，從而改善其告知壞消息能力。此外，可通過建立告知壞消息的護理案例反思學習和團隊學習機制，構(gòu)建針對ICU護理人員臨床壞消息告知模式及路徑，從而提高ICU護理人員整體的告知壞消息能力。

4" 小結(jié)

ICU護理人員告知壞消息能力處于中等偏上水平，心理彈性、精神氣候、過去1年遭受過工作場所暴力、是否為ICU專科護士是其主要影響因素。護理管理者應針對護理人員告知壞消息能力的影響因素制定個性化的培訓方案，以增強護理人員告知壞消息能力。但本研究為橫斷面研究，且研究調(diào)查的護士來源地區(qū)較集中，且未探討ICU護理人員告知壞消息能力與心理彈性、精神氣候的變化趨勢，在未來的研究中可開展多中心、大樣本的縱向研究與路徑分析，為探究長期、有效的護理人員告知壞消息能力培養(yǎng)與提升策略奠定基礎(chǔ)。

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